多囊卵巢綜合征課件

1、婦產(chǎn)科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用多囊卵巢綜合征婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國3第三十三章 生殖內(nèi)分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders3第三十三章 生殖內(nèi)分泌疾病 Reproductive 4第三節(jié) 多囊卵巢綜合征polycystic ovarian syndrome第三十三章生殖內(nèi)分泌疾病4第三節(jié) 多囊卵巢綜合征polycystic ovar5 多囊卵巢綜合征（p

2、olycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，其病因至今尚未闡明。目前研究認(rèn)為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致。 因Stein和Leventhal于1935年首先報(bào)道，故又稱Stein-Leventhal綜合征。概念第三節(jié) 多囊卵巢綜合征5概念第三節(jié) 多囊卵巢綜合征6內(nèi)分泌特征與病理生理內(nèi)分泌特征：雄激素過多；雌酮過多；黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；胰島素過多。第三節(jié) 多囊卵巢綜合征6內(nèi)分泌特征與病理生理

3、內(nèi)分泌特征：第三節(jié) 多囊卵巢綜合征7病理1.卵巢變化 大體檢查：雙側(cè)卵巢均勻性增大，為正常婦女的25倍，呈灰白色，包膜增厚、堅(jiān)韌。切面見卵巢白膜均勻性增厚，較正常厚24倍，白膜下可見大小不等、10個(gè)囊性卵泡，直徑多1血清催乳激素（PRL）：2035PCOS的患者可伴有血清PRL輕度增高第三節(jié) 多囊卵巢綜合征11輔助檢查內(nèi)分泌測定第三節(jié) 多囊卵巢綜合征12診斷危險(xiǎn)因素2型糖尿病，高血壓，肥胖，早發(fā)冠心病性毛過多，PCOS的陽性家族史臨床表現(xiàn) 月經(jīng)異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥輔助檢查 血清生殖激素濃度測定盆腔超聲檢查基礎(chǔ)體溫測定篩查代謝并發(fā)癥第三節(jié) 多囊卵巢綜合征12診斷危險(xiǎn)因素2型糖尿病，高血壓

4、，肥胖，早發(fā)冠心病臨床表現(xiàn)13診斷步驟病史詢問 年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目前有無不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多、類似疾病史。既往相關(guān)檢查結(jié)果、治療措施及效果。體格檢查 身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有無擠壓溢乳、體毛分布、有無黑棘皮癥、痤瘡等。 婦科檢查：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道黏膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無器質(zhì)性疾病 見前面輔助檢查第三節(jié) 多囊卵巢綜合征13診斷步驟病史詢問 年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目14診斷分型一、有無肥胖及中心型肥胖肥胖 BMI25、WHR0.85稱為男性肥胖腹型肥胖:腰/臀比(WHR)0.8，腰

5、圍90cm二、有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征 PCOS可分為： 經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)較重； 無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕；第三節(jié) 多囊卵巢綜合征14診斷分型一、有無肥胖及中心型肥胖第三節(jié) 多囊卵巢綜合征15治療青春期女孩；無生育要求的育齡期婦女；生育后保?。挥猩蟮挠g期婦女；調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)生育保護(hù)子宮內(nèi)膜預(yù)防內(nèi)膜癌改善胰島素抵抗和代謝異常預(yù)防心、腦血管疾病預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病第三節(jié) 多囊卵巢綜合征15治療青春期女孩；有生育要求的育齡期婦女；調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)16無生育要求的PCOS患者治療治療目標(biāo)：近

6、期：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善多毛和痤瘡，控制體重； 遠(yuǎn)期：預(yù)防糖尿病和代謝綜合征，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌，預(yù)防心血管疾病事件； 治療方法：生活方式調(diào)整，控制體重； 短效避孕藥（OC）周期性調(diào)經(jīng)； 孕激素周期性調(diào)經(jīng)； 治療胰島素抵抗二甲雙胍；第三節(jié) 多囊卵巢綜合征16無生育要求的PCOS患者治療治療目標(biāo)：治療方法：第三節(jié) 17有生育要求的PCOS患者治療體重控制和生活方式調(diào)整克羅米芬誘導(dǎo)排卵芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)排卵胰島素增敏劑小劑量FSH遞增方案誘導(dǎo)排卵腹腔鏡卵巢打孔術(shù)輔助生殖技術(shù) IVF / IVM第一線第二線第三線第三節(jié) 多囊卵巢綜合征17有生育要求的PCOS患者治療體重控制和生活方式調(diào)整第一線18體重控制

7、是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%；肥胖除了伴發(fā)其他的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血癥、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；第三節(jié) 多囊卵巢綜合征18體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥19CC促排卵的臨床指標(biāo)評價(jià) 一線治療CC仍然是PCOS促排卵的第一線藥物，可以獲得每周期75%80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗, 50%的患者仍然不能獲

8、得妊娠。CC抵抗的標(biāo)準(zhǔn)定在150mg/日5日，無優(yōu)勢卵泡生長；這個(gè)劑量可導(dǎo)致75%的排卵。一般促排卵周期應(yīng)達(dá)到6個(gè)周期的時(shí)間，累計(jì)6個(gè)周期的活產(chǎn)率可達(dá)到50%60%。副作用較少，多胎率10%, OHSS罕見。內(nèi)膜和宮頸黏液的問題沒有證明影響妊娠。B型超聲監(jiān)測和黃體酮支持并不是必須的。第三節(jié) 多囊卵巢綜合征19CC促排卵的臨床指標(biāo)評價(jià) 一線治療CC仍然是PCOS20促性腺激素（Gns）促排卵的臨床指標(biāo)評價(jià) 二線治療Gns應(yīng)用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風(fēng)險(xiǎn)，因此作為第二線治療在促排卵方案的比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因?yàn)槠溥^度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，治療劑量的調(diào)整必須是基于每天監(jiān)測的

9、低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險(xiǎn)是有限的第三節(jié) 多囊卵巢綜合征20促性腺激素（Gns）促排卵的臨床指標(biāo)評價(jià) 二線治療G21PCOS的卵巢打孔術(shù) 二線治療腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)第三節(jié) 多囊卵巢綜合征21PCOS的卵巢打孔術(shù) 二線治療腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)第三22PCOS手術(shù)治療卵巢打孔手術(shù)適應(yīng)證： 1克羅米芬治療無效的PCOS患者。 2LH持續(xù)增高的PCOS患者。 3需要進(jìn)行腹腔鏡檢查的PCOS患者。 4不能進(jìn)行促性腺激素治療的PCOS患者第三節(jié) 多囊卵巢綜合征22PCOS手術(shù)治療卵巢打孔手術(shù)適應(yīng)證：第三節(jié) 多囊卵巢23IVF治療PCOS的臨床指標(biāo)評估 三線治療在體重控

10、制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進(jìn)行IVF的觀點(diǎn)存在爭議；因?yàn)榭煽氐呐咛ヒ浦矓?shù)目，IVF是一個(gè)合理選擇。 合理的IVF促排卵方案仍然存在爭議； 需要臨床的RCTs研究比較 FSH+GnRH-a或+GnRH-A方案的優(yōu)劣。 現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)。第三節(jié) 多囊卵巢綜合征23IVF治療PCOS的臨床指標(biāo)評估 三線治療在體重控制24總結(jié)PCOS是一種影響女性一生的內(nèi)分泌和代謝紊亂，很高的臨床異質(zhì)性，病因機(jī)制復(fù)雜，環(huán)境和遺傳交互作用；PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國際上一直存在較大爭議；國內(nèi)的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)持續(xù)性無排卵作為首要依據(jù)，并推薦分型；青春期PCOS的診斷和治療需要謹(jǐn)慎，防止過度和不當(dāng)；對PCOS的治療根據(jù)國內(nèi)外共識，首要進(jìn)行生活方式的改善，體重控制，繼而三線治療流程；安全的、防止多胎和OHSS的促排卵方案是未來發(fā)展的趨勢，需要制定規(guī)范嚴(yán)格控制促排卵的并發(fā)癥第三節(jié)