治療腎臟保護(hù)心臟培訓(xùn)課件

1、治療腎臟保護(hù)心臟治療腎臟保護(hù)心臟治療腎臟 保護(hù)心臟從KDOQI/KDIGO CKD分期變化看RAAS抑制劑在改善CKD預(yù)后中的重要意義DIO-PM011/01-12/20102治療腎臟保護(hù)心臟治療腎臟 保護(hù)心臟從KDOQI/KDIGO CKD在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分為2個(gè)亞期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿 (mg/g)300GFR 分期(mL/min/ 1.73m2)

2、1正?；蛟黾?02輕度60-893a輕-中度45-593b中-重度30-444重度15-295腎衰152009 KDIGO研討會(huì)關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之一： 在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期3治療腎臟保護(hù)心臟在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類http:/w2009 KDIGO研討會(huì)關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之二：判斷CKD預(yù)后的終點(diǎn)在全因死亡的基礎(chǔ)上增加心血管死亡/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php在全因死亡的基礎(chǔ)上增加CV死亡，腎臟終點(diǎn)在終末期腎?。‥SRD）的基礎(chǔ)上增加進(jìn)展性腎病和急性腎損傷（AKI）

3、4治療腎臟保護(hù)心臟2009 KDIGO研討會(huì)關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之KDIGO/KDOQI CKD分期變化的啟示：治療腎臟，保護(hù)心臟治療腎臟：蛋白尿是定義和干預(yù)預(yù)后的重要靶點(diǎn)保護(hù)心臟：CVD是應(yīng)更加關(guān)注和干預(yù)的重要預(yù)后5治療腎臟保護(hù)心臟KDIGO/KDOQI CKD分期變化的啟示：治療腎臟：蛋白CKD患者尿白蛋白水平與ESRD、CV死亡及全因死亡均顯著相關(guān)HUNT 2研究：65589名成人受試者，隨訪10.3年Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.備注：危險(xiǎn)比(HR)經(jīng)年齡、性別、eGFR等因素校正，以中位ACR(

4、8.6mg/g)為參照(HR=1)全因死亡心血管死亡迄今最大規(guī)模CKD隊(duì)列人群薈萃分析：21項(xiàng)研究共1234182例受試者，中位隨訪7.9年終末期腎病（ESRD）6治療腎臟保護(hù)心臟CKD患者尿白蛋白水平與ESRD、CV死亡及全因死亡均顯著RAS抑制劑是糖尿病腎病及非糖尿病腎病降壓/降低尿蛋白的常規(guī)用藥2004 KDOQI 慢性腎病中高血壓和抗高血壓藥物臨床實(shí)踐指南 非糖尿病腎病且尿總蛋白/肌酐比值200mg/g的患者，無(wú)論有無(wú)高血壓，均應(yīng)接受ACEI或ARB治療ACEI是首選ARB可以作為ACEI不耐受時(shí)的替代選擇使用中-高劑量考慮ACEI和ARB聯(lián)合治療 糖尿病腎病患者無(wú)論有無(wú)高血壓，均應(yīng)接

5、受ACEI或ARB治療 二者可以相互替換 使用中-高劑量K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. AJKD vol 43(5),suppl1,2004:S1592007 KDOQI糖尿病和慢性腎病臨床實(shí)踐指南和臨床推薦 高血壓伴糖尿病和CKD1-4期的患者應(yīng)該接受ACEI或ARB治療，通常與利尿劑合用血壓正常的糖尿病伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該接受ACEI和ARB治療7治療腎臟保護(hù)心臟RAS抑制劑是糖尿病腎病及非糖尿病腎病降壓/

6、降低尿蛋白的常規(guī)危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能障礙/炎癥微量白蛋白尿大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.代文全程降低白蛋白尿HKVIN8治療腎臟保護(hù)心臟危險(xiǎn)因素內(nèi)皮功能微量大量腎病性終末期腎病Dzau V. J 治療腎臟保護(hù)心臟培訓(xùn)課件Viberti et al. Circulation 2002;106:67

7、28代文顯著減少DN患者微量白蛋白尿纈沙坦 80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周時(shí)UAER較基線的變化%-44%-8%n=146n=145p0.001p1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考慮尿蛋白水平?；颊唠S機(jī)接受纈沙坦 80mg/d或安慰劑治療104周兩組患者基線特征相似，研究過程中纈沙坦組平均血壓為92.7mmHg，安慰劑組為100.9mmHg（組間P0.001）P=0.03 vs 基線3.53.02.52.01.51.00.50 12 24 52 76 104 安慰劑組 纈沙坦組 尿蛋白水平(g/d) 周IgA腎病人群11治療腎臟保護(hù)

8、心臟Li PK, et al. Am J Kidney Dis Mancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6)1105-87.KDOQI. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.指南推薦：腎臟保護(hù)使用RASI需要達(dá)到靶劑量2007 ESH/ESC 高血壓指南防止腎功能不全進(jìn)展需要降低蛋白尿至盡量接近正常水平2007 KDOQI指南ARB/ACEI的靶劑量應(yīng)盡可能采用劑量范圍中的較大劑量纈沙坦起始劑量80-160mg, 靶劑量80-320mg12治療腎臟保護(hù)心臟Mancia G, et al.J Hypertens 2

9、0Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216較大劑量代文更顯著降低蛋白尿多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組、對(duì)照研究，共納入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血壓的患者，分別接受160mg、320mg及640mg纈沙坦治療,觀察30周13治療腎臟保護(hù)心臟Hollenberg NK, et al. J Hypert纈沙坦 160 mg纈沙坦 320 mg纈沙坦 640 mg頭痛6 (3.9)7 (6.0)11 (9.2)頭暈7 (4.5)1 (1)10 (8.3)背痛5 (3.2)5 (4.3) 7 (5.8)上呼吸道感染8 (5.2)8 (6.8) 7

10、(5.8)鼻咽炎5 (3.2)6 (5.1) 6 (5.0)腹瀉5 (3.2)7 (6.0) 6 (5.0)低血糖2 (1.3)2 (1.7) 6 (5.0)外周水腫4 (2.6)9 (7.7) 5 (4.2)惡心4 (2.6)5 (4.3) 5 (4.2)高血鉀5 (3.2)6 (5.1) 3 (2.3)大劑量代文耐受性良好，不良反應(yīng)無(wú)劑量依賴性 Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926. 纈沙坦 640mg 頭痛、頭暈稍有增多，高血鉀沒有劑量依賴性，無(wú)低血壓報(bào)告 14治療腎臟保護(hù)心臟纈沙坦 160 mg纈沙坦 320 mg纈沙坦 64

11、0 mg治療腎臟：蛋白尿是定義和干預(yù)CKD預(yù)后的重要靶點(diǎn)尿白蛋白水平與ESRD及心血管預(yù)后均顯著相關(guān)RASI是CKD患者降壓/降蛋白的常規(guī)用藥代文顯著降低糖尿病腎病及非糖尿病腎病蛋白尿腎臟保護(hù)使用RASI需要達(dá)到靶劑量但是，對(duì)于CKD患者，僅僅治療腎臟就足夠嗎？ No!15治療腎臟保護(hù)心臟治療腎臟：蛋白尿是定義和干預(yù)CKD預(yù)后的重要靶點(diǎn)尿白蛋白水KDIGO/KDOQI CKD分期變化的啟示：治療腎臟，保護(hù)心臟治療腎臟：蛋白尿是定義和干預(yù)預(yù)后的重要靶點(diǎn)保護(hù)心臟：CVD是應(yīng)更加關(guān)注和干預(yù)的重要預(yù)后16治療腎臟保護(hù)心臟KDIGO/KDOQI CKD分期變化的啟示：治療腎臟：蛋白CKD患者在進(jìn)展到ES

12、RD階段前大部分已死于CVD1268例慢性腎臟病患者（eGFR60ml/min/1.73m2），中位隨訪9.7年Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2010 Sep 19. Epub ahead of print.2010年CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)是ESRD風(fēng)險(xiǎn)的6倍17治療腎臟保護(hù)心臟CKD患者在進(jìn)展到ESRD階段前大部分已死于CVD1268中國(guó)CKD患者合并CVD的比例高中國(guó)多中心隊(duì)列試驗(yàn)：5省市7中心1239例慢性腎臟病患者調(diào)查結(jié)果 侯凡凡等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2005; 85(7): 458-463左室肥厚及心衰等CVD的發(fā)病率隨GFR的下降而明顯增加 4

13、1.250.768.05.911.6 17.8 13.8 25.6 29.1 1.0 10.5 5.6 33.3 33.3 31.318治療腎臟保護(hù)心臟中國(guó)CKD患者合并CVD的比例高中國(guó)多中心隊(duì)列試驗(yàn)：5省市7薈萃分析：RAS抑制劑較其他降壓藥物更有利于CKD患者的CV預(yù)后薈萃分析：25項(xiàng)RASI治療CKD/蛋白尿患者的RCT，共45758例患者納入分析Balamuthusamy S, et al. Am Heart J 2008;155:791-80終點(diǎn) 比較 RR(95%CI) 有利于對(duì)照所有CKD患者 CV終點(diǎn) 安慰劑 有利于 ACEI/ARB0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

14、.0 1.1非糖尿病腎病 心梗 心衰 心衰 CV終點(diǎn) 安慰劑 安慰劑 其他降壓藥物 0.84 (0.78-0.91)0.78 (0.65-0.97)0.74 (0.58-0.95)0.63 (0.47-0.86)0.56 (0.47-0.67)患者類型 糖尿病腎病 心衰 安慰劑 0.78 (0.66-0.92)其他降壓藥物 RR(95%CI) P值 0.0001 0.03 0.02 0.0030.0010.00319治療腎臟保護(hù)心臟薈萃分析：RAS抑制劑較其他降壓藥物更有利于CKD患者的C纈沙坦在心衰ABC三期均具有確鑿的保護(hù)證據(jù)A 期B 期C 期D 期心衰高?；颊邿o(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀有

15、結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀/體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀/體征頑固性心衰，需要特殊治療2009ACC/AHA心衰指南將心衰分為ABCD四期Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.纈沙坦逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善左室重構(gòu)纈沙坦是目前唯一被證實(shí)可降低心梗后患者死亡率的ARB纈沙坦是第一個(gè)被證實(shí)可改善心衰預(yù)后的ARB，顯著降低心衰患者聯(lián)合發(fā)病率和死亡率纈沙坦高品質(zhì)降壓纈沙坦顯著降低糖尿病腎病患者蛋白尿20治療腎臟保護(hù)心臟纈沙坦在心衰ABC三期均具有確鑿的保護(hù)證據(jù)A 期B 期C 期2009 ACC/AHA心衰診療指南：各心衰階段的推薦

16、治療Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.代文是唯一在心衰ABC三期擁有適應(yīng)癥的ARB21治療腎臟保護(hù)心臟2009 ACC/AHA心衰診療指南：Hunt SA, et2009Circulation發(fā)表的Val-HeFT研究二次分析：代文顯著降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑4小時(shí)以上；CKD定義：eGFR60ml/min

17、/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等 研究事后分析：對(duì)2916例基線合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析1009080706050HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01纈沙坦（33.8%）安慰劑組(38.1%)月累計(jì)生存率（%）14%P=0.010 6 12 18 24 30 3622治療腎臟保護(hù)心臟2009Circulation發(fā)表的Val-HeFT研究二次Val-HeFT研究二次分析的意義：為RAS抑制劑用于治療心衰合并CKD患者提供證據(jù)Heywood JT, et al. Am J Cardiol 2010;105:1140-1146.Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.Val-HeFT研究二次分析的背景：慢性腎臟?。–KD）是心衰不良預(yù)后的明確危險(xiǎn)因素。RAS阻斷劑可改善心衰患者預(yù)后，但在心衰合并腎功能不全患者中的應(yīng)用還相對(duì)不足，原因在于安全性方面的考慮以及缺乏其在這類患者中的有效性的證據(jù)。Val-HeFT研究二次分析顯示纈沙坦顯著降低心衰合并CKD患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率，證實(shí)纈沙坦可使心衰合并CKD顯著獲益23治療腎臟保護(hù)心臟Val-HeFT研究二次分