新生兒營養(yǎng)支持臨培訓(xùn)課件

1、新生兒營養(yǎng)支持臨新生兒營養(yǎng)支持臨中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒學(xué)組中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2006）新生兒營養(yǎng)支持臨2中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組新生兒營養(yǎng)支持臨2目標(biāo)人群早產(chǎn)兒低出生體重兒先天性消化道畸形獲得性消化道疾患宮外發(fā)育遲緩等新生兒營養(yǎng)支持臨3目標(biāo)人群早產(chǎn)兒新生兒營養(yǎng)支持臨3分類腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用新生兒營養(yǎng)支持臨4分類腸內(nèi)營養(yǎng)新生兒營養(yǎng)支持臨4第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持新生兒營養(yǎng)支持臨5第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持新生兒營養(yǎng)支持臨5第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持?jǐn)z入量 能 量: 105130kcal

2、/kg.d 部分早產(chǎn)兒達(dá)150kcal/kg.d 蛋 白 質(zhì)：足月兒：23g/kg.d 早產(chǎn)兒：34g/kg.d 蛋白質(zhì)/熱卡1g/3545kcal 脂 肪：57g/kg.d(總能量4050%) 碳水化合物：1014g/kg.d(總能量4050%)新生兒營養(yǎng)支持臨6第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持?jǐn)z入量 新生兒營養(yǎng)支持臨6第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持喂養(yǎng)方式 母乳喂養(yǎng)（盡可能，但在新生兒科及NICU難 度大） 人工喂養(yǎng) 腸道喂養(yǎng)的禁忌癥新生兒營養(yǎng)支持臨7第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持喂養(yǎng)方式新生兒營養(yǎng)支持臨7第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持母乳喂養(yǎng)（盡可能早期母乳喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒） 禁忌癥： 母親患有活動性傳染??；如結(jié)核病、肝炎等

3、。乙肝病毒攝帶者并非母乳喂養(yǎng) 禁忌癥，但嬰兒應(yīng)在24小時內(nèi)給予特異性免疫球蛋白，南通無痛人流 繼之接受乙肝疫苗免疫。 母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者。 乳房單純皰疹病毒感染（無感染側(cè)可繼續(xù)喂養(yǎng)）。 母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下（乳汁內(nèi)含放射性物 質(zhì)）。 母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療。或?qū)雰河杏绊懙乃幬镏委煟ㄖ敝镣?全清除之前）。 母親正在吸毒、酗酒。 懷疑或明確診斷為遺傳代謝性疾病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。新生兒營養(yǎng)支持臨8第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持母乳喂養(yǎng)（盡可能早期母乳喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒）第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持人工喂養(yǎng) 奶瓶喂養(yǎng) 適應(yīng)癥：適用

4、34周以上，具有完善吸吮能力和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒新生兒營養(yǎng)支持臨9第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持人工喂養(yǎng)新生兒營養(yǎng)支持臨9第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持 管飼喂養(yǎng)（1）適應(yīng)證32周早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶 瓶喂養(yǎng)者因疾病本身或治療因素不能經(jīng)奶 瓶喂養(yǎng)者作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充新生兒營養(yǎng)支持臨10第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持 管飼喂養(yǎng)新生兒營養(yǎng)支持臨10第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持（2）管飼喂養(yǎng)方法 鼻胃管喂養(yǎng)（首選） 推注法（Bolus） 間隙輸注法（Intermittent drip） 持續(xù)輸注法（Continuous drip） 鼻腸管喂養(yǎng)（不推薦）新生兒營養(yǎng)支持臨11第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支

5、持（2）管飼喂養(yǎng)方法新生兒營養(yǎng)支持臨11第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持(3)管飼喂養(yǎng)的用量及添加速度出生體重（克）開始奶量（ml/kg.d）添加速（ml/kg.d） 2500 50 50新生兒營養(yǎng)支持臨12第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持(3)管飼喂養(yǎng)的用量及添加速度出生體重第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸道喂養(yǎng)的禁忌癥 先天性消化道畸形 壞死性小腸結(jié)腸炎 腸道組織缺血缺氧性變化糾正之前新生兒營養(yǎng)支持臨13第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸道喂養(yǎng)的禁忌癥新生兒營養(yǎng)支持臨13第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持微量腸道喂養(yǎng)（Minimal enteral feeding） 適應(yīng)證：無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不全的新生兒 目的：促進(jìn)胃腸道功

6、能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，非營養(yǎng)性喂養(yǎng) 方法：生后第一天即開始，以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注法稀釋/標(biāo)準(zhǔn)配方奶或母乳每小時0.51ml/kg(520ml/kg.d),510天內(nèi)維持不變。新生兒營養(yǎng)支持臨14第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持微量腸道喂養(yǎng)（Minimal ente第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇 母乳（首選） 早產(chǎn)兒配方奶（34周和或3天,乳糖不耐受、腸功能不全） 特殊配方奶（代謝性疾病患兒：苯丙酮尿癥等）新生兒營養(yǎng)支持臨15第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇新生兒營養(yǎng)支持臨15第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持配方奶配制與保存 配方奶配制容器高溫消毒，配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配

7、制區(qū)內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作。病房配置為即配即用。中心配制應(yīng)在配制完后40C冰箱內(nèi)保存，喂養(yǎng)前再次加溫，常溫下保存時間不超過4小時，若為持續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注，應(yīng)每8小時理換注射器，每24小時更換輸液管道。新生兒營養(yǎng)支持臨16第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持配方奶配制與保存新生兒營養(yǎng)支持臨16第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測： 攝入量：能量和蛋白，每日一次 喂養(yǎng)管：位置及口鼻腔護(hù)理，每8小時一次 臨床表現(xiàn)及體征：胃潴留，每次喂養(yǎng)前 大便及消化道癥狀，每日一次 體液平衡：出入量，每日一次 生長參數(shù)：體重（每日一次或隔日一次） 身長及頭圍（每周一次） 實驗室檢查： 肝腎功能、血常規(guī)（每周一次）

8、血糖、電解質(zhì)（至少每日一次，穩(wěn)定后可減少） 必要時查大便常規(guī)、尿常規(guī)等新生兒營養(yǎng)支持臨17第一部分:腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測：新生兒營養(yǎng)支持臨17第二部分 腸外營養(yǎng)支持新生兒營養(yǎng)支持臨18第二部分 腸外營養(yǎng)支持新生兒營養(yǎng)支持臨18第二部分 腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證： 經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量70% 或預(yù)計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上 例如：先天性消化道畸形：食道閉鎖 腸道閉鎖 獲得性消化道疾患：短腸綜合征 壞死性小腸結(jié)腸炎 頑固性腹瀉 早產(chǎn)兒（低出生、極低出生、超低出生體重兒） 宮外發(fā)育遲緩新生兒營養(yǎng)支持臨19第二部分 腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證：新生兒營養(yǎng)支持臨19第二部分 腸外營養(yǎng)支持支持途徑： 周圍靜

9、脈： 四肢或頭皮淺表靜脈，短期應(yīng)用（2周） 優(yōu)點:操作簡單,并發(fā)癥少而輕 缺點:不能耐受高滲液體輸注 長期應(yīng)用會引起靜脈炎 注意葡萄糖濃度小于等于12.5%新生兒營養(yǎng)支持臨20第二部分 腸外營養(yǎng)支持支持途徑：新生兒營養(yǎng)支持臨20第二部分 腸外營養(yǎng)支持中心靜脈 經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC) 經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管入上腔靜脈 臍靜脈插管新生兒營養(yǎng)支持臨21第二部分 腸外營養(yǎng)支持中心靜脈新生兒營養(yǎng)支持臨21第二部分 腸外營養(yǎng)支持 經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC） 由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜 脈置管進(jìn)入上腔靜脈 優(yōu)點：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)，并 發(fā)癥發(fā)生率較低 缺點：護(hù)

10、理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管阻塞、感染 等并發(fā)癥。 注意：需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)師進(jìn)行， 置管后要攝片定位 置管后嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理新生兒營養(yǎng)支持臨22第二部分 腸外營養(yǎng)支持 經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PIC第二部分 腸外營養(yǎng)支持輸注方式： 多瓶輸液 全合一新生兒營養(yǎng)支持臨23第二部分 腸外營養(yǎng)支持輸注方式：新生兒營養(yǎng)支持臨23新生兒營養(yǎng)支持臨培訓(xùn)課件第二部分 腸外營養(yǎng)支持全合一(All-in-one):建議采用 優(yōu)點:易管理,減少相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費用 缺點:混合后不能臨時改變配方新生兒營養(yǎng)支持臨25第二部分 腸外營養(yǎng)支持全合一(All-in-one):建議采第二部

11、分 腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)的組成及每日需要量新生兒營養(yǎng)支持臨26第二部分 腸外營養(yǎng)支持新生兒營養(yǎng)支持臨26第二部分 腸外營養(yǎng)支持新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kg.d）出生體重2500克13天100105901008090708047天13014012013011012090120828天140150130140120130100110新生兒營養(yǎng)支持臨27第二部分 腸外營養(yǎng)支持新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/k第二部分 腸外營養(yǎng)支持根據(jù)不同臨床條件調(diào)整液量。如光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項監(jiān)測結(jié)果等?？傄毫吭?024小時內(nèi)均勻輸入。 應(yīng)用輸液泵輸入新生兒營養(yǎng)支持臨28第二部分 腸

12、外營養(yǎng)支持根據(jù)不同臨床條件調(diào)整液量。如光療、暖箱第二部分 腸外營養(yǎng)支持熱卡 6080kcal/kg.d新生兒營養(yǎng)支持臨29第二部分 腸外營養(yǎng)支持新生兒營養(yǎng)支持臨29第二部分 腸外營養(yǎng)支持氨基酸選用小兒專用氨基酸生后1224小時開始使用（腎功能不全例外）1.02.0克/kg.d開始(早產(chǎn)兒從1克/kg.d開始)每天0.5克/kg.d增加足月兒至3克/kg.d,早產(chǎn)兒至3.5克/kg.d氮:熱比=1克:100200kcal新生兒營養(yǎng)支持臨30第二部分 腸外營養(yǎng)支持氨基酸新生兒營養(yǎng)支持臨30第二部分 腸外營養(yǎng)支持脂肪乳劑生后24小時后即可使用建議采用20%的脂乳中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑從

13、0.51克/kg.d開始每天0.5克/kg.d增加總量不超過3克/kg.d新生兒營養(yǎng)支持臨31第二部分 腸外營養(yǎng)支持脂肪乳劑新生兒營養(yǎng)支持臨31第二部分 腸外營養(yǎng)支持葡萄糖開始劑量:48mg/kg.min12mg/kg.min速度增加最大劑量不超過1114/kg.min注意監(jiān)測血糖不推薦使用胰島素新生兒營養(yǎng)支持臨32第二部分 腸外營養(yǎng)支持葡萄糖新生兒營養(yǎng)支持臨32第二部分 腸外營養(yǎng)支持電解質(zhì)腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量電解質(zhì)(mmol/kg.d)早產(chǎn)兒足月兒鈉2323鉀1212鈣0.60.80.50.6磷11.21.21.3鎂0.30.40.40.5新生兒營養(yǎng)支持臨33第二部分 腸外

14、營養(yǎng)支持電解質(zhì)電解質(zhì)(mmol/kg.d)早產(chǎn)第二部分 腸外營養(yǎng)支持維生素 4種脂溶性維生素(維他利匹特) 9種水溶性維生素(水樂維他)微量元素 新生兒營養(yǎng)支持臨34第二部分 腸外營養(yǎng)支持維生素新生兒營養(yǎng)支持臨34第二部分 腸外營養(yǎng)支持監(jiān)測攝入量臨床體征觀察(皮膚彈性、囟門、黃疸、水腫)生長參數(shù)（體重、頭圍）體液平衡（出入量）實驗室檢查（血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血糖等）血脂測定標(biāo)本采集前6小時內(nèi)，應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液。新生兒營養(yǎng)支持臨35第二部分 腸外營養(yǎng)支持監(jiān)測新生兒營養(yǎng)支持臨35第二部分 腸外營養(yǎng)支持下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡未糾正前，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑血漿TG2.26mmol/L(200mg/dl)時暫停使用脂肪乳劑血漿膽紅素170umol/L(10mg/dL)時慎用脂肪乳劑嚴(yán)重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸新生兒營養(yǎng)支持臨36第二部分 腸外營養(yǎng)支持下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)新生兒營養(yǎng)支第三部分腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持生后第一天即可開始腸內(nèi)喂養(yǎng)(存在腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌證者除