醫(yī)療質量管理核心制度范本培訓課件

1、醫(yī)療質量管理核心制度范本醫(yī)療質量管理核心制度范本現(xiàn)狀: 1.醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; 2.醫(yī)務人員尤其醫(yī)務管理者不熟知醫(yī)療核心制度; 3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。 2醫(yī)療質量管理核心制度范本現(xiàn)狀:2醫(yī)療質量管理核心制度范本執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義3醫(yī)療質量管理核心制度范本3醫(yī)療質量管理核心制度范本規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務人員自律維權的體現(xiàn)4醫(yī)療質量管理核心制度范本規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神4醫(yī)療質量管理核心制度范本醫(yī)療核心制度的 要點解讀 5醫(yī)療質量管理核心制度范本醫(yī)療核心制度的5醫(yī)療質量管理核心制度范本核 心 制 度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難

2、病例討論制度會診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g分級管理制度手術前病例討論制度6醫(yī)療質量管理核心制度范本核 心 制 度首診負責制度6醫(yī)療質量管理核心制度范本核 心 制 度：死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術準入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度轉院、轉科制度7醫(yī)療質量管理核心制度范本核 心 制 度：死亡病例討論制度7醫(yī)療質量管理核心制度范本 一、首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室 第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師8醫(yī)療質量管理核心制度范本 一、首診負責制度8醫(yī)療質量管理核心制度范本首診醫(yī)師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷。需請會診的，要及時會診。

3、需住院的，負責收住入院 。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。9醫(yī)療質量管理核心制度范本首診醫(yī)師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷。9醫(yī)療質積極搶救急、危、重癥患者。復合傷或涉及多個科室的搶救，為明確哪個科室主管前，由首診醫(yī)師負責診治，但有關科室應積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織 相關人員會診和決定收住科室等的決定權。10醫(yī)療質量管理核心制度范本積極搶救急、危、重癥患者。10醫(yī)療質量管理核心制度范本需轉院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉院。病人穩(wěn)定之前不得轉院。急、危、重癥患者做輔助檢查、住院、轉院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務人員要陪同，并做好隨時搶救的準備。11

4、醫(yī)療質量管理核心制度范本需轉院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉急、危、重癥患者住院、轉院時，與對方做好交接。 首診醫(yī)師對病人的去向或轉歸進行登記，被查。首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接，并做好交接記錄。12醫(yī)療質量管理核心制度范本急、危、重癥患者住院、轉院時，與對方做好交接。 12醫(yī)療質二、三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次。13醫(yī)療質量管理核心制度范本二、三級醫(yī)師查房制度13醫(yī)療質量管理核心制度范本主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。14醫(yī)療質量管理核心制度范本主治醫(yī)

5、師查房，一般新入院病人，48小時內完成首次查房并做好記主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。15醫(yī)療質量管理核心制度范本主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。15醫(yī)療質量管理核心制三、危重患者搶救制度任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。 制定應急預案。 制定急、危、重癥搶救技術規(guī)范。16醫(yī)療質量管理核心制度范本三、危重患者搶救制度16醫(yī)療質量管理核心制度范本日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達搶救現(xiàn)場。17醫(yī)療質量管理核心制度范本日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。17醫(yī)療質量管理核心制度搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復述

6、一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。 適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。18醫(yī)療質量管理核心制度范本搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。 及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束后6小時內如實補記，并加注明。 搶救結果，報告醫(yī)務科。19醫(yī)療質量管理核心制度范本及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束后6小時內四、會診制度門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診。急診會診：電話邀請或標有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內到達申請科室。20醫(yī)療質量管理核心制度范本四、會診制度

7、20醫(yī)療質量管理核心制度范本院內會診：被邀科室收到會診單48小時內派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當班完成。 院外會診：按衛(wèi)生部2005年42號令醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)務科做好登記。21醫(yī)療質量管理核心制度范本院內會診：被邀科室收到會診單48小時內派主治醫(yī)師以上人員會診五、查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。 給藥前要查對。 手術、輸血時要查對。各科室都要制定自己的查對制度，并認真執(zhí)行。22醫(yī)療質量管理核心制度范本五、查對制度22醫(yī)療質量管理核心制度范本六、值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線

8、值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。23醫(yī)療質量管理核心制度范本六、值班與交接班制度23醫(yī)療質量管理核心制度范本對危重病人、新入院病人、手術病人要進行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。 重大問題，及時報告。24醫(yī)療質量管理核心制度范本對危重病人、新入院病人、手術病人要進行床旁交接班，并做好交接七、疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，全院討論。25醫(yī)療質量管理核心制度范本七、疑難（危重）病例討論制度25醫(yī)療質量管理核心制度范本討論記錄內容：時間、地

9、點、主持人、參加人員 經治醫(yī)師報告病歷 討論目的 討論意見（每人發(fā)言記錄） 結論或主持人意見記錄者簽名26醫(yī)療質量管理核心制度范本討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員 26醫(yī)療質八、術前病例討論制度 中等以上手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。27醫(yī)療質量管理核心制度范本八、術前病例討論制度 中等以上手術都應進行術前病例討論。特討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員 明確診斷 手術指征 手術準備情況 手術方案28醫(yī)療質量管理核心制度范本討論記錄內容：28醫(yī)療質量管理核心制度范本麻

10、醉、術中、術后可能發(fā)生的問題及防范措施 術后主要治療、護理措施 術中用血的選擇 圍手術期抗菌素選擇記錄者簽名29醫(yī)療質量管理核心制度范本麻醉、術中、術后可能發(fā)生的問題及防范措施 29醫(yī)療質量管理九、死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。30醫(yī)療質量管理核心制度范本九、死亡病例討論制度30醫(yī)療質量管理核心制度范本一般在死亡后一周內討論。特殊情況24小時內討論。尸檢病例、待病理報告發(fā)出后一周內討論。31醫(yī)療質量管理核心制度范本一般在死亡后一周內討論。特殊情況24小時內討論。尸檢病例、待討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員、病

11、歷報告。個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經驗教訓。結論和小結。記錄者簽名。32醫(yī)療質量管理核心制度范本討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員、32醫(yī)療質量管理十、新技術準入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術稱新技術，包括診斷性技術與治療性技術。新技術分三類： 第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術。33醫(yī)療質量管理核心制度范本十、新技術準入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術稱新技術，包括診斷性 第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的技術。 第三類：指安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一

12、步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術，衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術。 34醫(yī)療質量管理核心制度范本 第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術的準入。35醫(yī)療質量管理核心制度范本本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術的準入。35醫(yī)療質量管理核心制必須符合有關法律、法規(guī)、倫理道德必須與醫(yī)院的等級、功能、任務一致。必須是相應目錄中的技術項目。不能開展安全性、有效性未經臨床證明的技術項目。要與科室專業(yè)技術水平相當。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術項目。36醫(yī)療質量管理核心制度范本3

13、6醫(yī)療質量管理核心制度范本審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性報告-報告與申請表上交醫(yī)務科審核-院專家委員會論證并記錄-院領導審簽-醫(yī)務科備案-通知科室開展。37醫(yī)療質量管理核心制度范本審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性報告-報告與申請開展過程中，醫(yī)務科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術、新項目立即中止的七種情形： 1、醫(yī)療技術已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2、主要專業(yè)技術人員或關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用; 38醫(yī)療質量管理核心制度范本開展過程中，醫(yī)務科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。38醫(yī)療質量管 3、發(fā)生與醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果; 4、醫(yī)療技術存在醫(yī)療質

14、量和醫(yī)療安全隱患; 5、醫(yī)療技術存在倫理缺陷; 6、醫(yī)療技術臨床應用效果不確切; 7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。39醫(yī)療質量管理核心制度范本 3、發(fā)生與醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果;39醫(yī)療質量尊重患者的知情權、選擇權，并簽署知情同意書?？剖叶ㄆ诳偨Y評價，并報醫(yī)務科存檔。醫(yī)務科進行分析、評估。40醫(yī)療質量管理核心制度范本尊重患者的知情權、選擇權，并簽署知情同意書。40醫(yī)療質量管理被停止的醫(yī)療技術，若重新開展必須重新準入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務科與院專家委員會提交書面報告，說明原因。41醫(yī)療質量管理核心制度范本被停止的醫(yī)療技術，若重新開展必須重新準入。41醫(yī)療質量管理

15、核十一、手術分級管理制度手術級別應與醫(yī)院等級 、功能、任務一致醫(yī)師分級手術分級： 一級手術，風險較低，過程簡單，難度低的普通手術 ； 二級手術，有一定風險，過程復雜程度一般，有一定難度的手術； 42醫(yī)療質量管理核心制度范本十一、手術分級管理制度手術級別應與醫(yī)院等級 、功能、任務一致 三級手術，風險較高，過程較復雜，難度較大的手術； 四級手術，風險高，過程復雜，難度大的重大手術。各科室制定各科室手術分級目錄，報醫(yī)院審定。43醫(yī)療質量管理核心制度范本 三級手術，風險較高，過程較復雜，難度較大的手術； 43醫(yī)醫(yī)師手術權限授權，要依據(jù)專業(yè)技術職務任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。搶救性手術，醫(yī)師可超范圍

16、實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對醫(yī)師進行技術能力再評價與手術權限再授權。44醫(yī)療質量管理核心制度范本醫(yī)師手術權限授權，要依據(jù)專業(yè)技術職務任職資格，又要依據(jù)實際專重大手術、特殊手術審批制度 凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術，要執(zhí)行上報審批制度。審批程序：科內進行術前討論-填寫重大手術、特殊手術審批表-醫(yī)務科審核-主管院長或院長審批-施行手術。45醫(yī)療質量管理核心制度范本重大手術、特殊手術審批制度 45醫(yī)療質急診搶救手術電話報告主任、醫(yī)務科或主管院長。手術結果報告醫(yī)務科。46醫(yī)療質量管理核心制度范本急診搶救手術電話報告主任、醫(yī)務科或主管院長。46醫(yī)療質

17、量管理 十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 2002年版規(guī)范 四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。 新版規(guī)范增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定： 47醫(yī)療質量管理核心制度范本 十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 2002年版規(guī)范 四1、打印病歷內容按新版規(guī)范內容要求。要及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。2、符合病歷保存期限和復印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。48醫(yī)療質量管理核心制度范本1、打印病歷內容按新版規(guī)范內容要求。要及時打印，由相應醫(yī)新版規(guī)范增加如下內容:1.病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄 麻

18、醉后訪視記錄 手術安全核查記錄49醫(yī)療質量管理核心制度范本新版規(guī)范增加如下內容:49醫(yī)療質量管理核心制度范本2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書50醫(yī)療質量管理核心制度范本2.麻醉同意書50醫(yī)療質量管理核心制度范本新版規(guī)范有如下新規(guī)定：1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫3.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任51醫(yī)療質量管理核心制度范本新版規(guī)范有如下新規(guī)定：51醫(yī)療質量管理核心制度范本4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行6.日常病程記錄

19、時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天 52醫(yī)療質量管理核心制度范本4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄52醫(yī)醫(yī)療質量管理核心制度范本培訓課件十三： 分級護理制度（護理專題）54醫(yī)療質量管理核心制度范本十三： 54醫(yī)療質量十四、臨床用血審核制度 臨床用血要嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規(guī)范 55醫(yī)療質量管理核心制度范本十四、臨床用血審核制度 臨床用血要嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用十五、醫(yī)患溝通制度 基本要求：及時、客觀、真實、準確、完整、規(guī)范 溝通內容 溝通方式 注意事項： 1、以病人為中心，充分尊重患者知情權、選擇權56醫(yī)療質量管理核心制度范本十五

20、、醫(yī)患溝通制度 基本要求：及時、客觀、真實、 2、保護性醫(yī)療措施 3、保護患者隱私 4、溝通時要深入淺出、科學、準確，充分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢 5、有創(chuàng)檢查治療由施術者親自參與溝通 6、對病情、治療等出現(xiàn)爭議時，醫(yī)務人員應該盡量取得一致意見，統(tǒng)一由一個人與患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患者57醫(yī)療質量管理核心制度范本 2、保護性醫(yī)療措施57醫(yī)療質量管理核心制度 7、重要溝通一定要簽署知情同意書，并于病程記錄中摘要記錄 8、對患者的意見、建議要認真考慮，及時處理，并將處理結果及時反饋給患者 9、若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權委托書，而且要規(guī)范書寫58醫(yī)療質量管理核心制度范本 7、

21、重要溝通一定要簽署知情同意書，并于十六、轉院、轉科制度（一）轉科：凡因病情需要轉科的住院患者須經轉入科室會診同意。轉出科室憑會診單聯(lián)系好床位，辦妥轉科手續(xù)后才能轉科。1、轉入科室對轉科患者優(yōu)先安排好床位，及時轉科；2、如系危重癥患者，甚是轉科途中有導致生命危險者，應待病情穩(wěn)定后，由轉出科室醫(yī)務人員護送至轉入科室，并與值班或經管醫(yī)師做好床邊交接工作。轉入科室應及時診治或搶救，并按時完成接班記錄；3、轉出科室經管醫(yī)師應下達轉科醫(yī)囑，完成轉科記錄；4、轉入患者應按照轉入患者接收，及時開具轉科醫(yī)囑，停止轉科前醫(yī)囑。59醫(yī)療質量管理核心制度范本十六、轉院、轉科制度（一）轉科：凡因病情需要轉科的住院患者須（二）轉院：1、凡因本院技術或設備條件限制不能解