網(wǎng)球肘(肱骨髁上炎)課件

1、=AAOS Instructional Course Lecture, 20042021/2/211=AAOS Instructional Course文 獻 復(fù) 習(xí)Hohmann(1933年)及Bosworth(1955年)先后提出通過手術(shù)治療網(wǎng)球肘,松解伸肌腱起點,減少應(yīng)力和潛在的overuse;2021/2/212文 獻 復(fù) 習(xí)Hohmann(1933年)及Bosworth文 獻 復(fù) 習(xí)1936年Cyriax通過臨床總結(jié)伸腕短肌是網(wǎng)球肘發(fā)病的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu),但沒有臨床數(shù)據(jù)支持;Goldie(1964年)及Coonrad Hopper (1973年)報道了病理改變,但沒有解剖定位;2021/

2、2/213文 獻 復(fù) 習(xí)1936年Cyriax通過臨床總結(jié)伸腕短肌是網(wǎng)文 獻 復(fù) 習(xí)1979年Nirschl and Pettrone報道了導(dǎo)致肱骨外髁炎的ERCB的病理改變,在組織學(xué)上提出angiofibroblastic hyperplasia的概念,而后修正為angiofibroblastic tendinosis，并在病因上提出了退變的因素（無炎性細胞浸潤）。 2021/2/214文 獻 復(fù) 習(xí)1979年Nirschl and Pettro文 獻 復(fù) 習(xí)1980年提出肱骨內(nèi)上髁炎（解剖定位于旋前圓肌和橈側(cè)屈腕肌）,1981年提出定位于肱三頭肌的后側(cè)網(wǎng)球肘,組織學(xué)改變等同肱骨外髁炎，無炎

3、性細胞浸潤。2021/2/215文 獻 復(fù) 習(xí)1980年提出肱骨內(nèi)上髁炎（解剖定位于旋前圓肌作者總結(jié)1300例病例的定位外髁炎:ECRB及EDC;內(nèi)上髁炎:最常見旋前圓肌、橈側(cè)屈腕肌、掌長肌,其次見于尺側(cè)屈腕肌、屈指淺肌;后側(cè)炎：肱三頭肌。2021/2/216作者總結(jié)1300例病例的定位外髁炎:ECRB及EDC;202病 因Overuse2021/2/217病 因Overuse2021/2/217病 因關(guān)鍵是肌腱的生理年齡: 例如運動員發(fā)病年齡較小,與其高頻率和高強度的參與活動有關(guān)。2021/2/218病 因關(guān)鍵是肌腱的生理年齡:2021/2/218間質(zhì)綜合征表現(xiàn)為多部位的肌腱疼痛。Golf:

4、 leading elbowlateral tennis elbow trailing armmedial tennis elbow2021/2/219間質(zhì)綜合征表現(xiàn)為多部位的肌腱疼痛。2021/2/219病 理既往認為機械性微損傷炎性反應(yīng)過程;組織學(xué):無炎性細胞浸潤,而是退化性改變（繼發(fā)于overuse, fatigue, weakness, avascular change)。2021/2/2110病 理既往認為機械性微損傷炎性反應(yīng)過程;2021病 理大體:灰白發(fā)污、易碎、水腫;顯微:成纖維細胞、血管侵入,不典型的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu),血管纖維組織遍布于肌腱與周圍組織中;炎性細胞見于創(chuàng)傷修復(fù)；202

5、1/2/2111病 理大體:灰白發(fā)污、易碎、水腫;2021/2/2病 理2021/2/2112病 理2021/2/2112病 理 血管纖維組織增生的程度與臨床疼痛及癥狀持續(xù)時間有關(guān)。2021/2/2113病 理 血管纖維組織增生的診 斷起始癥狀:活動相關(guān)性疼痛;體征:典型的觸痛位置,肌力下降,肘關(guān)節(jié)活動基本正常，有時可以伸直欠15;X線表現(xiàn)：20的病人有鈣化或反應(yīng)性增生性骨疣。2021/2/2114診 斷起始癥狀:活動相關(guān)性疼痛;2021/2/21分 期2021/2/2115分 期2021/2/2115 建議分期在、期的病人采取手術(shù)治療。2021/2/2116 建議分期在、期的病人采取手術(shù)治療

6、。20鑒 別 診 斷橈神經(jīng)深支卡壓:早期表現(xiàn)為彌漫疼痛,查體神經(jīng)沿途有壓痛,旋后試驗（），肌電圖可以輔助診斷。肘關(guān)節(jié)疾患:包括滑膜炎、軟骨軟化、骨疣等，病史、體征及X線檢查可輔助診斷。2021/2/2117鑒 別 診 斷橈神經(jīng)深支卡壓:早期表現(xiàn)為彌漫疼痛,查體神經(jīng)沿鑒 別 診 斷肘關(guān)節(jié)韌帶損傷:多見于內(nèi)側(cè)韌帶,多發(fā)于投擲運動員,局部有明確壓痛，外翻試驗（）及不穩(wěn)定。尺神經(jīng)壓迫2021/2/2118鑒 別 診 斷肘關(guān)節(jié)韌帶損傷:多見于內(nèi)側(cè)韌帶,多發(fā)于投擲運動治 療保守治療:保護休息:refrain from overuse, not from activity.冰敷：減少炎性物質(zhì)滲出、出血及氧自

7、由基損害。藥物及物理治療：不能制止纖維、血管增生,只能作為治療的一部分。2021/2/2119治 療保守治療:2021/2/2119治 療康復(fù)治療:重復(fù)非對抗性活動支具:減少應(yīng)力控制強度及持續(xù)時間2021/2/2120治 療康復(fù)治療:重復(fù)非對抗性活動2021/2/21手 術(shù) 治 療適應(yīng)征:保守治療無效;慢性癥狀4期以上1年;不能規(guī)律地進行康復(fù)治療；持續(xù)疼痛,肌無力,3次以上激素治療無效；生活質(zhì)量不能被患者接受。2021/2/2121手 術(shù) 治 療適應(yīng)征:2021/2/2121手 術(shù) 治 療原則:辨別病變組織并切除;保護正常組織;術(shù)后康復(fù)。2021/2/2122手 術(shù) 治 療原則:2021/2/

8、2122肱骨外髁炎文獻報道應(yīng)用伸肌腱膜松解或滑移,環(huán)狀韌帶松解等方法,1961年Garden提出在前臂延長ERCB，所有方法都是減少應(yīng)力，以減少組織張力為目的。缺點:損傷外側(cè)韌帶，偶爾會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定;無力;疼痛；不可預(yù)知的結(jié)果。2021/2/2123肱骨外髁炎文獻報道應(yīng)用伸肌腱膜松解或滑移,環(huán)狀韌帶松解等方法肱骨外髁炎作者提倡辨認并切除造成疼痛的病變組織。ERCB起點（100）;EDC前緣（50）;ERCL（偶爾）。盡管X線有20有骨疣,除非有明顯觸痛,可不予處理，切除可導(dǎo)致術(shù)后1-2個月的疼痛。2021/2/2124肱骨外髁炎作者提倡辨認并切除造成疼痛的病變組織。2021/2肱

9、骨外髁炎手術(shù)關(guān)鍵點:ERCB在伸肌腱膜的附著點及所有受累組織的清除;ERCB起點廣泛,切除后不會出現(xiàn)明顯的退縮,不需修復(fù)，防止造成醫(yī)源性屈曲攣縮;骨鉆孔加強血供，刺激修復(fù)及正常纖維腱性組織生長。2021/2/2125肱骨外髁炎手術(shù)關(guān)鍵點:2021/2/2125肱骨外髁炎 5的患者存在關(guān)節(jié)滑膜炎,與長期慢性網(wǎng)球肘有關(guān),除非有明確的臨床或放射學(xué)證據(jù)證實關(guān)節(jié)內(nèi)病理情況存在，不必行關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)。2021/2/2126肱骨外髁炎 5的患者存在關(guān)節(jié)滑膜炎,與長肱骨外髁炎1996年Baker和Brooks提出關(guān)節(jié)鏡技術(shù)優(yōu)點:微創(chuàng)缺點:干擾關(guān)節(jié),造成不必要的損傷;有潛在的血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險;長期結(jié)果未見優(yōu)勢；關(guān)

10、節(jié)外病變無法辨別。2021/2/2127肱骨外髁炎1996年Baker和Brooks提出關(guān)節(jié)鏡技術(shù)2肱骨外髁炎 Nirschl小切口手術(shù):1979年提出,歷經(jīng)發(fā)展。2021/2/2128肱骨外髁炎 Nirschl小切口手術(shù):19Nirschl小切口手術(shù)外髁前方2.5cm 直切口;切開伸肌腱膜,辨認ERCB的附著點,辨別病變組織（灰白發(fā)污、易碎、水腫）并切除（橢圓型）。2021/2/2129Nirschl小切口手術(shù)外髁前方2.5cm 直切口;2021Nirschl小切口手術(shù)2021/2/2130Nirschl小切口手術(shù)2021/2/2130Nirschl小切口手術(shù)2021/2/2131Nirsc

11、hl小切口手術(shù)2021/2/2131臨 床 經(jīng) 驗50的病人EDC前緣有病變,一并去除;20的病人有骨改變,需要鑿除;合并關(guān)節(jié)內(nèi)改變，向遠端延長切口0.5cm，自環(huán)狀韌帶前方進入，行關(guān)節(jié)修復(fù)；為改善血運，在外髁前方鉆孔至松質(zhì)骨，不能在外髁鉆孔，防止術(shù)后疼痛及損傷EDC起點修復(fù)ERCL，注意線頭埋入，防止術(shù)后疼痛。2021/2/2132臨 床 經(jīng) 驗50的病人EDC前緣有病變,一并去除;202肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎Nirschl小切口手術(shù),原則同上;合并尺神經(jīng)受損,行尺神經(jīng)松解;術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)韌帶磨損或破裂，應(yīng)予修復(fù)。2021/2/2133肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎Nirschl小切口手術(shù),原則同上;

12、2肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎2021/2/2134肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎2021/2/2134肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎病變組織:旋前圓肌、掌長肌、橈側(cè)屈腕肌起點,偶見尺側(cè)屈腕肌、屈指淺肌;術(shù)前應(yīng)明確壓痛點,可指示病變位置;屈肌起點是內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不適當(dāng)?shù)乃山鈺?dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定（手術(shù)失敗主要原因）；關(guān)閉橢圓型切除術(shù)后的死腔。2021/2/2135肱 骨 內(nèi) 上 髁 炎病變組織:旋前圓肌、掌長肌、橈側(cè)屈腕肌三 頭 肌 腱 炎少見,組織病理同前;推薦壓痛點后方切入并切除病變組織,去除鷹嘴的骨贅;投擲運動員多合并鷹嘴窩滑膜炎、骨贅、軟骨軟化等，可合并處理并考慮關(guān)節(jié)鏡。2021/2/2136三 頭 肌 腱

13、炎少見,組織病理同前;2021/2/2136術(shù) 后 處 理肘關(guān)節(jié)支具:屈肘、前臂中立位2天;主動功能鍛煉術(shù)后2天開始,仍需支具保護;7天后開始日?；顒?取決于主觀癥狀；3周后開始抗阻力活動；逐漸恢復(fù)體育活動:golf3-4周，tennis6-8周；職業(yè)運動需4-6個月后恢復(fù)。2021/2/2137術(shù) 后 處 理肘關(guān)節(jié)支具:屈肘、前臂中立位2天;2021/手 術(shù) 效 果1000例lateral tennis elbow:85疼痛緩解,恢復(fù)力量;12部分恢復(fù);3無效,但無癥狀加重（包括保險賠償病例）；300例medial tennis elbow:無效比例為5。2021/2/2138手 術(shù) 效 果1000例lateral tennis elb并 發(fā) 癥表淺感染;關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)