危重病人病情觀察與護(hù)理

1、關(guān)于危重病人的病情觀察及護(hù)理第1頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四一、定義 病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危 重病人。危重病人的病情嚴(yán)重隨時(shí)可能變化,如果 搶救及時(shí),護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即 可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非 常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗 第2頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四二、危重病人的分類及共同特征 年老體弱型 神志不清型 高熱譫妄型 休克型 第3頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四共同特征：病情重、身體虛弱。病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。多有不同程度的意識(shí)障礙。一

2、般都是臥床病人。 一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。多有食欲不振或不能進(jìn)食。 第4頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四三、 病情觀察的概念 病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn) 用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔 助工具來獲得病人信息的過程。 第5頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四四、病情觀察的意義 （1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。（2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人 的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。 （3）可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。 （4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采 取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化

3、，挽救病人生 命。 第6頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四五、 病情觀察的方法 1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營(yíng)養(yǎng)狀 況，意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，還可 觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量， 以及病人的癥狀和體征等。 第7頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四病情觀察的方法2）聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到 咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的程度 等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音， 心率，呼吸音，腸鳴音等。 第8頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)1

4、7分，星期四病情觀察的方法（3）觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟 器的外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)感等。 病情觀察的方法 （4）叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可 以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺 下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。 第9頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四病情觀察的方法（5）嗅診：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的 分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病 狀況。 （6）間接觀察法：通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷 資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情。 第10頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，

5、5月20日，2點(diǎn)17分，星期四六、 危重病人病情觀察 要點(diǎn) 1、體溫 觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 正常值為 36 37； 若體溫低于35或突然升高達(dá)40以上，提示病情 嚴(yán)重 第11頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人病情觀察 要點(diǎn)2）脈搏 觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 正常成人 60100次/分； 如脈搏少于60次 或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈 均說明病情有變化。 。 第12頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人病情觀察 要點(diǎn)（3） 呼吸觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、 呼吸的聲 音以及有無呼吸困難、

6、呼吸道梗阻等 正常 14 28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)， 可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成 人呼吸頻率超過40次 或少于8次 都是病 情嚴(yán)重的征象。第13頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人病情觀察 要點(diǎn)（4）血壓 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差）70 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。 ，則稱之為高血壓。 第14頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人病情觀察 要點(diǎn)神志正常神志清楚、對(duì)答如流， 嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)， 能

7、被 喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快 入睡。 意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心， 答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完 。 全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)， 強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。第15頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人病情觀察 要點(diǎn)譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺，幻覺，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反 應(yīng)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫， 理解困難 有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失， 病人表現(xiàn)自我定向力而

8、周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜 間加重，晝輕夜重。 昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。 昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為 深昏迷和淺昏迷 淺昏迷。 深昏迷和淺昏迷。 第16頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人病情觀察 要點(diǎn)第17頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人病情觀察 要點(diǎn)瞳孔 正常直徑 25毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏 ； 瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔縮小提示有 機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第18頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人病情觀察 要點(diǎn)尿量 尿量 正常 30m

9、l/h； ； 如果小于25ml/h稱為尿少、 稱為尿閉， 如果小于 稱為尿少 小于5ml/h稱為尿閉， 稱為尿閉 提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第19頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人病情觀察 要點(diǎn)皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所 致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙， 提示發(fā)生了 DIC（ 全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第20頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人病情觀察 要點(diǎn)心理狀態(tài)的觀察 對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)

10、從病人對(duì)健康的理解， 對(duì)疾病的認(rèn) 處理和解決問題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、 處理和解決問題的能力，價(jià)值觀 信念等方面來觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、 情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。 危重病人常會(huì) 產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。第21頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四七、危重病人的護(hù)理要點(diǎn) （1）嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每15-30分鐘觀察一次并記錄 內(nèi)容主要有生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化。 次。 （2）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出。昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)， 用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張， 墜積性肺炎等并

11、發(fā) 癥。 （3）保證病人安全，對(duì)昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全， 用床擋或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，可用張口器， 舌鉗保 護(hù)舌不被咬傷。第22頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔，皮膚，眼睛 的護(hù)理。（如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生 角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。 做好口腔護(hù)理，用生理鹽水擦洗口腔以防止感染，每日至少擦 洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。 為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對(duì)身體受壓部位要 用95酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起， 床單保持平整、干燥，無皺摺、無渣滓。） 第23頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)1

12、7分，星期四危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（5）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：為保證危重病人營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食， 不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法勤務(wù)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（6）維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導(dǎo)尿 防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。第24頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（7）保持各種管道的通暢：應(yīng)委善固定，安全放置，保持各種管道的通暢；防止出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。 有 些導(dǎo)管不得有逆流，以防感染（8）長(zhǎng)期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié) 助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出， 以防止發(fā)生肺炎，同時(shí)長(zhǎng)期臥床的病人由于不活 動(dòng)肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人進(jìn)行四肢被動(dòng) 活動(dòng)，并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。 第25頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（9）保持病人的最佳心理狀態(tài)：危重病人會(huì)出現(xiàn) 各種各樣的心理問題，如恐懼，焦慮，悲傷， 多疑，絕望等。必須采取有效護(hù)理措施 保證病人的較好心理狀態(tài)第26頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)17分，星期四小結(jié)危重患者需要護(hù)理人員給予特別的觀察、 及時(shí)的搶 救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提， 搶救配合是關(guān) 組織管理是必要保證。 這些都對(duì)患者預(yù)后及轉(zhuǎn) 歸起著決定性