血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)年培訓(xùn)課件

1、血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。目前，血液凈化技術(shù)在急診、危重癥領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為了急診、ICU治療急危重癥患者的重要技術(shù)。為進(jìn)一步規(guī)范血液凈化治療技術(shù)在急診的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)部分專家基于國(guó)內(nèi)外臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)。血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連連續(xù)性血液凈化的概述01連續(xù)性血液凈化的概述011913年，美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院JohnJacob Abel及其同事用火棉膠制成管狀透析器，用水蛭

2、素作為抗凝劑，對(duì)兔進(jìn)行了2 h的血液透析，開創(chuàng)了血液透析技術(shù)。1960年，美國(guó)學(xué)者Scrihner等首先提出了連續(xù)性血液凈化治療的概念，即緩慢、連續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方法。1977年，德國(guó)學(xué)者Kramer等開始利用連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液濾過(continuous arteriovenous haemofiltration，CAVH)技術(shù)搶救腎功能衰竭患者。1979年，Bamauer-Bichoff用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous haemofiltration，CVVH)治療伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急性腎功能衰竭患者。1986年，意大利Claudio R

3、onco教授首次提出了連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透析濾過(continuous arteriovenous hemodiafiltration，CAVHDF)應(yīng)用于多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者。 連續(xù)性血液凈化的概述1913年，美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院JohnJ1995年，首屆國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥正式舉行，確定了CRRT的定義：采用每天連續(xù)24 h或接近24 h的一種長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損

4、的腎功能。2004年，第九屆CRRT美國(guó)圣地亞哥會(huì)議上，Ronco教授把CRRT的治療擴(kuò)展為多器官支持療法(multiple organ support therapy，MOST)。目前血液凈化技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、MODS、嚴(yán)重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物或毒物中毒、重癥胰腺炎等疾病。 連續(xù)性血

5、液凈化的概述1995年，首屆國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療(continuous 技術(shù)原理02 技術(shù)原理02 血液凈化的分類 010203腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)血液灌流(hemoperfusion，HP)血漿置換(plasma exchange，PE) 血液凈化的分類 010203腎臟替代治療血液每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且適用于不同疾病或不同狀態(tài)。根據(jù)相對(duì)分子質(zhì)量大小，可將溶質(zhì)分為小分子物質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量500)、中分子物質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量50010000)和大分子物質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量10000)。目前文獻(xiàn)評(píng)價(jià)小分子清除率代表性溶質(zhì)是尿素(60)、

6、肌酐(113)、尿酸(168)；中大分子溶質(zhì)代表性毒素是2微球蛋白(11800)。 血液凈化的分類每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且適用于不同疾病或不同狀態(tài)。根 血液凈化的分類：RRT的基本模式 010203血液透析(hemodialysis，HD)：采用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中小分子溶質(zhì)和過多水分，是常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液濾過(hemofiltration，HF)：模仿正常人腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素，具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。血液透析濾過(hemodiafiltration，HD

7、F)：血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。 血液凈化的分類：RRT的基本模式 01020 血液凈化的分類 040506緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)：通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)原理，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。治療過程中，不需要使用透析液和置換液。血液灌流(blood perfusion ，HP)：將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到

8、清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。血漿置換(plasmapheresis ，PE)：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。07配對(duì)血漿濾過吸附(coupled plasma filtration adsorption,CPFA)：全血經(jīng)血漿分離器分離出血漿，分離的血漿通過合成樹脂柱吸附后再與血細(xì)胞混合，而流入第二個(gè)濾器(血液透析器或血液濾過器)，行血液透析或血液濾過后回輸至體

9、內(nèi)的治療方式。 血液凈化的分類 040506緩慢連續(xù)性超濾( 血液凈化的分類彌散彌散 （Difussion）溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)的現(xiàn)象。 血液凈化的分類彌散彌散 （Difussion） 血液凈化的分類對(duì)流對(duì)流（Convection）在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜。 血液凈化的分類對(duì)流對(duì)流（Convection） 血液凈化的分類吸附吸附（Adsorption）通過正負(fù)電荷的相互作用和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物。 血液凈化的分類吸附吸附（Adsorption） 血液

10、凈化的分類緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾（SCUF）：將血液引入濾器后，單純依賴增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓達(dá)到清除水分和溶質(zhì)的目的。等滲脫水無明顯的對(duì)流清除溶質(zhì)無需透析液或置換液主要用于治療容量超負(fù)荷(不管有或無腎衰竭)，包括難治性 充血性心衰容量負(fù)荷過多 血液凈化的分類緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾（SCU 血液凈化的分類血漿置換血漿置換(PE)：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。 血液凈化的分類血漿置換血漿置換(PE)：是一種用來清除 血液

11、凈化的分類血液灌流 血液凈化的分類血液灌流 血液凈化的分類血液灌流吸附劑中性大孔吸附樹脂醫(yī)用級(jí)活性炭孔徑平均孔徑1315nm孔徑分布不一，平均孔徑12 nm吸附譜相對(duì)特異性吸附吸附無選擇性吸附物質(zhì)中大分子脂溶性高的物質(zhì)中小分子水溶性物質(zhì)應(yīng)用范圍解毒、尿毒癥、肝病、危重癥等解毒安全性高分子材料制備而成顆粒大小均一，表面光滑血液相容性好對(duì)血液有形成分僅有微量吸附天然材料燒制而成表面凹凸不平對(duì)血小板有損傷容易脫顆粒造成微循環(huán)栓塞 血液凈化的分類血液灌流吸附劑中性大孔吸附樹脂醫(yī)用級(jí)活性 血液凈化的分類血液灌流樹脂與活性炭的比較 血液凈化的分類血液灌流樹脂與活性炭的比較 血液凈化的分類血液灌流 樹脂的示

12、意圖 血液凈化的分類血液灌流 樹脂的示意圖 血液凈化的分類血液灌流LOREM IPSUM DOLOR 血液凈化的分類血液灌流LOREM IPSUM DOLO 血液凈化的分類配對(duì)血漿濾過吸附 血液凈化的分類配對(duì)血漿濾過吸附 血液凈化的分類配對(duì)血漿濾過吸附優(yōu)勢(shì)：濾過+吸附強(qiáng)化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細(xì)胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細(xì)胞成分損傷和微栓塞，同時(shí)提高吸附劑的生物相容性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。 血液凈化的分類配對(duì)血漿濾過吸附優(yōu)勢(shì)：濾過+吸附強(qiáng)化了中持續(xù)腎臟替代治療 (continuous renal replacement therapy，CRRT)是指所有連續(xù)24

13、 h及24 h以上、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。 CRRT持續(xù)腎臟替代治療 (continuous renal rep CRRT治療模式010203 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH) 緩慢連續(xù)超濾 (slow continuous ultrafiltration，SCUF) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析 (continuous venovenous hemodialysis，CVVHD)04連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF) C

14、RRT治療模式010203 連續(xù)靜脈-靜脈 CRRT治療模式050607連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis,CHFD)配對(duì)血漿濾過吸附(couple plasma filtration absorption，CPFA)高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)08脈沖式高容量血液濾過(pulse high volume haemofiltration，PHVHF) CRRT治療模式050607連續(xù)性高通量透析血液凈化的分類連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過CVVHDF是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通性透析濾過膜，提高超濾率，同

15、時(shí)清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補(bǔ)無法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。血液凈化的分類連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過CVVHDF是 血液凈化的分類高通量血液透析通量表示除水能力，與超濾系數(shù)Kuf有關(guān) 低通量：Kuf 20 mL/h/mmHg通透性表示中分子物質(zhì)的清除能力 低通透性：2MG清除率 10mL/min效能表示尿素清除能力，與尿素KoA有關(guān) 低效能：KoA 600 mL/min 高通量血液透析（HFHD）:是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析機(jī)上進(jìn)行維持性血液透析。 血液凈化的分類高通量血液透析通量表示除水能力 血液凈化的分類高通量血液透析 高通量透析膜孔

16、徑大，平均2.9nm，最大3.5nm，2微球蛋白可以通過依靠彌散，對(duì)流結(jié)合清除溶質(zhì) 低通量透析膜 孔徑小，平均2.5nm， 2微球蛋白不能通過 依靠彌散清除溶質(zhì) 血液凈化的分類高通量血液透析 高通量透析膜 血液凈化的分類高通量血液透析 血液凈化的分類高通量血液透析 血液凈化的分類高通量血液透析 血液凈化的分類高通量血液透析 血液凈化的分類高容量血液濾過 高容量血液濾過產(chǎn)生背景敗血癥是由細(xì)菌或毒素引起的機(jī)體細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)（如細(xì)胞因子、趨化因子、補(bǔ)體活化成分、血小板活化因子、白三烯、選擇素、二十烷類等），它們參與機(jī)體多器官系統(tǒng)衰竭的病理生理過程。尿毒癥是以腎臟為

17、主的多器官系統(tǒng)衰竭，是體內(nèi)代謝毒性物質(zhì)蓄積，引起“自身中毒”，除去這些毒素機(jī)體可以維持生存。兩者共用“體液毒素理論”來解釋，推測(cè)如能從血液中排除毒性物質(zhì)對(duì)敗血癥是有利的，這就是血液凈化療法治療敗血癥的理論依據(jù)。臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受中分子毒素的損傷，血液凈化能最大限度清除中分子物質(zhì)，而HVHF是對(duì)小、中分子物質(zhì)清除均優(yōu)于現(xiàn)行的腎臟替代方法的一種方式。 血液凈化的分類高容量血液濾過 高容量血液濾過產(chǎn)生背景 血液凈化的分類高容量血液濾過高容量血液濾過產(chǎn)生背景HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究?jī)?nèi)毒素引起休克豬模型，30內(nèi)輸入內(nèi)毒素0.5 mg/ kg，24

18、0后用快速反應(yīng)血液稀釋技術(shù)觀察右室射血分?jǐn)?shù)，證實(shí)HVHF對(duì)豬右心室功能有良好的影響。輸入大劑量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，治療組以置換液6L/hr與未治療組和假治療組（夾住超濾線不超濾，血液通過濾過器）對(duì)比研究，HVHF 4小時(shí)后引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，顯示該模型做HVHF對(duì)動(dòng)脈血壓、心輸出量、左和右心室做功有明顯臨床意義。 血液凈化的分類高容量血液濾過高容量血液濾過產(chǎn)生背景 血液凈化的分類高容量血液濾過010203是在常規(guī)血液濾過和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療基礎(chǔ)上衍生出的一種大劑量治療模式。通過增加置換液的輸入量進(jìn)一步提高對(duì)大、中分子溶質(zhì)的對(duì)流清除作用?？梢哉fHVHF與CVVH的差別就

19、在于置換液的量及選擇高通量（生物相容性、血液相容性好的濾器）的濾器。 010203是在常規(guī)血液濾過和連續(xù)性靜脈-靜脈血 血液凈化在急診的臨床應(yīng)用03 血液凈化在急診的臨床應(yīng)用03 血液凈化在急診的臨床應(yīng)用急性腎損傷伴或不伴有其他臟器 功能的損傷。非腎臟疾病或非腎損傷的急危重癥 狀態(tài)，如器官功能不全的支持、緩 慢清除水分和溶質(zhì)、穩(wěn)定水電解質(zhì) 等內(nèi)環(huán)境、中毒等。 血液凈化在急診的臨床應(yīng)用急性腎損傷伴或不伴有其他臟器非 3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）AKI診斷目前采用2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)所確立的KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血肌酐增高0.3 mg/dL(2

20、6.5 mol/L)，或血肌酐增高至基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7 d之內(nèi)。持續(xù)6 h尿量0.5 mL/(kgh),具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。 3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）AKI診斷目前采 3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI） 3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI） 3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）AKI血液凈化的治療時(shí)機(jī)目前尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化趨勢(shì)，而非單一尿素氮和肌酐值來決定RRT的時(shí)機(jī)。一旦出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡等異常，即應(yīng)緊急行RRT。對(duì)于危重癥患者伴有的AKI應(yīng)早期開始CRRT治療，液體超負(fù)荷(fluid o

21、verload，F(xiàn)O)是開始CRRT治療的重要指標(biāo)之一，當(dāng)累積的體液超過體質(zhì)量10%時(shí)定義為FO，見表 2。何時(shí)終止CRRT治療的指征目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。推薦患者臨床病情好轉(zhuǎn)和腎功能恢復(fù)(尿量增加)可暫停腎臟替代治療。 3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）AKI血液凈化的 3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI） 3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI） 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）的指征AKI伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 AKI伴顱內(nèi)壓增高或腦水腫AKI伴心功能不全AKI伴高分解代謝AKI伴嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿紊亂AKI伴肺水腫123456 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）的指征AKI伴血流動(dòng)力學(xué)

22、3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）目前已知的各種血液凈化方式均能用于AKI的治療。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AKI患者，建議采用CRRT或持續(xù)緩慢低效透析(slow low-effeciency dialysis，SLED)。CRRT時(shí)置換液超濾量應(yīng)達(dá)2025 mL/(kgh)以上，采用間斷或延長(zhǎng)RRT時(shí)，每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)至少應(yīng)達(dá)到3.9。尿素清除指數(shù) : 是評(píng)價(jià)血液透析充分性的重要指標(biāo)。K為透析器的尿素清除率,t為透析時(shí)間,V為尿素在體內(nèi)的分布容積。推薦使用的計(jì)算公式為: Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4- 3.5R) UF/W。其中l(wèi)n是自然對(duì)數(shù);R是透析后與透析前血

23、尿素的比值;t是透析時(shí)間(h);UF是超濾量(L);W是患者透析后的體重(kg)。一般認(rèn)為當(dāng)每周血液透析3次,每次Kt/V1.2,糖尿病患者每次Kt/V1.4表示透析充分。 3.1 血液凈化治療急性腎損傷（AKI）目前已知的各種血 3.2 血液凈化治療急性失代償性心力衰竭 (acute decompensated heart failure，ADHF)ADHF是急性呼吸窘迫的常見病因，有致死可能。ADHF的病因包括左心室收縮或舒張功能障礙、心臟負(fù)荷改變，以及瓣膜疾病。心力衰竭可為新發(fā)，也可為慢性疾病加重。這類臨床綜合征的特征是心臟充盈壓升高，導(dǎo)致液體迅速積聚于肺間質(zhì)和肺泡腔，進(jìn)而引發(fā)呼吸困難(

24、心源性肺水腫)。ADHF也可表現(xiàn)為左心充盈壓升高和呼吸困難而不伴肺水腫。少數(shù)情況下，ADHF表現(xiàn)為低心輸出量狀態(tài)，其特征是乏力、顯著的運(yùn)動(dòng)耐受不良、厭食和認(rèn)知功能障礙。 3.2 血液凈化治療急性失代償性心力衰竭 3.2 血液凈化治療急性失代償性心力衰竭ADHF且利尿劑抵抗和(或)腎功能損傷的患者可進(jìn)行超濾。相對(duì)于利尿劑治療，超濾通過清除等張液體能維持生理性電解質(zhì)平衡，可調(diào)節(jié)液體清除的容量和速率，以及可以降低神經(jīng)激素活性等。3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(UNLOAD、RAPID-CHF和CARESS-HF研究)比較了超濾和利尿劑治療對(duì)ADHF患者的作用，發(fā)現(xiàn)雖然超濾是去除液體容量的有效方式，但僅限用于積極利尿治

25、療未獲得充分療效的患者。該推薦與ACC/AHA 2013年的HF指南一致。 3.2 血液凈化治療急性失代償性心力衰竭ADHF且 3.2 血液凈化治療急性失代償性心力衰竭對(duì)于液體超負(fù)荷(FO)及利尿劑抵抗的ADHF患者，可在腎功能惡化前盡早行血液凈化治療，常用的模式有SCUF和CVVH。體外循環(huán)血量過大可造成有效循環(huán)血量不足和嚴(yán)重低血壓，治療時(shí)血流量建議200 mL/min，凈超濾率30 mL/(kgh)。 3.2 血液凈化治療急性失代償性心力衰竭對(duì)于液體超 3.3 血液凈化治療急性中毒建議藥物或毒物中毒后46 h內(nèi)行血液凈化治療，12 h后再進(jìn)行治療效果較差。對(duì)于藥物或毒物劑量較大、中毒癥狀明

26、顯的重癥患者，經(jīng)洗胃和內(nèi)科常規(guī)處理后，應(yīng)立即進(jìn)行CRRT或HP治療；對(duì)于部分中毒癥狀不明顯，但伴有一個(gè)及以上器官受損的患者，尤其是伴有急性腎衰竭的患者，在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之前，即應(yīng)行血液凈化治療。 3.3 血液凈化治療急性中毒建議藥物或毒物中毒后4 3.3 血液凈化治療急性中毒關(guān)于各種毒(藥)物中毒血液凈化治療及其模式選擇，由于缺乏有價(jià)值的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合毒(藥)物相對(duì)分子質(zhì)量大小、溶解度、半衰期、分布容積、蛋白結(jié)合率、內(nèi)源性清除率(包括腎、肝等)、藥(毒)代動(dòng)力學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)等因素，決定是否進(jìn)行血液凈化治療及其模式選擇。 3.3 血液凈化治療急性中毒關(guān)于各種毒(藥)物中毒 3.3

27、 血液凈化治療急性中毒010203有機(jī)磷中毒有明確血液凈化指征者，早期CVVH聯(lián)合HP效果更佳。毒蕈中毒沒有特效解毒劑，癥狀較輕者無須血液凈化治療；癥狀較重、血液毒素水平較高者及早行血液凈化治療，推薦CRRT或HP聯(lián)合CRRT的序貫治療為首選血液凈化手段。蜂毒中毒多種血液凈化方式有良好的治療作用，包括HD、PD、HP以及HP聯(lián)合HD的序貫治療，合并MODS者推薦CVVH。建議常規(guī)治療基礎(chǔ)上盡早啟動(dòng)CRRT治療。 3.3 血液凈化治療急性中毒010203有機(jī)磷 3.3 血液凈化治療急性中毒04毒鼠強(qiáng)中毒建議行CRRT治療，若不具備CRRT治療條件，可連續(xù)多次進(jìn)行HP聯(lián)合HD治療，治療時(shí)間812

28、h。05對(duì)于急性百草枯中毒，目前EXTRIP尚未公布推薦意見?；趪?guó)內(nèi)專家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于百草枯中毒，建議應(yīng)盡快行血液灌流，24 h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血中百草枯濃度決定是否再行血液灌流等相關(guān)血液凈化治療。 3.3 血液凈化治療急性中毒04毒鼠強(qiáng)中毒建議 3.3 血液凈化治療急性中毒國(guó)際中毒血液凈化(EXTRIP)工作小組推薦與建議：(1)鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類(長(zhǎng)效)、甲醇等中毒適合血液凈化；(2)苯妥英、對(duì)乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化；(3)地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。毒(藥)物中毒

29、血液凈化及其模式選擇見表3。 3.3 血液凈化治療急性中毒國(guó)際中毒血液凈化(EX 3.3 血液凈化治療急性中毒 3.3 血液凈化治療急性中毒 3.3 血液凈化治療急性中毒嚴(yán)重心功能不全者嚴(yán)重貧血或出血者高血壓患者收縮壓220 mmHg血管活性藥難以糾正的嚴(yán)重休克1234相對(duì)禁忌癥 3.3 血液凈化治療急性中毒嚴(yán)重心功能不 3.3 血液凈化治療急性中毒影響毒物清除的特性包括：(1)蛋白結(jié)合率。毒物主要與白蛋白結(jié)合，只有游離的毒物才可以被血液凈化清除，結(jié)合的毒物只有通過血液灌流清除。(2)分布容積(Vd)。毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物的濃度，代表毒物在血管內(nèi)外分布的比例。Vd大說明毒物與組織結(jié)合率高

30、，分布在血管外，較難清除(如地高辛和三環(huán)抗抑郁藥)；Vd小說明毒物與血液中蛋白結(jié)合率高，分布在血管內(nèi)(如苯妥英鈉、苯唑西林)。 3.3 血液凈化治療急性中毒影響毒物清除的特性包括 3.3 血液凈化治療急性中毒Vd小、蛋白結(jié)合率低的毒物選擇CVVHD或HDF。對(duì)于蛋白結(jié)合率高的毒物，對(duì)流和彌散的清除率很低，宜采用HP或PE。生物毒素相對(duì)分子質(zhì)量很大的如蛇毒，與組織親合力很大，造成的危害不可逆，血液凈化療效尚不肯定。Vd大的毒物存在“二次分布”現(xiàn)象，血液中毒物很快分布到組織中，故強(qiáng)調(diào)早期治療；即使血液中毒物被清除，組織中毒物會(huì)不斷地轉(zhuǎn)移到血液中，易出現(xiàn)血液中濃度反跳，故采取序貫性血液凈化方式HP聯(lián)

31、合CBP，治療如蜂毒中毒。血漿置換能清除體內(nèi)已與血漿蛋白結(jié)合的毒素，且能補(bǔ)充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等。CVVH具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能有效清除中小分子物質(zhì)和消除組織水腫、置換液補(bǔ)充個(gè)體化，以及利于營(yíng)養(yǎng)支持等特點(diǎn)，更適用于中毒所致MODS。 3.3 血液凈化治療急性中毒Vd小、蛋白結(jié)合率低的 3.4 血液凈化治療膿毒癥CRRT治療膿毒癥包含兩個(gè)方面：一是針對(duì)膿毒癥相關(guān)的AKI。二是針對(duì)膿毒癥引發(fā)的SIRS以及多器官功能障礙綜合征(MODS)。 3.4 血液凈化治療膿毒癥CRRT治療膿毒癥包含兩 3.4 血液凈化治療膿毒癥CRRT治療膿毒癥的時(shí)機(jī)建議早期干預(yù)，診斷膿毒癥休克1248 h內(nèi)開始C

32、RRT治療。建議臨床醫(yī)生可將危重患者入院或入住ICU的天數(shù)、AKI標(biāo)準(zhǔn)和器官(MODS、SOFA)及全身病情(APACHE)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合，制定早期開始CRRT治療的指標(biāo)。CVVH/CVVHDF為主要治療模式，亦可采用多種模式雜合的CRRT，如CVVH/CVVHDF、脈沖式高容量血液濾過(pulse high volume hemofiltration,PHVHF)、持續(xù)性緩慢低效透析(SLED)、高截留量血液濾過(HCOHF)、高吸附血液濾過(HAHF)、HP、PE、配對(duì)血漿分離吸附(CPFA)等。 3.4 血液凈化治療膿毒癥 3.4 血液凈化治療膿毒癥高截留量血液濾過(HCOHF)理論上可

33、通過清除血液中細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)的方法來治療膿毒癥,但是大多數(shù)炎癥介質(zhì)分子量超過高通量膜的截留分子量,無法達(dá)到滿意的清除,因此發(fā)展高截留量膜持續(xù)清除炎癥介質(zhì)來治療膿毒癥。高截留量膜,也稱為超高通量膜或大孔徑膜,通常指膜孔徑8-10nm的透析膜,是高通量膜孔徑的2-3倍。體外實(shí)驗(yàn)中,分子截留量約為100KD,血液中約為50-60KD。高截留量膜材料有酚酞聚醚礬/聚乙烯毗咯酮、聚礬、三醋酸纖維素等。受制膜技術(shù)限制,膜孔徑可能大小不一,部分膜孔徑偏大,少量白蛋白也會(huì)漏出,稱為尾巴效應(yīng)。因此評(píng)價(jià)濾器性能,主要依據(jù)其對(duì)一些大分子毒素的清除率及白蛋白丟失率。高截留量膜在臨床多采用HCO-HD模式,其優(yōu)點(diǎn)是

34、技術(shù)簡(jiǎn)單、清除率高、白蛋白丟失少。與高通量膜相比,高截留量膜大分子毒素清除增加,但由于膜面積較小,尿素清除率有所降低。如果需達(dá)到更高的清除率,可采用高截留量血液濾過(HCO-HF)或高截留量血液透析濾過(HCOHDF)模式,但白蛋白丟失更多。需要連續(xù)性清除時(shí),可采用高截留量連續(xù)性靜一靜脈血液透析(HCO-CVVHD)的模式。 3.4 血液凈化治療膿毒癥高截留量血液濾過(HCO 3.4 血液凈化治療膿毒癥高吸附血液濾過(HAHF)通過改變血液濾器的成分或結(jié)構(gòu)，提高其清除細(xì)胞因子或內(nèi)毒素（或兩者）的能力，優(yōu)化血液濾過的效果。高吸附血液濾過是一種加強(qiáng)血濾器的吸附性能的一種技術(shù)。在膿毒性豬中應(yīng)用內(nèi)毒素

35、吸附性能的聚丙稀腈血液濾過膜進(jìn)行治療，有積極的血流動(dòng)力學(xué)影響。膜表面的極性是由聚乙烯涂層，一個(gè)帶正電荷的聚合物修改，使其能夠通過表面吸附帶負(fù)電荷的內(nèi)毒素。這項(xiàng)研究突出了血液凈化未來的另一個(gè)潛在的重要研究方向：不同的血液凈化機(jī)制之間的協(xié)同作用(HVHF+高吸附）。相似的，聯(lián)合應(yīng)用HVHF和高滲透性血液濾過，已經(jīng)顯示出可喜的結(jié)果。新的血濾設(shè)備中，應(yīng)用的膜材料從AN69ST、SEPTEX，聚甲基甲丙烯酸鹽到Oxiris。盡管多粘菌素B有更大的表面積，仍然一是種膜材料，能應(yīng)用血液灌流中，有高選擇性。 3.4 血液凈化治療膿毒癥高吸附血液濾過(HAHF 3.4 血液凈化治療膿毒癥高吸附血液濾過(HAHF

36、)Cytosorb目前好像是非常有前景的非常廣譜的吸附劑，盡管不能俘獲內(nèi)毒素和IL-10，也是非常有前景的膜材料。Oxiris也能俘獲內(nèi)毒素和細(xì)胞因子，也是非常有前景的膜材料。AN69-ST也是一種非常強(qiáng)的能俘獲大量細(xì)胞因子的膜材料，尤其是種非常上游的細(xì)胞因子。聚甲基甲丙稀酸鹽也能俘獲內(nèi)毒素和大量的其他細(xì)胞因子，很可能比吸附更大的介質(zhì)，盡管還未獲得證實(shí)。高多孔的膜（Septex）也可能起作用，特別是應(yīng)用連續(xù)靜靜脈血液透析模式時(shí)。很多膜材料正在研究，第一種為膿毒癥和SIRS設(shè)計(jì)的高截留分子量的膜，非選擇性高吸附的膜，高半選擇性的膜特別是那些能俘獲內(nèi)毒素的膜。盡管設(shè)計(jì)這些膜主要是為了治療炎癥，但是

37、也能被用于普通的CRRT治療。第二種研究方向是包被抗生素的膜如多粘菌素B能夠吸附內(nèi)毒素，可以選擇性應(yīng)用在血液灌流中，但是不能用于普通的CRRT治療。 3.4 血液凈化治療膿毒癥高吸附血液濾過(HAHF 3.4 血液凈化治療膿毒癥血液濾過作為一種血液凈化模式，可清除導(dǎo)致感染性休克血流動(dòng)力學(xué)崩潰的炎性分子，從而改善預(yù)后。然而小規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，在膿毒癥休克患者中，常規(guī)應(yīng)用血液濾過(高容量或連續(xù)性)模式的腎臟替代治療來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的血液透析證據(jù)尚不足。？初步研究表明，與常規(guī)HD相比，高容量血液濾過或許能給膿毒癥的AKI患者帶來獲益。小樣本隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析和一項(xiàng)多中心前瞻性研究(IVOIRE

38、)未得出獲益結(jié)果。？一項(xiàng)評(píng)價(jià)膿毒癥患者予CVVH治療的隨機(jī)試驗(yàn)也沒有顯示炎癥介質(zhì)清除或臨床結(jié)局的改善。另一項(xiàng)試驗(yàn)因中期分析顯示無論是重癥臟器功能衰竭發(fā)生的頻率還是嚴(yán)重程度，血液濾過組要明顯高于對(duì)照組，研究因此提前結(jié)束。？ 3.4 血液凈化治療膿毒癥血液濾過作為一種血液凈化 3.5 血液凈化治療重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)SAP以胰腺出血壞死為特征，病死率高達(dá)20%30%，早期死亡的原因主要是全身炎癥反應(yīng)綜合征繼發(fā)的MODS，SAP的晚期死亡多和感染導(dǎo)致的膿毒癥有關(guān)。 3.5 血液凈化治療重癥急性胰腺炎 (s 3.5 血液凈化治療重癥急性胰腺炎S

39、AP行CRRT治療應(yīng)在確診4872 h內(nèi)進(jìn)行，伴有以下情況者可立即治療：急性腎功能衰竭，或尿量0.5 mL/(kgh)；2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；早期高熱(39 )、伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)常規(guī)處理效果不明顯者；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；胰性腦病或毒性癥狀明顯者；急性肺損傷或ARDS。CVVH、CVVHDF是合適的CRRT治療模式，建議高容量血液濾過，治療劑量不低于35 mL/(kgh)。 3.5 血液凈化治療重癥急性胰腺炎SAP行CRRT 3.5 血液凈化治療重癥急性胰腺炎高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)是急性胰腺炎中僅次于飲酒和膽石癥的第三常見病因。若血清甘油三

40、酯水平11.3 mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低鈣血癥、乳酸酸中毒體征或炎癥/器官功能障礙惡化體征，且其無血漿分離置換禁忌證，建議采取緊急血漿分離置換療法(TPE)。因?yàn)檠獫{中的甘油三酯阻礙過濾。建議采用枸櫞酸鹽抗凝。采用枸櫞酸抗凝與降低患者病死率相關(guān)，枸櫞酸是生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前尚無證據(jù)做出有關(guān)合適的血漿分離置換液(白蛋白vs.新鮮冰凍血漿)的推薦。一個(gè)治療周期后復(fù)查血清甘油三酯水平，若低于5.7 mmol/L，則停止血漿分離置換治療。若甘油三酯水平升高(5.7 mmol/L)，通常再行血漿分離置換治療。早期啟動(dòng)血漿分離置換更可能獲益。 3.5 血液凈化治療重癥急性胰腺

41、炎高甘油三酯血癥( 3.6 血液凈化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷由于擠壓或壓力導(dǎo)致的肌細(xì)胞破壞引起的全身性改變稱為擠壓綜合征。損傷導(dǎo)致肌肉破壞后產(chǎn)生的大量肌球蛋白是一種腎毒性物質(zhì)，AKI的發(fā)生與之有關(guān)。臨床特征有肌肉：肌漿膜泄漏、腫脹、肌間隔綜合征；循環(huán)：休克、心律失常及高鉀、低鈣血癥所致心肌抑制、凝血功能紊亂；電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒；AKI：休克所致腎血管收縮、肌球蛋白血癥所致急性腎小管損害。 3.6 血液凈化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷 3.6 血液凈化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常合并嚴(yán)重的橫紋肌溶解綜合征和膿毒血癥，盡快清除肌紅蛋白和炎癥介質(zhì)是治療的關(guān)鍵。建議采用CVVH或CVVHDF模式治療，置換液流量35 mL/(

42、kgh)，如果可行，建議采用持續(xù)HVHF模式治療，急性期推薦置換量3 L/h。并根據(jù)病情，聯(lián)合血漿置換和(或)內(nèi)毒素吸附等技術(shù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者開展CRRT治療時(shí)，首選局部枸櫞酸鹽抗凝。采用局部枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，枸櫞酸的劑量應(yīng)26 mmol/h。 3.6 血液凈化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷 3.6 血液凈化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷擠壓綜合征患者一旦發(fā)生AKI，除了維持液體及電解質(zhì)平衡與組織灌注之外，并無特異性治療，按血液凈化適應(yīng)證開始透析，包括液體超負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重酸血癥和尿毒癥。由于致死性高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，擠壓綜合征患者可能需要頻繁地(每日2次、甚至3次)血液透析。使用肝素進(jìn)行持續(xù)抗凝可能加重嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

43、局部枸櫞酸鹽抗凝避免了抗凝相關(guān)問題，但合并嚴(yán)重肝功能不全和低氧血癥的患者不適于枸櫞酸抗凝。 3.6 血液凈化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂若已知或推測(cè)低鈉血癥起于過去的24 h內(nèi)，或數(shù)小時(shí)內(nèi)由于水?dāng)z入大量增加導(dǎo)致超急性水中毒(如自我誘導(dǎo)的水中毒，見于馬拉松運(yùn)動(dòng)員、精神病患者和搖頭丸使用者)，或者短時(shí)間內(nèi)(通常24 h)鈉攝入增加導(dǎo)致超急性鹽中毒(如鹽浴、輸注高滲性碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒、頭部外傷給予高滲鹽水或者宮內(nèi)給予高滲鹽水誘導(dǎo)流產(chǎn)造成的全身吸收等)，稱為“急性”血鈉異常。低鈉/高鈉持續(xù)時(shí)間超過48 h為慢性低鈉/高鈉血癥。在超急性電解質(zhì)紊亂時(shí)，快速糾正血鈉濃度的耐受性好

44、，可使用常規(guī)血液透析來迅速糾正此類電解質(zhì)紊亂，而不產(chǎn)生容量超負(fù)荷，有效避免滲透性脫髓鞘(也稱為中央橋腦髓鞘溶解癥)、腦疝和癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂若已知或推測(cè)低 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂急性血鈉異常 血清鈉濃度120 mmol/L界定為重度低鈉血癥。對(duì)AKI、慢性腎衰竭、腎病綜合征、心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和MODS、中毒等合并有嚴(yán)重低鈉血癥患者應(yīng)考慮應(yīng)用CVVH治療。CVVH治療重度低鈉血癥時(shí)，開始置換液鈉離子濃度高于血清鈉離子1520 mmol/L，置換液速率2 L/h，血流量200250 mL/min。 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂急性

45、血鈉異常 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂低鈉血癥初始治療的目標(biāo) 治療初期6 h內(nèi)，血清鈉離子濃度上升速度為(2.50.4) mmol/(Lh)，此后逐步下調(diào)血清鈉離子上升速度至(1.20.1) mmol/(Lh)。24 h內(nèi)升高血清鈉濃度46 mmol/L，避免過快的糾正。對(duì)于需緊急治療的患者，應(yīng)在6 h或更短時(shí)間內(nèi)快速達(dá)到上述目標(biāo)；此后至24 h時(shí)，血清鈉濃度可保持在恒定水平以防止過快糾正。任一24 h內(nèi)，應(yīng)控制血清鈉濃度的上升少于9 mmol/L。一般來說，隨后數(shù)日可保持該血清鈉濃度升高速度，直到血清鈉濃度正?；蚪咏?。 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂低鈉血癥初始治療 3.7 血

46、液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂急性鹽中毒的患者偶爾會(huì)發(fā)生AKI和少尿，對(duì)于這類患者建議行血液透析，可在避免液體過剩的同時(shí)降低血清鈉。急性高鈉血癥的治療目標(biāo)為24 h內(nèi)使血清鈉快速降低至正常水平(即140 mmol/L)。對(duì)于極高血鈉濃度(200 mmol/L)的患者，建議采用CVVH，通過加入少量30%或23.9%的鹽水，將置換液中的鈉濃度調(diào)整至比血清鈉濃度低810 mEq/L。監(jiān)測(cè)血清鈉濃度，如果血清鈉濃度在6 h內(nèi)下降幅度超過2 mmol/L，則需要重新調(diào)整透析液鈉濃度。 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂急性鹽中毒的患者偶爾會(huì) 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂重度高鈣血癥對(duì)于血清鈣濃度介于1

47、820 mg/dL(4.55 mmol/L)并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的重度高鈣血癥患者，除藥物治療外，應(yīng)考慮使用無鈣透析液進(jìn)行血液透析。應(yīng)用無鈣或幾乎不含鈣的透析液進(jìn)行血液透析及腹膜透析(雖然速度較慢)都是高鈣血癥的有效治療方法，兩者被認(rèn)為是治療高鈣血癥的最后手段。透析適用于存在嚴(yán)重惡性腫瘤相關(guān)性高鈣血癥的腎功能不全或心力衰竭，且不能安全地進(jìn)行補(bǔ)液治療的患者。應(yīng)用HD治療無腎功能衰竭的高鈣血癥患者可能需要更改常規(guī)透析液成分，以避免加重病情或引發(fā)其他代謝異常，特別是低磷血癥。 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂重度高鈣血癥 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂高鉀血癥血鉀濃度5.5 mmo

48、l/L稱為高鉀血癥。高鉀血癥是一種常見的臨床疾病，通常由急性或慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)和(或)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮軸的疾病或者藥物造成的尿鉀排泄功能受損導(dǎo)致。 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂高鉀血癥 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂高鉀血癥常規(guī)措施療效不佳、高鉀血癥較嚴(yán)重或因明顯的組織分解引起大量鉀離子從受損細(xì)胞中釋放預(yù)計(jì)血清鉀水平會(huì)迅速升高時(shí)，則需要進(jìn)行血液凈化治療。血液透析是首選方案，因?yàn)镃RRT糾正高鉀血癥較為緩慢。HD每小時(shí)可去除2550 mEq的鉀離子，速度差異取決于初始血清鉀濃度、選用透析儀的類型和表面積、血液流速、透析液流

49、速、透析時(shí)間長(zhǎng)短和透析液鉀濃度。決定去除鉀離子速率的主要因素之一是血漿和透析液的鉀濃度梯度。 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂高鉀血癥 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂高鉀血癥所有血液透析后去除了鉀離子的患者均會(huì)發(fā)生血清鉀濃度反彈性升高，這是因?yàn)橥肝鰰r(shí)血清鉀離子濃度下降產(chǎn)生了一個(gè)使鉀離子向細(xì)胞外移動(dòng)的梯度。因此，通常不應(yīng)在血液透析完成后立即檢測(cè)血清鉀濃度，此時(shí)測(cè)得的結(jié)果可能存在誤導(dǎo)性。在由于受損細(xì)胞(如腫瘤細(xì)胞溶解、橫紋肌溶解)大量釋放鉀離子而接受緊急血液透析治療高鉀血癥的患者，以及在臨透析前血清鉀濃度高的患者接受定期維持性血液透析之后，血液透析后鉀反彈更為明顯。高鈉透析液也會(huì)使鉀反彈增加

50、，這是因?yàn)檠獫{滲透壓增加形成梯度使得水分向細(xì)胞外移動(dòng)，繼而鉀離子向細(xì)胞外移動(dòng)。透析后鉀反彈較大的患者可能需要每日透析或者行CRRT以避免發(fā)生反復(fù)重度高鉀血癥。 3.7 血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂高鉀血癥 3.8 血液凈化治療熱射病熱射病(heat stroke，HS)，即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。對(duì)患者的受損器官進(jìn)行對(duì)癥支持治療，CRRT是一種不可或缺的手段。 3.8 血液凈化治療熱射病 3.8 血液凈化治療熱射病010203一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40超過2

51、h；血鉀6.5 mmol/L；CK5 000 U/L，或上升速度超過1倍/12 h；CRRT的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：04少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；05Cr每日遞增44.2mol/L； 3.8 血液凈化治療熱射病010203一般物理降 3.8 血液凈化治療熱射病0607難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；CRRT的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：08嚴(yán)重感染、膿毒血癥；09合并多臟器損傷或出現(xiàn)MODS如果滿足以上兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上，則應(yīng)立即啟動(dòng)CRRT治療。 3.8 血液凈化治療熱射病0607難以糾正的電 3.8 血液凈化治療熱射病010203生命體征及病情穩(wěn)定CK1 000 U/L水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得

52、以糾正停用CRRT指征：04尿量1 500 mL/d或腎功能恢復(fù)正常如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。 3.8 血液凈化治療熱射病010203生命體征及3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)ECMO原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，在血泵的驅(qū)動(dòng)下，經(jīng)過膜式氧合器氧合，再輸回患者體內(nèi)。動(dòng)力泵產(chǎn)生循環(huán)動(dòng)力血液的轉(zhuǎn)流減輕了心臟負(fù)荷、增加臟器灌注，膜式氧合器代替肺的工作，提高了血液的氧合，使全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。AKI和FO是需要ECMO輔助的危重患者常見的并發(fā)

53、癥，AKI的發(fā)生率和合并AKI患者的病死率分別高達(dá)70%-85%和80%。3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合 (extrac3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合 RRT是ECMO輔助中FO和AKI的有效治療手段。2012年依據(jù)體外膜肺生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization，ELSO)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，ECMO同期進(jìn)行RRT治療的適應(yīng)證主要是：FO(43%)、AKI (35%)、FO預(yù)防(16%)、電解質(zhì)紊亂(4%)和其他(2%)。ECMO可作為CRRT的新的組合應(yīng)用，聯(lián)合多種血液凈化療法，在充分心肺功能支持治療的基礎(chǔ)上，清除毒素和炎癥介質(zhì)，維

54、護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合 RRT是ECMO輔助中FO3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合 ECMO輔助患者均處于至少一個(gè)臟器功能衰竭的狀態(tài)，如果合并腎功能不全，AKI一期的患者應(yīng)及早行RRT治療，防止繼發(fā)的多臟器功能衰竭。在RRT模式的選擇上，CVVH和CVVHDF是最常用的模式。出于對(duì)療效、血流動(dòng)力學(xué)、資源消耗和抗凝等方面的考慮，CRRT和間歇性腎臟替代治療(IRRT)的優(yōu)劣并沒有明確的定論，近年來又提出了延長(zhǎng)式間歇性腎臟替代療法(PIRRT)，以避免上述兩種方式的缺點(diǎn)。3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合 ECMO輔助患者均處于至少3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合 以目前的

55、證據(jù)，無論選擇何種模式，透析效果和對(duì)患者預(yù)后的影響并不顯著。透析劑量與RRT的模式相關(guān)，IRRT應(yīng)確保每次透析的Kt/V大于1.2；CVVH建議35 mL/(kgh)的速度；CVVHDF也至少應(yīng)保證20 mL/(kgh)。在臨床實(shí)際情況下，受限于循環(huán)穩(wěn)定、出入量控制等因素，不容易達(dá)到透析充分性，在臨床條件容許的條件下盡量充分透析。除了透析量之外，RRT治療中的液體絕對(duì)濾出量，要根據(jù)患者的液體累計(jì)負(fù)荷和有效血容量的需求掌握。3.9 血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合 以目前的證據(jù)，無論選擇何種 血液凈化抗凝方案的選擇04 血液凈化抗凝方案的選擇04 血液凈化抗凝方案的選擇 體外循環(huán)的凝血是CRRT所面臨的

56、主要問題。它不僅與生物不相容性所致的患者凝血系統(tǒng)的激活有關(guān)，還與治療過程中可能發(fā)生的血流停滯、血液濃縮以及動(dòng)靜脈壺中的氣液接觸等因素有關(guān)，同時(shí)血液制品的輸入和患者的高黏滯狀態(tài)也會(huì)增加循環(huán)凝血的可能性。進(jìn)行RRT前，需評(píng)估使用抗凝劑給患者帶來的益處與風(fēng)險(xiǎn)。 血液凈化抗凝方案的選擇 體外循環(huán)的凝血是CRRT所面臨的 血液凈化抗凝方案的選擇 4.1對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用小劑量普通肝素(UFH)抗凝肝素是目前CRRT最為常用的抗凝劑，通過增強(qiáng)抗凝血酶的活性而抑制凝血酶(a因子)和a因子。相對(duì)分子質(zhì)量介于5 00030 000。肝素不被透析或血液濾過清除，主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排出，其半衰

57、期約為90 min，但在腎功能不全的患者中半衰期可延長(zhǎng)至3 h。 血液凈化抗凝方案的選擇 4.1對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議 血液凈化抗凝方案的選擇 4.1對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用小劑量普通肝素(UFH)抗凝低分子肝素為普通肝素的解聚產(chǎn)物，相對(duì)分子質(zhì)量在5 000左右，主要通過抑制a因子活性而發(fā)揮抗凝作用，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素主要通過腎臟清除，平均半衰期約為2.56 h，在腎衰竭患者中其半衰期明顯延長(zhǎng)，不被透析或血液濾過清除。與普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并沒有顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，抗凝效果不易監(jiān)測(cè)。 血液凈化抗凝方案的選擇 4.1對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議 血液凈化抗凝方

58、案的選擇 4.1對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用小劑量普通肝素(UFH)抗凝最初在體外循環(huán)動(dòng)脈端單次快速給予肝素2 000-5 000 U(30 U/kg)，接著持續(xù)輸注5-10 U/(kgh)，維持靜脈端活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)45-60 s，或正常值的1.5-2.0倍。在伴有彌散性血管內(nèi)凝血或血小板減少癥的患者中，肝素劑量需大幅減少。 血液凈化抗凝方案的選擇 4.1對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議 血液凈化抗凝方案的選擇 4.2對(duì)于無肝衰竭的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，CRRT時(shí)建議使用局部枸櫞酸鹽抗凝，而不是無抗凝或使用其他抗凝劑，建議不使用局部肝素化的抗凝方式接受CRRT治療的患者中，枸櫞酸鹽抗凝與基

59、于肝素的抗凝效力幾乎相當(dāng)，但前者出血風(fēng)險(xiǎn)更低。使用定制的0.5%枸櫞酸鹽溶液，其鈉濃度為140 mEq/L，起始速度1 000-1 500 mL/h動(dòng)脈端通路輸入，維持體外血流速為130-200 mL/min。濾器后鈣離子濃度反映抗凝的充分性，通過檢測(cè)濾器前后血清離子鈣濃度間接指導(dǎo)枸櫞酸的用量。逐步調(diào)整0.5%枸櫞酸鹽劑量使濾器后鈣離子濃度小于0.35 mmol/L。枸櫞酸在血液中的正常濃度為0.07-0.14 mmol/L，抗凝的理想濃度通常為3-4 mmol/L。 血液凈化抗凝方案的選擇 4.2對(duì)于無肝衰竭的高出血風(fēng)險(xiǎn) 血液凈化抗凝方案的選擇 4.2對(duì)于無肝衰竭的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，CRRT時(shí)

60、建議使用局部枸櫞酸鹽抗凝，而不是無抗凝或使用其他抗凝劑，建議不使用局部肝素化的抗凝方式枸櫞酸蓄積可導(dǎo)致低鈣血癥、代謝性酸中毒、大量代謝后亦可繼發(fā)堿中毒。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)有無電解質(zhì)異常。至少每6 h檢測(cè)1次血電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目包括鈉、鉀、氯、離子鈣、鎂和血?dú)夥治霾⒂?jì)算陰離子間隙。外周血鈣離子濃度反映抗凝的安全性，建議維持在生理性濃度1.0-1.2 mmol/L。至少每日監(jiān)測(cè)1次血總鈣濃度以計(jì)算鈣比值或鈣間隙。 血液凈化抗凝方案的選擇 4.2對(duì)于無肝衰竭的高出血風(fēng)險(xiǎn) 血液凈化抗凝方案的選擇 4.3伴肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)患者，不能使用任何形式的肝素抗凝對(duì)于有HIT、沒有嚴(yán)重肝衰竭且已正在使用全