婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病培訓(xùn)課件

1、婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)容大綱內(nèi)分泌基礎(chǔ)功血閉經(jīng)高催乳素血癥PCOS2婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)容大綱內(nèi)分泌基礎(chǔ)2婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)容大綱內(nèi)分泌基礎(chǔ)功血閉經(jīng)高催乳素血癥PCOS3婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)容大綱內(nèi)分泌基礎(chǔ)3婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病正常月經(jīng)周期的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)4婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病正常月經(jīng)周期的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)4婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸(HPOA axis)？5婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSH卵巢性激素分泌的周期性變化6婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病卵

2、巢性激素分泌的周期性變化6婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病正常女性下丘腦-垂體-卵巢軸對(duì)排卵及激素分泌的調(diào)控機(jī)制。7婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病正常女性下丘腦-垂體-卵巢軸對(duì)排卵及激素分泌的調(diào)控機(jī)制。7婦 關(guān)于月經(jīng)的相關(guān)概念正常的月經(jīng) 周期：24-35天 經(jīng)期：2-7天 平均失血量：20-60ml正常月經(jīng)的特點(diǎn)NormalAbnormal 持續(xù)時(shí)間 4-6 days7d 出血量 20-60ml 80ml 周期長(zhǎng)短 24-35d 35d 平均鐵丟失量 16mg8婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病 關(guān)于月經(jīng)的相關(guān)概念正常的月經(jīng)8婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病9婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病9婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)容大綱內(nèi)分泌基礎(chǔ)功血閉經(jīng)高催乳素血癥P

3、COS10婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)容大綱內(nèi)分泌基礎(chǔ)10婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病常見(jiàn)月經(jīng)失調(diào)的概念：異常子宮出血（Abnormal uterine bleeding，AUB) 器質(zhì)性功能性月經(jīng)過(guò)多（Menorrhagia）功能性子宮出血（ Dysfunction uterine bleeding， DUB)11婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病常見(jiàn)月經(jīng)失調(diào)的概念：異常子宮出血（Abnormal uter對(duì)功血的認(rèn)識(shí)差異目前國(guó)際上對(duì)功血的認(rèn)識(shí)尚不一致，對(duì)于功血的種類和發(fā)生率的報(bào)道也有一定的差別美國(guó)：沒(méi)有器質(zhì)性病變的無(wú)排卵性出血；出血來(lái)源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變歐洲：過(guò)多的子宮出血（包括經(jīng)量過(guò)大、經(jīng)期延長(zhǎng)或行經(jīng)周期縮

4、短），排除盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病因素為了規(guī)范診治，中國(guó)大陸已經(jīng)制訂了規(guī)范化的功血臨床診療指南（刊登在2009年3期中華婦產(chǎn)科雜志）12婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病對(duì)功血的認(rèn)識(shí)差異目前國(guó)際上對(duì)功血的認(rèn)識(shí)尚不一致，對(duì)于功血的種 中國(guó)功能性子宮出血臨床診療指南（中華婦產(chǎn)科雜志，2009.3）功能失調(diào)性子宮出血（簡(jiǎn)稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)下丘腦垂體卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常13婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病 中國(guó)功能性子宮出血臨床診療指南（中華婦產(chǎn)科雜志，2009.功能失調(diào)性子宮出血分類無(wú)排卵型功血青春期功血生育期功血絕經(jīng)過(guò)渡

5、期功血有排卵型功血月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血：圍排卵期出血黃體功能不全及萎縮不全14婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病功能失調(diào)性子宮出血分類無(wú)排卵型功血有排卵型功血14婦科內(nèi)分泌功血的發(fā)病率功血發(fā)病率：約占婦科門診的10功血分類比例：無(wú)排卵性功血(anovulatory DUB)：約占功血的7080 * 青春期 （20） * 生育期 * 絕經(jīng)過(guò)渡期 （50） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% 30% * 排卵期（圍排卵期）出血 * 黃體功能不全及萎縮不全 * 月經(jīng)過(guò)多15婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病功血的發(fā)病率功血發(fā)病率：約占婦科門診的1015婦科內(nèi)分泌基發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)青春期HPO軸始建青春期來(lái)臨，但H

6、PO軸尚未發(fā)育成熟下丘腦垂體對(duì)雌激素的正反饋機(jī)制建立不完善，無(wú)法誘導(dǎo)垂體的黃體生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵絕經(jīng)過(guò)渡期HPO軸衰退由于卵巢功能衰退，對(duì)垂體激素不敏感，卵泡不能發(fā)育成熟導(dǎo)致無(wú)排卵型功血月經(jīng)周期開(kāi)始不規(guī)律，提示已開(kāi)始進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期圍絕經(jīng)期是有排卵與無(wú)排卵交替階段，無(wú)排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)16婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)青春期HPO軸始建絕經(jīng)過(guò)渡期HPO軸衰退1子宮內(nèi)膜止血功能失常的機(jī)制雌激素波動(dòng)撤退性出血FSH波動(dòng)引起E波動(dòng)E降到一定水平（50%）不足以支持內(nèi)膜增生突破性出血內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度,需要更多EE又未能增加,呈相對(duì)不足子宮內(nèi)膜異常組織脆性增加內(nèi)膜

7、脫落不全內(nèi)膜修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu) 、功能異常血管舒縮因子異常子宮內(nèi)膜合成PGE2PGF2子宮肌層合成PGI2增加(前列環(huán)素)凝血與纖溶局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子 -保持血管穩(wěn)定性 -抑制纖溶活性 -抑制子宮血管周圍基質(zhì)降解 組織因子-啟動(dòng)血凝 17婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病子宮內(nèi)膜止血功能失常的機(jī)制雌激素波動(dòng)血管舒縮因子異常17婦科無(wú)排卵功血的病理生理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素；內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增生；當(dāng)內(nèi)膜到一定厚度，雌激素水平相對(duì)不足，引起突破性出血；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不

8、易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血。18婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病無(wú)排卵功血的病理生理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排內(nèi)膜增生癥簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng) (Simple hyperplasia)復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng) (Complex hyperplasia)不典型增生過(guò)長(zhǎng) (Atypital hyperplasia)19婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)膜增生癥簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng) (Simple hyperplas無(wú)排卵型功血-臨床特點(diǎn)多見(jiàn)：70-80%；多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期；停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止；月經(jīng)周期紊亂；子宮長(zhǎng)期淋漓出血；常有貧血；BBT單相20婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病無(wú)排卵型功血-臨床特點(diǎn)多見(jiàn)：70-80%

9、；20婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)無(wú)排卵功血比較類型 時(shí)間 病因 卵泡青春期 初潮后 生殖軸反饋調(diào)節(jié) 有生長(zhǎng) 12年 機(jī)制未成熟（正） 無(wú)排卵生育期 短期 應(yīng)激干擾 長(zhǎng)期 病理因素 圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)前 卵巢功能衰退 卵泡發(fā)育 對(duì)中樞反應(yīng)下降 夭折21婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病無(wú)排卵功血比較類型 時(shí)間 病排卵型功血-發(fā)生機(jī)理黃體功能不全及萎縮不全 黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退-子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良導(dǎo)致黃體期出血；或黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血 排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過(guò)多，或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過(guò)度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動(dòng)所致月經(jīng)過(guò)多：子宮內(nèi)膜局部調(diào)控的異常內(nèi)膜局部纖維蛋白

10、溶解的亢進(jìn)內(nèi)膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管擴(kuò)張血小板聚集受抑制，止血功能受到影響22婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病排卵型功血-發(fā)生機(jī)理黃體功能不全及萎縮不全22婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)有排卵型功血-臨床特點(diǎn)多發(fā)生于育齡期婦女可分辨月經(jīng)周期，月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)黃體功能不足貧血發(fā)生率低BBT雙相23婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病有排卵型功血-臨床特點(diǎn)多發(fā)生于育齡期婦女23婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和功血的診斷24婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病24婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查“You must exclude all organic causes first!”25婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病診斷依據(jù)病史“You m

11、ust exclude all or診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病全身性疾病:再障、血小板減少等異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖道感染：PID、子宮內(nèi)膜炎等生殖道腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等性激素類藥物、避孕器使用判斷有無(wú)排卵BBT出血前59d測(cè)定孕酮水平適時(shí)取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查確定出血模式不規(guī)則出血經(jīng)間出血26婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病26婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病 診 斷 流 程27婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病 診 斷 流 程27婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病功血的治療28婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病28婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病DUB的治療目標(biāo)止血防止復(fù)發(fā)：調(diào)整周期有生育要求者誘發(fā)排卵糾正功血引起的并發(fā)癥貧血治療用藥依據(jù)出血量出

12、血類型子宮內(nèi)膜厚度全身狀況29婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病DUB的治療29婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病無(wú)排卵型功血的治療目標(biāo)青春期功血：目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、促進(jìn)排卵圍絕經(jīng)期功血：目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、防治內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)30婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病無(wú)排卵型功血的治療目標(biāo)青春期功血：30婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病 止血藥物止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥止血藥：如妥塞敏、立止血NSAIDsGnRHa手術(shù)止血：刮宮31婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病 止血藥物止血31婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病止血-性激素內(nèi)膜脫落法目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天;或MPA8-10mg/d,7

13、-10天注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止適用于全身情況好，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用32婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病止血-性激素內(nèi)膜脫落法32婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病止血-性激素內(nèi)膜修復(fù)法適于：子宮內(nèi)膜較薄者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg ，86小時(shí)一次苯甲酸雌二醇2mg，每48小時(shí)肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過(guò)1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退33婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病止血-性激素內(nèi)膜修復(fù)法33婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病補(bǔ)佳樂(lè)止血方法單雌激素止血：

14、適用于雌激素水平低下，內(nèi)膜較薄的青春期功血 補(bǔ)佳樂(lè)4-6mg q8h po； 血止3天后減量，所減劑量不超過(guò)原劑量的1/3，每3天減1/3量直至維持 量12mg；維持量治療直至血止后20天，當(dāng)Hb提高至90g/l以上可加用 孕激素撤退停藥，同時(shí)補(bǔ)鐵以糾正貧血20036912補(bǔ)佳樂(lè)6mg4mg3mg2mgMPA 10mg qd出血34婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病補(bǔ)佳樂(lè)止血方法單雌激素止血：20036912補(bǔ)佳樂(lè)6mg4常用雌激素的換算關(guān)系補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇）2mg乙烯雌酚0.5mg孕馬雌酮(倍美力）0.625mg35婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病常用雌激素的換算關(guān)系補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇）2mg35婦科內(nèi)分泌止血-性

15、激素內(nèi)膜萎縮法：適于:EN較厚,血色素低或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者方法：第三代口服避孕藥：達(dá)英-35、優(yōu)思明等2-4片/d3天，減量2片/d3,減量1片/d，共20+天左右，血色素正常時(shí)，停藥來(lái)月經(jīng)3片/天7d; 2片/天7d; 1片/天7d孕激素：如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天，36婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病止血-性激素內(nèi)膜萎縮法：36婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病止血刮 宮最有效的止血方法圍絕經(jīng)期功血首選止血原理：刺激修復(fù)37婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病止血刮 宮最有效的止血方法37婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病調(diào)整周期止血后治療后半周期 ：孕激素 D15天起使用孕激素，連用

16、1014天，酌情用36個(gè)周期雌、孕激素聯(lián)合 止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3-6個(gè)周期雌、孕激素序貫法 內(nèi)源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序貫法38婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病調(diào)整周期止血后治療后半周期 ：孕激素38婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾 絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血-需注意絕經(jīng)過(guò)渡期：內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問(wèn)前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、超聲顯示內(nèi)膜過(guò)厚及不均質(zhì)等現(xiàn)象者，可先行診刮，排除內(nèi)膜病變39婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病 絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血-需注意39婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病排卵型功血的治療促卵泡發(fā)育卵泡期低劑量雌激素：倍美

17、力0.625mg，d5開(kāi)始5-7d有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。健黃體功能補(bǔ)充孕激素：如MPA：10mg, 10-14d；或達(dá)芙通10-20mg,10-14d黃體功能刺激療法： BBT上升后， HCG1000-2000u，隔日，im, 5d促LH峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，im 40婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病排卵型功血的治療促卵泡發(fā)育40婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病月經(jīng)過(guò)多的治療藥物治療 （一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂(lè)）孕激素內(nèi)膜萎縮法 COC無(wú)避孕要求或不愿激素治療者止血藥：如妥塞敏非甾體類抗炎藥：如消炎疼手術(shù)治療：內(nèi)膜去除術(shù)或子宮全切41婦

18、科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病月經(jīng)過(guò)多的治療藥物治療 （一線治療）41婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病藥物治療-激素孕激素口服全周期（d5-25）:用于血液系統(tǒng)疾病、肌瘤、腺肌癥、特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多等含孕激素IUD曼月樂(lè)復(fù)方口服避孕藥：媽富隆、達(dá)英35等，d5-25*月，適應(yīng)癥同孕激素全周期丹那唑和孕三烯酮*3-6月GnRHa：d1，一次/28天42婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病藥物治療-激素孕激素42婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病藥物治療止血藥用于激素止血的輔助治療抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po氨基己酸：0.5mg,tid, po 或 2g, iv促凝立止血（血凝酶）：1KU，st，im維生素 4mg，tid,p

19、o43婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病藥物治療止血藥用于激素止血的輔助治療43婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾藥物治療-非固醇類抗炎藥非固醇類抗炎藥，可使月經(jīng)量減少25-30%氟滅酸：0.2g,tidMefenamic acid 0.5g,tid44婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病藥物治療-非固醇類抗炎藥非固醇類抗炎藥，可使月經(jīng)量減少25- 不同藥物治療月經(jīng)過(guò)多的療效比較藥物出血減少的百分比（%）非類固醇抗炎藥20-50氨甲環(huán)酸47-54孕激素（d5-25）30-90孕激素（d16-25）無(wú)效復(fù)方口服避孕藥50丹那唑50-80左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂(lè)）47-97OLeary AJ，et al. Rev Gyn Practic

20、e. 2005,5:159-16545婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病 不同藥物治療月經(jīng)過(guò)多的療效比較藥物出血減少的百分比（%子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)癥有排卵型月經(jīng)過(guò)多藥物治療無(wú)效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮12周，宮腔14cm必要條件：無(wú)生育要求除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生46婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)癥46婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病全子宮切除術(shù)適應(yīng)癥：藥物治療療效不佳或不宜用藥無(wú)生育要求，尤其是年齡較大、不易隨訪者病理診斷為癌前期病變或癌變者47婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病全子宮切除術(shù)適應(yīng)癥：47婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)膜增生癥藥物治療常規(guī)治療：簡(jiǎn)單型

21、增生過(guò)長(zhǎng)孕激素后半周期治療，連續(xù)3-6個(gè)月，診刮復(fù)查療效甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)孕激素全周期治療，連續(xù)3-6個(gè)月，診刮復(fù)查療效甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮、口服避孕藥不典型增生過(guò)長(zhǎng)大劑量孕激素連續(xù)治療3-6個(gè)月, 診刮復(fù)查療效如甲羥孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮等48婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)膜增生癥藥物治療常規(guī)治療：48婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)容大綱內(nèi)分泌基礎(chǔ)功血閉經(jīng)高催乳素血癥PCOS49婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)容大綱內(nèi)分泌基礎(chǔ)49婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)-定義原發(fā)性閉經(jīng)： 16歲有第二性征未初潮，14歲無(wú)第二性征亦無(wú)初潮。 發(fā)生率低。往往由于遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷引起。繼發(fā)性

22、閉經(jīng)： 月經(jīng)來(lái)潮后再停經(jīng)3-6個(gè)月以上。 發(fā)生率高。原因排列：下丘腦垂體卵巢子宮。生理性閉經(jīng):青春期前妊娠哺乳絕經(jīng)后50婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)-定義50婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病發(fā)病原因原發(fā)性繼發(fā)性下丘腦低促性腺素性腺功能減退1、功能性下丘腦性閉經(jīng)2、器質(zhì)性下丘腦性閉經(jīng)3、藥物性閉經(jīng)垂體1、席漢(Sheehan)綜合征2、垂體腫瘤3、空碟鞍綜合征4、原發(fā)于垂體單一性促性腺激素缺乏癥5、垂體生長(zhǎng)激素缺乏癥6、垂體破壞51婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病發(fā)病原因原發(fā)性繼發(fā)性下低促性腺素性腺功能減退1、功能性下丘腦發(fā)病原因原發(fā)性繼發(fā)性卵巢抵抗性卵巢綜合征雄激素不敏感綜合征特納綜合征（Turner綜合征、多

23、X綜合征）XX單純性腺發(fā)育不全XY單純性腺發(fā)育不（又稱 Swyer綜合征）卵巢酶缺乏（ 17羥化酶缺乏綜合征；17、20碳鏈裂解酶缺乏） 卵巢早衰 卵泡膜增殖綜合征卵巢腫瘤多囊卵巢綜合征52婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病發(fā)病原因原發(fā)性繼發(fā)性抵抗性卵巢綜合征 卵巢早衰52婦科內(nèi)分發(fā)病原因原發(fā)性繼發(fā)性子宮及以下生殖道米勒管發(fā)育不全綜合征先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）創(chuàng)傷性宮腔粘連子宮內(nèi)膜炎手術(shù)：內(nèi)膜切除手術(shù)、放療其他內(nèi)分泌腺疾病甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ軠p退或亢進(jìn)、 腎上腺皮質(zhì)疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腫瘤 糖尿病 多腺體自身免疫綜合征 慢性腎功能衰竭53婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病發(fā)病原因原發(fā)性繼發(fā)性子宮及以下生殖

24、道米勒管發(fā)育不全綜合征創(chuàng)傷病 因 診 斷一、病史的采集：初潮年齡、第二性征、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等。有無(wú)產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后無(wú)乳。精神因素、環(huán)境改變、體重增減、劇烈運(yùn)動(dòng)、各種疾病及用藥史等。二、體格檢查：體格生長(zhǎng)發(fā)育情況，第二性征發(fā)育情況，婦科檢查內(nèi)外生殖器官三、功能試驗(yàn)：孕激素試驗(yàn)，雌孕激素試驗(yàn)四、內(nèi)分泌檢查：卵巢（性激素濃度測(cè)定），測(cè)FSH、LH、PRL，GnRH興奮試驗(yàn)）, 腎上腺皮質(zhì)功能檢查，甲狀腺功能檢查，其他垂體激素，胰島功能檢查五、其它輔助檢查：盆腔超聲檢查，染色體檢查，子宮輸卵管造影，腹腔鏡檢查，宮腔鏡檢查，CT, MRI, 自身免疫抗體測(cè)定54婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病病 因 診 斷一

25、、病史的采集：初潮年齡、第二性征、月經(jīng)周期、藥物撤退試驗(yàn)孕激素試驗(yàn) ：黃體酮肌注，20mg/天，共5天，或口服甲羥孕酮（安宮黃體酮） 10mg/天，共5天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽(yáng)性反應(yīng)，說(shuō)明子宮內(nèi)膜受過(guò)體內(nèi)一定量的雌激素水平影響，屬于度閉經(jīng)；如無(wú)出血，說(shuō)明體內(nèi)雌激素水平過(guò)低或子宮內(nèi)膜病變，應(yīng)行雌、孕激素序貫試驗(yàn)。雌、孕激素序貫試驗(yàn)：每天口服補(bǔ)佳樂(lè)2mg或倍美力1.25mg，共20天，最后10天加服達(dá)芙通20mg或安宮黃體酮10mg/天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽(yáng)性反應(yīng)，說(shuō)明子宮內(nèi)膜反應(yīng)正常，閉經(jīng)是由于卵巢或以上環(huán)節(jié)有問(wèn)題。如無(wú)反應(yīng)，為陰性，應(yīng)重復(fù)試驗(yàn)，再度陰性，說(shuō)明子宮內(nèi)膜病變或缺如，

26、屬于度閉經(jīng)。55婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病藥物撤退試驗(yàn)孕激素試驗(yàn) ：黃體酮肌注，20mg/天，共5天，病史與查體，除外妊娠，假性閉經(jīng)陰性陽(yáng)性（I度閉經(jīng)）陽(yáng)性（II度閉經(jīng)）孕激素試驗(yàn)陰性子宮性閉經(jīng)血PRL測(cè)定高PRL性閉經(jīng)正常血LH,FSH,E2,T測(cè)定LH,FSH，E2 GnRH試驗(yàn)雌孕激素試驗(yàn)正常下丘腦性閉經(jīng)低下垂體性閉經(jīng)LH ,FSH T PCOS,CAHFSH E2 卵巢性閉經(jīng)CT或MRIB超腹腔鏡，染色體56婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病病史與查體，除外妊娠，假性閉經(jīng)陰性陽(yáng)性（I度閉經(jīng)）陽(yáng)性（II閉經(jīng)的治療 一般處理：體質(zhì)治療 1、精神安慰和情緒疏導(dǎo) 2、飲食調(diào)節(jié) 3、體育鍛煉對(duì)因治療57婦科內(nèi)分泌基

27、礎(chǔ)和疾病閉經(jīng)的治療 一般處理：體質(zhì)治療57婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病治療子宮性閉經(jīng)和隱經(jīng)無(wú)孔處女膜、陰道宮頸閉鎖、陰道橫隔、先天性無(wú)陰道無(wú)子宮手術(shù)治療：切開(kāi)引流，矯形，成型創(chuàng)傷性宮腔粘連分離粘連：宮腔探針或?qū)m頸擴(kuò)張器，宮腔鏡 氣囊、IUD放置，雌激素治療卵巢性閉經(jīng)促生長(zhǎng)治療促進(jìn)性征發(fā)育，誘導(dǎo)人工月經(jīng)：人工周期生育問(wèn)題免疫抑制劑的應(yīng)用其它：Y染色體者行性腺切除，腫瘤切除和化療，HRT垂體、下丘腦性閉經(jīng)病因治療內(nèi)分泌治療 靶腺激素替代治療：雌、孕激素序貫治療 促排卵治療58婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病治療子宮性閉經(jīng)和隱經(jīng)無(wú)孔處女膜、陰道宮頸閉鎖、陰道橫隔、先天婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病培訓(xùn)課件補(bǔ)佳樂(lè)在閉經(jīng)中的應(yīng)用卵巢

28、功能減退或下丘腦性，垂體性，卵巢性閉經(jīng)（人工周期） 補(bǔ)佳樂(lè) 12mg/天 x 21天 安宮黃體酮46mg /天 x 后10天停藥第8天開(kāi)始第二周期的治療 同時(shí)停藥7天60婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病補(bǔ)佳樂(lè)在閉經(jīng)中的應(yīng)用卵巢功能減退或下丘腦性，垂體性，卵巢性閉內(nèi)容大綱內(nèi)分泌基礎(chǔ)功血閉經(jīng)高催乳素血癥PCOS61婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病內(nèi)容大綱內(nèi)分泌基礎(chǔ)61婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病高催乳素血癥的定義 (Definition)高催乳素血癥（hyperprolactinemia）: 各種原因所致外周血中催乳素水平的異常升高，一般認(rèn)為PRL高于30ng/ml或880-1000mIU/L. 閉經(jīng)溢乳綜合征(amenorrh

29、ea-galactorrhea syndrome) 過(guò)高的催乳素，直接作用于乳腺細(xì)胞受體，刺激乳汁生成及分泌。同時(shí)，過(guò)多的催乳素經(jīng)反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X相應(yīng)受體，經(jīng)一系列介質(zhì)的作用，抑制垂體促性腺激素的分泌而引起不排卵及閉經(jīng)。62婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病高催乳素血癥的定義 (Definition)高催乳素血癥（h催乳素過(guò)高對(duì)受孕的影響大部分的病人不孕。 催乳素 造成男、女性的Hypogonadism 影響正常GnRH的脈沖式釋放 ，進(jìn)而影響了 FSH 和 LH的分泌 ，但垂體對(duì)于外來(lái) GnRH的刺激仍是正常反應(yīng)。影響卵泡的成熟 ，它能直接作用在卵巢上 ， 抑制了顆粒細(xì)胞的合成 ，影響卵泡的生長(zhǎng)與成熟 。

30、影響黃體功能，造成黃體缺損，此一說(shuō)法仍有爭(zhēng)議。63婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病催乳素過(guò)高對(duì)受孕的影響大部分的病人不孕。63婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和高催乳素血癥的原因(Etiology)（一）生理性(physiologic)：1. 睡眠 (sleeping)2飲食 (eating)3運(yùn)動(dòng)與精神應(yīng)激時(shí) (sports and stress)4性交時(shí)，刺激乳頭，胸部刺激及大手術(shù)麻醉后(sucking, operation et al)。 （二）藥物性兒茶酚胺耗竭劑 (antidepressants)雌激素及避孕藥 (estrogen and contraception)鴉片類藥物 (opiates)抗胃酸藥 (H2

31、 receptor blockers)抗高血壓藥（-methyldopa,Reserpine）麻醉藥三環(huán)類抗抑郁（Tricyclic antidepressant）止吐藥64婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病高催乳素血癥的原因(Etiology)（一）生理性(phys高催乳素血癥的原因(Etiology)1下丘腦(organic hypothalamic/stalk disorder)： 下丘腦及鄰近部位的腫瘤壓迫第三腦室 ，下丘腦炎癥或破壞性病變，頭部外傷引起的垂體柄斷裂 。影響PIF輸送，導(dǎo)致PRL生高。2.垂體(organic pituitary disorder)：垂體瘤 ，GH瘤：主要分泌GH和促

32、腎上腺皮質(zhì)激素 （ ACTH）者，常會(huì)分泌 prolactin。催乳素瘤（ prolactinoma）：50%催乳素過(guò)高癥的女性有催乳激素瘤， 特別是 prolactin100ng/ml ， 可能性很高。 150ng/ml時(shí)幾乎都有催乳激素瘤 空泡蝶鞍癥 ：先天或后天（手術(shù)或放射線） 性的因素，造成 蝶鞍隔膜的缺損 -蛛網(wǎng)膜下腔空間向 鞍內(nèi)及鞍空間延伸 （herniation），于是壓迫到其內(nèi)的垂體也引起了 蝶鞍內(nèi)空間變大，通常垂體功能正常，但催乳素過(guò)高。3外周(outer)：原發(fā)性甲狀腺功能低下【因TRH上升，而TRH促進(jìn)Prolactin分泌中度(90 ng/ml)】 ，腎功能不全 ，異位

33、PRL分泌 ，多囊卵巢綜合征(PCOS) 。4特發(fā)性高催乳素血癥 (idiopathic) 慢性乳部神經(jīng)受刺激胸部手術(shù)/創(chuàng)傷/帶狀孢疹（三）病理性 (pathologic)65婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病高催乳素血癥的原因(Etiology)1下丘腦(organ高催乳素血癥對(duì)下丘腦垂體卵巢軸功能的影響(Affect on HPOA)高催乳素血癥的中樞作用(to hypothalamus and pituitary)： 通過(guò)短路反饋影響下丘腦多巴胺神經(jīng)元的分泌率，激活-內(nèi)啡肽神經(jīng)元活性，從而抑制促性腺激素(GnRH)的合成與釋放，使促性腺激素水平降低，脈沖分泌將減弱，雌激素正反饋?zhàn)饔孟?，引起無(wú)排卵高催

34、乳素血癥對(duì)卵巢的作用(to ovary)： 作用于卵巢局部PRL受體，減弱或阻斷卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)，抑制卵泡的發(fā)育與成熟，不能形成排卵前的雌激素高峰及LH峰，并抑制FSH誘導(dǎo)的雌激素的生成、抑制LH誘導(dǎo)的孕酮生成。66婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病高催乳素血癥對(duì)下丘腦垂體卵巢軸功能的影響(Affect臨床癥狀 (Clinical Features)（一） 激素分泌過(guò)度的癥狀(endocrine syndrome)： 1、催乳素分泌過(guò)度： 月經(jīng)紊亂及不育(menstrual disfunction) 低雌激素狀態(tài)(hypogonadism) 異常催乳(galactorrea) 多毛(hirsutism

35、) 。2、生長(zhǎng)激素(GH)分泌過(guò)度 ：巨人癥或肢端肥大癥(acromegaly)。ACTH分泌過(guò)度可引起皮質(zhì)醇增多癥。TSH分泌過(guò)度可引起甲亢(hyperthyroidism)。（二）腫瘤壓迫癥狀(Tumor-mass effects)： 1、激素分泌減低(hypopituitarism) ： 如GH分泌減低引起低血糖(hypoglycemia) ，Gn分泌減低引起閉經(jīng)(amenorrhea)，壓迫垂體后葉引起抗利尿素分泌減低可引起尿崩癥。2、神經(jīng)癥狀(neurologic)： 頭痛(headache)，雙顳側(cè)視野缺損或視力障礙(Chiasmal syndrome)，復(fù)視或斜視，肥胖、嗜睡、食

36、欲異常 ，肥胖、嗜睡、食欲異常肥胖、嗜睡、食欲異常劇烈頭痛(disturbances of thirst, appetite, sleep)，惡心，嘔吐，突然失明，甚至昏迷。67婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病臨床癥狀 (Clinical Features)（一） 激素輔助檢查： （一）實(shí)驗(yàn)室檢查(Lab)1血PRL水平測(cè)定取血時(shí)間應(yīng)在上午9一11點(diǎn)。確定高催乳素血癥的標(biāo)準(zhǔn)為30ngm1或880mIUL。2血LH、FSH、水平測(cè)定可正?；蚱?。 3其他內(nèi)分泌腺功能檢查 :甲狀腺功能 ,腎上腺功能 ,血GH水平。 4.功能試驗(yàn) (function test)(1)興奮試驗(yàn)(stimulation)：1)TR

37、H試驗(yàn)： 2)氯丙嗪試驗(yàn)：(2)抑制試驗(yàn)(suppression)左旋多巴試驗(yàn) （二）影像學(xué)檢查(Radiologic) :PRL值100ngm1時(shí)，應(yīng)該首先行蝶鞍CT檢查， MRI對(duì)視交叉，與垂體瘤的關(guān)系，以及病變是否侵犯海綿竇等的細(xì)微分辨效果更好。MRI檢查不需造影劑，不接觸放射線，妊娠期可采用?？张莸暗陌l(fā)現(xiàn)以MRI最為準(zhǔn)確。 （三）視野檢查(Visual field)：視野檢查對(duì)確定垂體瘤的大小及擴(kuò)展部位是簡(jiǎn)單、低廉、有價(jià)值的檢查 .68婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾病輔助檢查： （一）實(shí)驗(yàn)室檢查(Lab)68婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)和疾高催乳素血癥的治療(Treatment)藥物治療降催乳素藥物的種類及療效(drug)溴隱亭(Bromocryptine，CBll54)：是一種半合成的麥角胺堿衍生物。非特異多巴胺促效劑，可以興奮多巴胺D2受體，也作用于多巴胺D1受體。能有效地抑制催乳素的合成分泌。劑量可為1。25一15mgd，分3次服用，一般從小劑量開(kāi)始，隨餐同服，逐漸加至足量。溴隱亭長(zhǎng)效注射劑 (ParlodelLAR) ，50100mg，每28天注射一次 。 甲磺酸硫丙