護理不良事件隱患缺陷培訓(xùn)模板課件

1、護理不良事件與隱患缺陷Bad nursing events and potential defects匯報人; 匯報時間;20XX年X月護理不良事件Bad nursing events and pcontent1護理不良事件及安全隱患概述2護理缺陷及護理事故3案例分析啟示4護理不良事件的防范對策content1護理不良事件及安全隱患概述2護理缺陷及護理事PART 01護理不良事件及安全隱患概述PART 01護理不良事件及安全隱患概述護理不良事件及安全隱患概述 概念： 是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。凡在住院期間發(fā)生的跌倒墜床、靜脈輸液意外、輸血意外、走

2、失、自殺、誤吸窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、分娩意外、意外針刺傷、約束具使用問題、轉(zhuǎn)運過程問題以及其他與病人安全相關(guān)的，非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。護理不良事件及安全隱患概述 概念：護理不良事件及安全隱患概述輸入標(biāo)題內(nèi)容護理不良事件是指在醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)任何可能引發(fā)不安全的事件。請輸入你的內(nèi)容 請輸入你的內(nèi)容，請輸入你的內(nèi)容 請輸入你的內(nèi)容輸入標(biāo)題內(nèi)容輸入標(biāo)題內(nèi)容請輸入你的內(nèi)容 請輸入你的內(nèi)容，請輸入你的內(nèi)容 請輸入你的內(nèi)容請輸入你的內(nèi)容 請輸入你的內(nèi)容，請輸入你的內(nèi)容 請輸入你的內(nèi)容護理不良事件及安全隱患概述輸入標(biāo)題內(nèi)容護理不良事件是指在醫(yī)院護理不良事件及安全隱患概述給藥不足

3、護士配藥時粉劑溶解不全，抽藥不徹底，造成瓶內(nèi)剩余藥液浪費。 輸入標(biāo)題內(nèi)容未顧病人病情，擅自加快或放慢液體滴速；抗生素未按醫(yī)囑準(zhǔn)時 給藥，未認(rèn)真落實現(xiàn)配現(xiàn)用。 輸入標(biāo)題內(nèi)容病人漏服藥物，沒有嚴(yán)格執(zhí)行藥療制度，發(fā)藥時間隨意性大。對新藥的使用方法、不良反應(yīng)、注意事項等不熟悉，不了解。輸入標(biāo)題內(nèi)容010203護理不良事件及安全隱患概述給藥不足 護士配藥時粉劑溶解不全，護理不良事件及安全隱患概述2、護理記錄方面 體溫單、體重、血壓缺項、大小便漏寫、出入量漏記、錯記、生命體征描繪不齊。 醫(yī)囑單： 醫(yī)囑處理不及時、簽名潦草、隨意簽名。 護理記錄單 記錄不及時，書寫不規(guī)范、涂改、修改過多，字跡不清楚，病情描述

4、簡單，不能反映?？铺攸c，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄缺乏連續(xù)性。患者發(fā)熱，沒有通知醫(yī)師或通知醫(yī)師是否進(jìn)行處理，是否恢復(fù)正常，有因無果或有果無因，沒有體現(xiàn)因需施護。護士對患者的知情告知，沒有在護理記錄單中體現(xiàn)，醫(yī)護記錄不吻合。 護理不良事件及安全隱患概述2、護理記錄方面 體溫單、體重、血護理不良事件及安全隱患概述隨著新技術(shù)，新項目大量引進(jìn)與開發(fā)，護理工作復(fù)雜程度高，技術(shù)要求高。特新護士護理技不熟練，操作欠規(guī)范，護理經(jīng)驗不足，靜脈穿刺成功率低，在救病人時，工作忙而無序，延誤病人治療，對新設(shè)備不了解、使用不當(dāng)。3、護士技術(shù)因素 病人對存在的危險性如跌倒、壓瘡、墜床、管道脫落的預(yù)防認(rèn)識不足，護士宣教不到位。護

5、士單獨值班時，工作辛苦，沒有及時巡視病房，沒有及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，缺乏慎獨精神。病人外出未做任何記錄，大小便未問就隨意記錄，脈搏呼吸測量時間不足。4、護士責(zé)任心 護理不良事件及安全隱患概述隨著新技術(shù)，新項目大量引進(jìn)與開發(fā)，護理不良事件及安全隱患概述 護士對病人解釋不耐心，主動服務(wù)意識薄弱，損害病人的自尊，侵犯病人的權(quán)利，如導(dǎo)尿、灌腸，術(shù)前備皮，護士操作未遮擋病人，做健康宣教不及時，注意事項未交待清楚。 5、護士語言行為 6、物品、配備和放置 如地面過滑致跌到，床旁無護欄造成墜床，熱水瓶放置不當(dāng)致燙傷，各種消毒液未及時更換，消毒濃度不符合要求，病人多時，感染性病人與非感染性病人同住一室。 護理

6、不良事件及安全隱患概述 護士對病人解釋不耐心，主動服務(wù)意PART 02護理缺陷及護理事故PART 02護理缺陷護理缺陷及護理事故 概念： 是指在護理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護理缺陷。 是指在護理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護理缺陷。護理缺陷及護理事故 概念：護理缺陷及護理事故標(biāo)題文字添加護理差錯分為一般差錯與嚴(yán)重差錯。標(biāo)題文字添加護理差錯分為一般差錯與嚴(yán)重差錯。 是指在護理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護理缺陷。 是指在護理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M

7、意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護理缺陷。護理缺陷及護理事故標(biāo)題文字添加護理差錯分為一般差錯與嚴(yán)重差錯護理缺陷及護理事故（1）違反各項護理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。 （2）各種護理記錄不準(zhǔn)確，未影響診斷治療者。 （3）不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥，未發(fā)生任何反應(yīng)(一般性藥物)，無不良后果。 （4）標(biāo)本留取不及時或留取方法不正確，但尚未影響診斷治療。 （5）監(jiān)護失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達(dá)到3cm3cm者。 （6）各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，但尚未影響診斷。（7）執(zhí)行醫(yī)囑不及時，但未影響治療。 護理缺陷及護理事故（1）違反各項護理工作的

8、操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)護理缺陷及護理事故標(biāo)題文字添加違反無菌技術(shù)操作，造成患者嚴(yán)重感染。 標(biāo)題文字添加交接班不認(rèn)真而延誤診治、護理，造成不良后果。 標(biāo)題文字添加損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標(biāo)本，或遺失檢查標(biāo)本， 未按要求留取，未及時送檢。標(biāo)題文字添加手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。標(biāo)題文字添加發(fā)錯器械包或包內(nèi)遺漏主要器械，影響檢查、治療者；發(fā)放無菌已過期的器械或器械清洗。 標(biāo)題文字添加各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確影響診斷治療。 護理缺陷及護理事故標(biāo)題文字添加違反無菌技術(shù)操作，造成患者嚴(yán)重護理缺陷及護理事故 概念：是指在診療護理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護理過失，直接造成病員死亡、傷

9、殘、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的嚴(yán)重缺陷。 根據(jù)醫(yī)療事故處理條例護理事故分為四級： 一級事故，造成患者死亡、重度殘疾的。 二級事故，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的。 三級事故，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的。 四級事故，造成患者明顯人身損害的其他后果的。護理缺陷及護理事故根據(jù)醫(yī)療事故處理條例護理事故分為四級：PART 03案例分析啟示PART 03案例分析啟示案例分析啟示 患者 李某，女，72歲，患者因左髖部疼痛收入院，入院診斷：左股骨頭壞死，入院完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻下行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，予助行器下床行走。術(shù)后第六天查看患

10、肢少許腫脹。B超示：左下肢靜脈栓塞 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后小腿疼痛正常嗎？案例分析啟示 患者 李某，女，72歲，患者因左案例分析啟示分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？1、全髖關(guān)節(jié)置換為大手術(shù)，患者為老年女性，腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)時間為3小時30分鐘，容易出現(xiàn)深靜脈血栓。2、術(shù)后患者恢復(fù)良好，助行器下地行走，術(shù)后出現(xiàn)腫脹屬正常反應(yīng)，容易與下床行走后下肢出現(xiàn)少許腫脹混淆。3、護士交接班未進(jìn)行患肢檢查，重點查動脈搏動，患肢膚溫，膚色，感覺情況，對已出現(xiàn)的Homans征陽性體征未能提高警惕。4、?？浦R的缺乏，未能預(yù)見性考慮到可能發(fā)生的合并癥，忽視了對患者的觀察。1、對于存在深靜脈血栓形成高風(fēng)險的患者，缺乏正

11、確評估，在患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察上缺乏意識和警惕性，同時對已出現(xiàn)的癥狀體征未能重視，未能及時發(fā)現(xiàn)癥狀的持續(xù)變化。2、嚴(yán)格落實交接班制度，做到床邊交接檢查患肢，及時觀察到病情的變化，落實三級查房制度，提高護士的觀察能力，提高警惕性，對異常體征應(yīng)詳細(xì)記錄，動態(tài)觀察，保證判斷的準(zhǔn)確性。啟示案例分析啟示分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？1、全髖關(guān)節(jié)案例分析啟示 7月11日，因加床較多，床位調(diào)整，醫(yī)囑開出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均準(zhǔn)備接臺手術(shù)，上午手術(shù)通知單送至手術(shù)室。下午調(diào)整床位。第二日，手術(shù)室護士按手術(shù)通知單通知責(zé)任護士9床手術(shù)，接電話護士復(fù)述后就執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，這時正好11:30，責(zé)班輪

12、換吃飯時間到，接電話的責(zé)任護士告知前來接班護士，9床接手術(shù)，手術(shù)轉(zhuǎn)運單已填好，術(shù)前針抽好你去打一下，接班者去9床執(zhí)行術(shù)前針后，未再次核對，手術(shù)室衛(wèi)生員接走。12:00手術(shù)室通知病人接錯。是9床還是6床？案例分析啟示 7月11日，因加床較多，床位調(diào)案例分析啟示分析：為什么會送錯手術(shù)患者呢？1、工作細(xì)節(jié)未做好，患者轉(zhuǎn)床病區(qū)未及時告知手術(shù)室更改。2、手術(shù)室電話通知時，違反查對原則，只用床號來核對患者，未同時使用二種以上內(nèi)容核對。3、病區(qū)護士送患者前未認(rèn)真落實查對制度。4、病區(qū)護士與手術(shù)室衛(wèi)生員交接時，未落實手術(shù)交接核查制度。手術(shù)患者的查對貫穿整個圍手術(shù)期，經(jīng)過的環(huán)節(jié)和參與查對的醫(yī)護人員較多，容易造成

13、依賴心理而發(fā)生錯誤，因此，每個崗位的人員都必須嚴(yán)格要求認(rèn)真落實執(zhí)行查對，做到我的崗位我負(fù)責(zé)，不把安全寄托在另一個崗位上。啟示案例分析啟示分析：為什么會送錯手術(shù)患者呢？1、工作細(xì)節(jié)未做好PART 04護理不良事件的防范對策PART 04護理不良事件的防范對策護理不良事件的防范對策不良事件相關(guān)護士46.27的護齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質(zhì)量。 在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和三查七對制度。護理不良事件的防范對策不良事件相關(guān)護士46.27的護齡在5

14、護理不良事件的防范對策標(biāo)題文字添加護士樹立護理不良事件的防范意識標(biāo)題文字添加加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。標(biāo)題文字添加加強培訓(xùn)與教育。標(biāo)題文字添加護士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和三查七對制度。護理不良事件的防范對策標(biāo)題文字添加護士樹立護理不良事件的防范護理不良事件的防范對策設(shè)計和執(zhí)行階段如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。處理階段加強帶教老師的工作責(zé)任心。做到手勤、腳勤、嘴勤、眼勤。檢查階段加強自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。計劃階段如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。

15、護理不良事件的防范對策設(shè)計和執(zhí)行階段處理階段計劃階段感謝您的觀看THANKS感謝您的觀看THANKS繪制思維導(dǎo)圖在制作PPT時最忌諱的就是甩開膀子就開始干，導(dǎo)致整個PPT缺乏中心和良好的邏輯；在制作前，首先要確定內(nèi)容，繪制好思維導(dǎo)圖，這能夠幫助我們建立清晰的思路，將我們想要表達(dá)的內(nèi)容更好的以PPT的形式展示出來。繪制思維導(dǎo)圖將模板設(shè)為空白自主設(shè)計PPT時將模板設(shè)為空白，更有利于發(fā)散思維，進(jìn)行無限制的創(chuàng)作，當(dāng)然這一點更加適用于有一定PPT設(shè)計經(jīng)驗的小伙伴們。沒有什么設(shè)計經(jīng)驗的小伙伴還是安安心心的套用網(wǎng)絡(luò)上的模板布局就好，也可直接套用即刻報告的行業(yè)模板。將模板設(shè)為空白添加母版添加母版可以快速對每頁的母版元素進(jìn)行修改，大大節(jié)省制作時間，排版也會更加的整齊美觀，使用即刻報告的全域元素，也可以達(dá)到同樣的效果，同時還增加了支持單頁面取消全域元素顯示的功能。添加母版自動排布PPT使用自動排布功能，可以極大的節(jié)省校準(zhǔn)元素的精力，或者我們也可以選擇開啟參考線進(jìn)行元素間的校準(zhǔn)。自動排布設(shè)置最大撤銷次數(shù)也許你從未注意過PPT里的最大撤銷限制，但這也不妨礙這個好習(xí)慣的養(yǎng)成，以免在