胰腺炎病案分析培訓課件

1、胰腺炎病案分析胰腺炎病案分析 CASE 患者女，35歲，昨晚進食油膩食物6小時后，出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴嘔吐一次，吐后疼痛不緩解，且向腰背部放射，于今晨出現(xiàn)陣發(fā)性加劇，急診入院。 體檢：T 38.2，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中壓痛，Murphy(-)，腹脹，腸鳴音1-2次/分，余無異常。2胰腺炎病案分析 CASE 青年女性，有飽餐史 突發(fā)持續(xù)性中上腹痛，向后腰 部放射，伴惡心、嘔吐。 中等度發(fā)熱，中上腹局限性壓痛病史特點痛、嘔、熱3胰腺炎病案分析青年女性，有飽餐史 病史特點痛、嘔、熱3胰腺炎病案分析你可以判斷這個病人可能是什么疾病么？膽囊炎？

2、急性胃腸炎？胃潰瘍？4胰腺炎病案分析你可以判斷這個病人可能是什么疾病么？4胰腺炎病案分析進一步檢查1. 血常規(guī) 2.監(jiān)測血、尿淀粉酶、血脂肪酶變化。3.肝腎功，電解質，血氣分析。4.CRP。5.腹部B超。6.胸片。7.如疑有并發(fā)癥，需復查CT，并加做增強CT 5胰腺炎病案分析進一步檢查1. 血常規(guī)5胰腺炎病案分析進一步檢查胰腺彌漫性增大、增厚邊界不清楚 內(nèi)部回聲稀少，回聲強度減低 6胰腺炎病案分析進一步檢查6胰腺炎病案分析診斷初步判斷為：急性胰腺炎依據(jù)：1、臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐 2、B超：胰腺彌漫性增大7胰腺炎病案分析診斷初步判斷為：7胰腺炎病案分析確診依據(jù)詢問既往史進一步檢查： 血、尿

3、淀粉酶，脂肪酶、 CT8胰腺炎病案分析確診依據(jù)詢問既往史8胰腺炎病案分析實驗室檢查既往有膽結石反復發(fā)作史血淀粉酶:1253 U/L尿淀粉酶:622 U/L脂肪酶：2369 U/L血糖12.78 mmol/L血鈣1.90L 9胰腺炎病案分析實驗室檢查既往有膽結石反復發(fā)作史9胰腺炎病案分析問題：為什么血淀粉酶、脂肪酶都升高了，尿淀粉酶正常？血淀粉酶正常值是多少？升高多少可以確診胰腺炎？10胰腺炎病案分析問題：10胰腺炎病案分析血淀粉酶升高通過胰腺組織的自身消化，使胰組織壞死，導致淀粉酶大量釋放入血，從而血淀粉酶升高。尿淀粉酶升高淀粉酶分子小，易通過腎小球從尿排出，因為血淀粉酶升高，從而導致尿淀粉酶

4、升高。11胰腺炎病案分析血淀粉酶升高通過胰腺組織的自身消化，使胰組織壞死，導致淀粉酶血清淀粉酶一般起病6-12小時開始升高，24小時內(nèi)超過正常上限3倍，48小時達高峰，而后逐漸下降，持續(xù)約3-5天。尿淀粉酶約在起病48小時后開始升高。血淀粉酶準確性高，影響因素小，尿淀粉酶僅供參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性 12胰腺炎病案分析血清淀粉酶一般起病6-12小時開始升高，24小時內(nèi)超過正常上淀 粉 酶 測 定血淀粉酶 診斷標準：500蘇氏單位 尿淀粉酶 診斷標準：1000蘇氏單位 13胰腺炎病案分析淀 血淀粉酶 13胰腺炎病案分析問題：病人既往沒有糖尿病史，為什么病人血糖很高？14胰腺炎病案

5、分析問題：14胰腺炎病案分析 外分泌部：胰液胰腺 內(nèi)分泌部： a細胞 分泌胰高血糖素 b細胞 分泌胰島素b細胞被破壞 分泌胰島素的功能也就降低胰島a細胞也有破壞 胰高血糖素分泌也減少，但是升糖激素并不止一種，糖皮質激素以及生長激素都有升血糖作用，而降糖的激素僅有胰島素一種而已。故胰腺炎患者血糖是升高的，升高程度與胰島破壞程度相關 15胰腺炎病案分析 外分泌部：胰液15胰腺炎病案分析CT檢查16胰腺炎病案分析CT檢查16胰腺炎病案分析正常胰腺CT平掃 胰腺體、 尾部膽 囊肝右 葉脾腸管下腔 靜脈膈腳腹主 動脈17胰腺炎病案分析正常胰腺CT平掃 胰腺體、 膽 肝右 脾腸管下腔 膈腳CT平掃胰腺脾右

6、腎肝下腔 靜脈腹主 動脈膽囊胃急性單純性胰腺炎18胰腺炎病案分析CT平掃胰腺脾右腎肝下腔 腹主 膽囊胃急性單純性胰腺炎18胰急性單純性胰腺炎 CT對比增強掃描胰腺胃膽囊肝下腔 靜脈腹主 動脈脾靜 脈左腎脾19胰腺炎病案分析急性單純性胰腺炎 胰腺胃膽囊肝下腔 腹主 脾靜 左腎脾19胰（1）假性囊腫：多在急性胰腺炎起病2周后發(fā)生，4-6周成熟 20胰腺炎病案分析（1）假性囊腫：多在急性胰腺炎起病2周后發(fā)生，4-6周成熟 （2）胰腺膿腫：可發(fā)生在急性胰腺炎4周后?；颊吒邿岵煌耍准毎掷m(xù)升高，腹痛加重，高淀粉酶血癥，CT見膿腫邊界不清，低密度影，內(nèi)可見氣泡 21胰腺炎病案分析（2）胰腺膿腫：可發(fā)生在

7、急性胰腺炎4周后?；颊吒邿岵煌?，白細（3）胰腺壞死感染：多出現(xiàn)在急性胰腺炎2周后 22胰腺炎病案分析（3）胰腺壞死感染：多出現(xiàn)在急性胰腺炎2周后 22胰腺炎病案診斷：中醫(yī)診斷：腹痛西醫(yī)診斷：膽源性胰腺炎23胰腺炎病案分析診斷：中醫(yī)診斷：腹痛23胰腺炎病案分析病史、臨床表現(xiàn)提出鑒別診斷安排輔助檢查診斷步驟初步診斷 綜合分析急性胰腺炎痛、嘔、熱 血淀粉酶CT24胰腺炎病案分析病史、臨床表現(xiàn)提出鑒別診斷安排輔助檢查診斷步驟初步診斷 綜合病人目前存在哪些問題？觀察重點是什么？25胰腺炎病案分析病人目前存在哪些問題？觀察重點是什么？25胰腺炎病案分析與胰腺及其周圍組織炎癥有關疼 痛與禁食、胃腸減壓有關體

8、液不足26胰腺炎病案分析與胰腺及其周圍組織炎癥有關疼 痛與禁食、胃腸減壓有關體液不足腹痛是急性胰腺炎最重要的體征，也是診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)和線索。腹痛常位于中上腹，可能偏左或偏右，呈持續(xù)或持續(xù)性加劇，可向腰背部放射。約80%的急性胰腺炎患者有惡心、嘔吐和腹脹。血清淀粉酶增高是急性胰腺炎較特異性的診斷指標。尿淀粉酶增高稍晚。CT對急性胰腺炎的診斷而后分型，是否有并發(fā)癥和合并膽結石均有重要診斷價值。在急性水腫性胰腺炎，胰腺均勻性腫大；胰周有積液或膿腫時可出現(xiàn)液性暗區(qū)。胰外積液，其原因是胰腺位于腹膜的疏松組織中，當發(fā)生急性炎癥時，大量的炎性滲液積聚于胰腺周圍，并在腹膜后間隙蔓延，引起廣泛的組織壞

9、死，也可進入腹腔引起腹腔積液，也可向腎旁間隙擴散，累及腎前筋膜，使之增厚。1.該患者病史中支持該診斷的癥狀、表現(xiàn)有哪些？27胰腺炎病案分析腹痛是急性胰腺炎最重要的體征，也是診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)和為什么診斷是膽源性胰腺炎？28胰腺炎病案分析為什么診斷是膽源性胰腺炎？28胰腺炎病案分析什么原因誘發(fā)該患者的急性胰腺炎？為什么？誘因進食油膩食物脂肪攝入過多脂肪酶和磷脂酶A的合成增加，同時油膩食物刺激胰液素和縮膽囊素分泌胰液分泌增加，胰液排泄不暢胰管內(nèi)壓力增大胰小管和胰腺破裂胰蛋白酶原滲入組織間隙，被組織液激活，從而導致胰腺組織的自身消化急性胰腺炎機理29胰腺炎病案分析什么原因誘發(fā)該患者的急性胰腺炎

10、？為什么？誘因進食油膩食物脂肪急性胰腺炎的發(fā)病機制？.胰腺分泌增加。暴飲暴食引起胰液分泌增加，使胰管內(nèi)壓力增大，導致胰小管和胰腺破裂，使胰蛋白酶原滲入組織間隙，被組織液激活，使其他蛋白水解酶被大量激活，激活的蛋白酶對胰腺本身進行自我消化，引起胰腺的炎癥和壞死。.胰液排泄受阻。胰導管阻塞導致胰液潴留，大量胰蛋白酶原自我激活；膽汁及胰液返流，促使腸激酶沖入胰導管.胰腺的血液循環(huán)障礙。.生理性胰酶抑制作用減弱。本患者急性胰腺炎的主要原因30胰腺炎病案分析急性胰腺炎的發(fā)病機制？.胰腺分泌增加。暴飲暴食引起胰液分泌膽石、感染、蛔蟲Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽道內(nèi)壓力胰管內(nèi)壓力膽汁逆流

11、入胰管胰管粘膜完整性受損急性胰腺炎消化酶31胰腺炎病案分析膽石、感染、蛔蟲Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗【病因與發(fā)病機制】 引起急性胰腺炎的病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。32胰腺炎病案分析【病因與發(fā)病機制】 引起急性胰腺炎的病因較多，我國以臨床上可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）33胰腺炎病案分析臨床上可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP【臨床表現(xiàn)】 輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）：臨床多見，以胰腺水腫為主，病情常呈自限性，預后良好。 重癥急性胰腺炎（seve

12、re acute pancreatitis, SAP）：少數(shù):常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。 34胰腺炎病案分析【臨床表現(xiàn)】 輕癥急性胰腺炎（mild acute 治療1.監(jiān)護 2.禁食、補液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。3.胃腸減壓 4.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長抑素或其類似物（奧曲肽） 5.營養(yǎng)支持：先行腸外營養(yǎng)，病情趨緩后盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。 6.中醫(yī)中藥治療。35胰腺炎病案分析治療1.監(jiān)護 2.禁食、補液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、 為何需要禁食、胃腸減壓? 胃腸減壓 禁食 原因減輕患者嘔吐、腹痛、 腹脹； 減少胰液分泌；降低胰管內(nèi)壓力

13、，利于 胰液排泄。減少對胃腸刺激，從而減少胃腸分泌，使胰液分泌減少，緩解炎癥；減少食物進入胃、小腸，減少阻塞，利于胰液排泄。內(nèi)容對象項目 胃腸減壓是利用負壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道的氣體及液體吸出，減壓。36胰腺炎病案分析 為何需要禁食、胃腸減壓? 胃腸減壓 禁.降低酸性，可抑制胃酸分泌，進而抑制胰液分泌。. 降低胰酶活性，減少其繼續(xù)對組織傷害、保護組織，預防應激性潰瘍。為何需要抑酸治療？37胰腺炎病案分析.降低酸性，可抑制胃酸分泌，進而抑制胰液分泌。. 降低胰抗生素抗感染是否為急性胰腺炎的必要治療手段？急性胰腺炎本屬化學性感染，使用抗生素非必要。但若與

14、膽道疾病有關或疑合并感染則必須使用。關鍵是判斷患者屬于輕型還是重型急性胰腺炎。（1）輕型AP：僅引起極輕微的臟器紊亂，臨床恢復順利，沒有明顯的腹膜炎體征及嚴重代謝紊亂的臨床表現(xiàn)。可不使用抗生素。（2）重型AP：急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等并發(fā)癥。重型AP則視并發(fā)癥的有無和多少選擇不同的藥物。 下列情況下應及時使用抗生素： 膽源性患者伴有明顯感染征象 Ranson診斷指標=3項陽性者 任何需要外科手術治療者 合并吸入性肺炎和尿路感染等 綜合分析本患者為重型急性胰腺炎，應使用抗生素。38胰腺炎病案分析抗生素抗感染是否為急性胰腺炎的必要治療手段？急性胰腺炎本屬化急性胰腺炎

15、時，合理的營養(yǎng)支持的原則是什么？（1）減輕胰腺負擔，減少胰液分泌。 急性期禁食，限制脂肪、蛋白質的攝入量，減輕胰腺負擔，避免胰腺損傷加重。（2）補充必需營養(yǎng)。 如靜脈輸液，補足血容量，維持能量供應。病情緩解，癥狀基本消失后，可給予無脂高碳水化合物流質。病情逐漸穩(wěn)定后，飲食量可改為低脂肪半流質。（3）維持電解質平衡。注意靜脈輸液補充電解質，維持酸堿平衡。39胰腺炎病案分析急性胰腺炎時，合理的營養(yǎng)支持的原則是什么？（1）減輕胰腺負擔護理問題根據(jù)以上評估提出以下護理問題：1、疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥有關。2、有體液不足的危險:與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血壞死有關。3、焦慮：與缺乏知識，擔心預后有

16、關4、潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血5、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與不能有口進食和丟失過多有關。6、皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不足、組織間積水、血管收縮和臥床不能活動有關。40胰腺炎病案分析護理問題根據(jù)以上評估提出以下護理問題：40胰腺炎病案分析護理措施1、臥床休息：讓患者保持舒適的體位，并常變動。斜坡臥位可以使腹腔滲出液流向盆腔，利于局限引流，減少毒素吸收。側臥位膝關節(jié)屈曲可以減輕腹部肌肉的張力減少疼痛。2、禁食：使胰腺處于“休息”狀態(tài)，減少胃酸進入十二指腸，減少胰腺的分泌，同時減少麻痹腸梗阻的發(fā)生。禁食期間要做好口腔護理。41胰腺炎病案分析護理措施1、臥床休息：讓患者保持舒適的體位，并常

17、變動。斜坡臥3、胃腸減壓：排出胃腸道內(nèi)的積氣和液體，減輕腹脹、腹痛。同時避免消化液進入十二指腸刺激胰腺分泌。胃腸減壓是重要的治療手段，要保證最佳的引流效果。一般的胃管置入長度為45-55cm，正好到達胃的賁門，要選擇粗的硅膠胃管，防止食物殘渣堵塞，置入長度可再進5-10cm，利于引流。減壓過程中注意保持引流通暢，觀察引流液量、顏色。42胰腺炎病案分析3、胃腸減壓：排出胃腸道內(nèi)的積氣和液體，減輕腹脹、腹痛。同時胰腺炎病案分析培訓課件5、預防低血容量性休克和水、電解質平衡紊亂。應密切觀察體溫，脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚黏膜狀況和腹部體征的變化，準確記錄24h出入液量，必要時留置導尿，記錄每小時尿

18、量。積極補充體液及電解質，維持有效循環(huán)血量。每日或不定期地檢查血、尿淀粉酶值及血清電解質等指標。 44胰腺炎病案分析5、預防低血容量性休克和水、電解質平衡紊亂。應密切觀察體溫，6、營養(yǎng)支持：重癥急性胰腺炎又是可產(chǎn)生一系列異常代謝的炎癥，包括高代謝、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等。因此在此期間腸外營養(yǎng)（PN）是保證營養(yǎng)支持的最佳途徑。PN可改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。45胰腺炎病案分析6、營養(yǎng)支持：重癥急性胰腺炎又是可產(chǎn)生一系列異常代謝的炎癥，7、維持水、電解質和酸堿平衡 ： 重癥胰腺炎往往引起循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能改變，造成水、電解質和酸堿平衡紊亂密切監(jiān)

19、測尿量、尿糖、血生化、血鈣、血尿淀粉酶、肝功能和血氣分析等。46胰腺炎病案分析7、維持水、電解質和酸堿平衡 ： 重癥胰腺炎往往引起循環(huán)和呼8、嚴密觀察治療效果及藥物不良反應：觀察止疼藥物的效果及副作用。指導并協(xié)助患者采取非藥物止痛方法，如松弛療法。47胰腺炎病案分析8、嚴密觀察治療效果及藥物不良反應：觀察止疼藥物的效果及副作9、加強基礎護理：做好口腔護理，保持口腔清潔、濕潤 。10、加強皮膚護理：每天擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，貼電極片的皮膚不容忽視。11、預防感染：監(jiān)測病人體溫和血白細胞計數(shù)，各項護理技術操作嚴格無菌。48胰腺炎病案分析9、加強基礎護理：做好口腔護理，保持口腔清潔、濕潤 。4

20、8胰11、心理護理：重癥胰腺炎患者因發(fā)病急、病情重、腹痛腹脹明顯，多有不同程度的焦慮、恐懼。做好患者的心理安慰和家屬的心理指導。12、做好健康教育：疾病知識認識，疾病誘因，飲食指導，自我病情觀察，定期隨訪。49胰腺炎病案分析11、心理護理：重癥胰腺炎患者因發(fā)病急、病情重、腹痛腹脹明顯重點觀察（1）、生命體征：及早發(fā)現(xiàn)休克，重癥胰腺炎可繼發(fā)多種并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是休克。重癥胰腺炎可使胃腸道黏膜防御能力減弱，易引起應激性潰瘍而致出血。注意觀察生命體征、意識、尿量、嘔吐物、胃液及大便的變化，監(jiān)測水、鉀、鈉、鈣、酸堿度等變化。當患者脈搏細速，120次/min，血壓尚在正常范圍內(nèi)，常表明已處于休克代

21、償期，50胰腺炎病案分析重點觀察50胰腺炎病案分析（2）、腹部情況：嚴重者因腸麻痹而明顯腹脹，并有“癥征分離”特點，即病情發(fā)展很重伴休克時，腹痛反而不明顯。在觀察病情變化時，必須注意這一點。應15-30 min詢問1次患者腹痛的性質和程度，并檢查腹部體征，觀察嘔吐的次數(shù)、液量和顏色并詳細記錄。每班測量腹圍，聽腸鳴音，了解腹脹程度。配合中藥鼻飼和灌腸。如患者出現(xiàn)腹痛加重、低血鈣常提示病情加重。51胰腺炎病案分析（2）、腹部情況：嚴重者因腸麻痹而明顯腹脹，并有“癥征分離”為何胰腺炎患者的血鈣會降低？. 胰腺釋放出的酶進入脂肪組織，使脂肪分解，分解出的脂肪酸與Ca2+結合，大量消耗Ca2+。. 胰腺炎刺激甲狀腺分泌降鈣素。. 大量嘔吐，腹腔內(nèi)大量液體，使患者常有脫水、低血鉀、低血鈣等電解質紊亂。52胰腺炎病案分析為何胰腺炎患者的血鈣會降低？. 胰腺釋放出的酶進入脂肪組織（3）、警惕急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生：急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生原因主要是胰腺壞死，胰腺破壞后釋放出的磷酯酶A對肺造成直接損害。應特別重視早期ARDS的觀察。故應嚴密觀察和記錄呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及伴隨癥狀，血氧飽和度及血氣分析結果等。若呼吸頻率增快(28次/min)，呼吸困難，動脈血氧分壓9.3kPa(70mmHg