激素在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中合理應(yīng)用(新)課件

1、糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科 賈秀紅 糖皮質(zhì)激素在兒童呼吸系統(tǒng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科 賈糖皮質(zhì)激素的生理作用調(diào)節(jié)機(jī)體糖代謝： 升高血糖調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝: 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成脂肪代謝: 促進(jìn)脂肪分解、再分布水和電解質(zhì)代謝: 促進(jìn)鈉吸收，鉀、鈣、磷的排泌糖皮質(zhì)激素的生理作用調(diào)節(jié)機(jī)體糖代謝： 升高血糖 糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗纖維化抗毒素及抗休克刺激骨髓造血功能中樞興奮作用 促進(jìn)胃酸分泌 糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物內(nèi)源性 可的松 氫化可的松外源性潑尼松 潑尼松龍甲潑尼龍倍他米松地塞米松全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物

2、內(nèi)源性外源性蛋白結(jié)合鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度糖皮質(zhì)激素性質(zhì)致血糖升高效應(yīng)需肝臟轉(zhuǎn)化作用部位效應(yīng)生物學(xué)強(qiáng)度排泄速度跨膜能力 糖皮質(zhì)激素都一樣嗎？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3蛋白結(jié)合鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度糖皮質(zhì)激素性質(zhì)致血糖升高效激素血漿半衰期()生物半衰期()短效()可的松氫化可的松中效()強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍長(zhǎng)效()地塞米松倍他米松 糖皮質(zhì)激素的半衰期(血漿和生物)激素血漿半衰期()生物半衰期()短效可的松中效強(qiáng)的松長(zhǎng)效地塞皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化可的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍氟羥強(qiáng)的松龍倍他米松地塞米松 糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效

3、劑量氫化可的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍氟羥強(qiáng)皮質(zhì)激素對(duì) 軸的抑制作用 軸抑制時(shí)間(天)氫化考的松 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲強(qiáng)龍 氟羥強(qiáng)的松龍倍他米松地塞米松對(duì)軸的抑制皮質(zhì)激素對(duì) 軸的抑制作用 軸抑制時(shí)間(天)氫化考的松 強(qiáng)的皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍氟羥強(qiáng)的松龍貝他米松地塞米松 肺部受體親和力皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍氟羥 達(dá)峰時(shí)間 (分)肺部檢測(cè)到時(shí)間 (分)起效時(shí)間 (小時(shí))氫化可的松強(qiáng)的松甲強(qiáng)龍地塞米松(磷酸鹽) (醋酸鹽) 起效時(shí)間 達(dá)峰時(shí)間 (分)肺部檢測(cè)到時(shí)間 8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 P

4、M12 Mid8 AM皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律隔天用美卓樂(lè)用地塞米松正常生物 生物 8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性氫化可的松潑尼松潑尼松龍甲強(qiáng)龍氟羥潑尼松龍倍他米松地塞米松糖皮質(zhì)激素水鈉潴留作用潴鈉 高血壓 水腫 心衰排鉀 肌無(wú)力 代謝性堿中毒人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)第五版 糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性氫化可的松潑尼松潑尼松龍甲強(qiáng)龍氟羥潑糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松潑尼松潑尼松龍甲強(qiáng)龍倍他米松地塞米松地塞米松對(duì)糖代謝的影響是甲強(qiáng)龍的倍人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)第五版 糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松潑HO11

5、20O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基強(qiáng)的松龍CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH甲強(qiáng)龍分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮質(zhì)激素活性 鹽皮質(zhì)激素活性迅速起效抗炎活性無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)

6、化而直接起效對(duì)軸抑制弱甲強(qiáng)龍分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)HO1120O36191617OHC 呼吸系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素藥理作用強(qiáng)軸抑制作用小肺部受體親和力高肺部檢測(cè)起效快 呼吸系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素藥理作用強(qiáng)軸抑制作用小肺部受體糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)控制 非特異性氣道炎癥疾病糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)控制 非特異性氣道炎癥疾病激素治療的禁忌癥絕對(duì)既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)全身性霉菌感染相對(duì)糖尿病不能控制的高血壓結(jié)核銀屑病精神病史激素治療的禁忌癥絕對(duì)相對(duì) 呼吸系統(tǒng)疾病激素的用藥方法吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少?？诜ǎ簩?duì)水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，

7、多用于重癥病人和一些疾病的短期治療。 呼吸系統(tǒng)疾病激素的用藥方法吸入法：局部濃度高20炎癥過(guò)程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌肥大及收縮水腫20炎癥過(guò)程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細(xì)胞嗜21正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面21正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正 哮喘 糖皮質(zhì)激素治療作用機(jī)制 支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾?。焊蓴_花生四烯酸代謝減少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化抑制細(xì)胞因子的合成減少微血管滲漏增加細(xì)胞膜上受體的合成正常人哮喘 哮喘 糖皮質(zhì)

8、激素治療作用機(jī)制 支氣管哮喘是一種氣道慢性糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹(shù)突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體 細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏 受體 腺體分泌 數(shù)量（凋亡） 細(xì)胞因子 數(shù)量 細(xì)胞因子 數(shù)量 ：最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥物糖皮質(zhì)激素結(jié)。炎嗜酸性細(xì)胞淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作期臨床緩解期慢性持續(xù)期吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效激動(dòng)劑抗白三烯類藥物口服長(zhǎng)效激動(dòng)劑色甘酸鈉全身激素減量療法抗抗體治療 速效吸入型受體激動(dòng)劑短效口服受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物全身性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作期臨床緩解期慢性持續(xù)期吸入型糖皮質(zhì) 急性發(fā)作期吸入激素：

9、霧化溶液： 布地奈德霧化液 氣霧劑： 丙酸氟替卡松氣霧劑 干粉吸入劑：布地奈德干粉吸入劑吸入速效受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素治療哮喘 急性發(fā)作期糖皮質(zhì)激素治療哮喘哮喘急性發(fā)作期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后 即可顯示明顯的療效口服潑尼松 ()重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松 (次)，或甲潑尼龍 (次)，根據(jù)病情可間隔 重復(fù)使用靜脈滴注氨茶堿腎上腺素機(jī)械通氣等哮喘急性發(fā)作期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素: 抗炎療效 起效、達(dá)峰時(shí)間 不良反應(yīng) 藥物半衰期、維持時(shí)間 醫(yī)療費(fèi)用 糖皮質(zhì)激素治療如何選擇

10、選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素:糖皮質(zhì)激素治療如何選甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍 ）氫化可的松推薦的全身性糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍 ）推薦的全身性糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘特點(diǎn)達(dá)峰快，分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速，小時(shí)即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無(wú)顯著影響 快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)約治療費(fèi)用甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療哮喘糖皮質(zhì)激素治療哮喘地塞米松布地奈德霧化吸入治療，次強(qiáng)的松次，小時(shí)一次緊急狀態(tài)靜滴甲基強(qiáng)的松龍，劑量為糖皮質(zhì)激素治療急性喉炎地塞米松糖皮質(zhì)激素治療急性喉炎毛細(xì)支氣管炎嬰幼兒常見(jiàn)下呼吸道感染主要病原

11、癥狀：咳嗽、喘息病理改變：毛細(xì)支氣管，上皮細(xì)胞壞死、炎性水腫、分泌物增加，分泌物、壞生物、纖維素阻塞氣道，支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)毛細(xì)支氣管炎嬰幼兒常見(jiàn)下呼吸道感染毛細(xì)支氣管炎治療：一般治療、對(duì)癥治療保持氣道通暢激素治療布地奈德霧化吸入靜點(diǎn)氫化可的松：次靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍：次毛細(xì)支氣管炎治療：肺炎支原體肺炎目前認(rèn)為肺炎支原體感染除了它對(duì)機(jī)體細(xì)胞直接產(chǎn)生損害外，部分是由于過(guò)度的免疫反應(yīng)通過(guò)特異的受體機(jī)制，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用，減少它們?cè)谘装Y部位的聚集和功能。有研究顯示小劑量短程應(yīng)用于支原體肺炎可使大部分患兒體溫在小時(shí)降至正常，臨床癥狀和肺部影象在幾天內(nèi)改善。另一項(xiàng)研究總結(jié)大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療抗生素

12、無(wú)反應(yīng)的支原體肺炎療效確切。肺炎支原體肺炎目前認(rèn)為肺炎支原體感染除了它對(duì)機(jī)體細(xì)胞直接產(chǎn)生感染(如：腺病毒）器官移植吸入或攝入有毒物質(zhì) 自身免疫性疾病和血管炎宿主因素或環(huán)境因素 以上因素導(dǎo)致了細(xì)支氣管上皮細(xì)胞和上皮下結(jié)構(gòu)的損傷和炎癥，及非正常修復(fù)是致病原因 閉塞性細(xì)支氣管炎病因感染(如：腺病毒）閉塞性細(xì)支氣管炎病因臨床表現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難肺內(nèi)聞及廣泛喘鳴音、濕羅音肺功能：小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，舒張?jiān)囼?yàn)多為陰性閉塞性細(xì)支氣管炎臨床表現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎病理改變小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織和或纖維組織阻塞和閉塞狹窄性細(xì)支氣管炎和增殖性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎病理改變閉塞性細(xì)支

13、氣管炎抗炎治療：糖皮質(zhì)激素、小劑量紅霉素 早期治療可能能夠阻斷疾病的進(jìn)程激素應(yīng)用的劑量、療程和形式存在爭(zhēng)議閉塞性細(xì)支氣管炎抗炎治療：糖皮質(zhì)激素、小劑量紅霉素閉塞性細(xì)支氣管炎甲基強(qiáng)的松龍靜點(diǎn):對(duì)喘息嚴(yán)重者，急性期靜點(diǎn)，.次，次，癥狀控制改口服()（最大量次）,連用,每月一次,連用月口服甲強(qiáng)龍或潑尼松 （），足量月逐漸減量，總療程年 聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服和激素吸入治療，療程月不等預(yù)后不良糖皮質(zhì)激素治療閉塞性細(xì)支氣管炎甲基強(qiáng)的松龍靜點(diǎn):糖皮質(zhì)激素治療閉塞性細(xì)支氣管炎特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（）一種嚴(yán)重的甚至可能危及生命的疾病 肺泡出血反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯血、氣促和貧血 發(fā)病機(jī)制不清楚特發(fā)性肺含鐵血黃素沉

14、著癥（）一種嚴(yán)重的甚至可能危及生命的疾病特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（）特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（）急性出血期 臥床休息、吸氧等對(duì)癥治療 免疫抑制劑聯(lián)合激素 強(qiáng)的松龍?zhí)?治療效果不佳時(shí)，甲基強(qiáng)的松龍沖擊（天，連續(xù)天），或者環(huán)磷酰胺（天）硬式支氣管鏡去除呼吸道的血凝塊、機(jī)械通氣治療、體外膜肺特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（）急性出血期特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（）長(zhǎng)期維持口服強(qiáng)的松. ，月，部分可 能延長(zhǎng)至年吸入激素（布地奈德 ） 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（）長(zhǎng)期維持特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（） 肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺激素輔助治療： 誘導(dǎo)期： 潑尼松，周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要月； 病情

15、重者甲潑尼龍沖擊，改潑尼松，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。 維持期：療程年。 是以上下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎,腎小球腎炎和其他器官的血管炎為主要特征的全身系統(tǒng)性疾病 肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺 是以上下呼吸道壞死性 外源性過(guò)敏性肺泡炎(過(guò)敏性肺炎)過(guò)敏原暴露干咳伴呼吸困難、發(fā)熱、乏力，肺內(nèi)爆裂音、肺功能異常影像學(xué)：彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)影首先脫離或避免抗原接觸糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎患者潑尼松 或甲潑尼龍沖擊，周后或病情改善后逐漸減量，總療程周。 外源性過(guò)敏性肺泡炎(過(guò)敏性肺炎)過(guò)敏原暴露過(guò)敏性支氣管肺曲菌病()煙曲霉過(guò)敏而引起的免疫性肺疾病 低熱、喘息、氣道高反應(yīng)性

16、、咯血或咯痰曲霉菌皮試陽(yáng)性，血清總增高，煙曲霉特異性和抗體增高過(guò)敏性支氣管肺曲菌病()煙曲霉過(guò)敏而引起的免疫性肺疾病 過(guò)敏性支氣管肺曲菌病()糖皮質(zhì)激素：潑尼松，周，改為隔日一次，周，以后每周減，直至停藥；潑尼松龍 , ，周，改為，周，以后每周減，持續(xù)至少月；靜脈注射甲潑尼龍治療重癥抗真菌(曲菌)藥物過(guò)敏性支氣管肺曲菌病()糖皮質(zhì)激素： 粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性多發(fā)性漿膜炎適應(yīng)證： 粟粒型肺結(jié)核；結(jié)核性腦膜炎; 結(jié)核性漿膜炎(心包炎、胸膜炎)患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液.原則： 需在抗結(jié)核治療前提下使用激素 在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用劑量：激素應(yīng)小劑量及短療程,使用潑尼松，或甲基強(qiáng)的松龍.次，每日次，視病情好轉(zhuǎn)情況，適當(dāng)減量和停用。 粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性多發(fā)性漿膜炎適應(yīng)證：兒童應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng)兒童免疫功能未發(fā)育完善，激素有免疫抑制的作用，小于歲的嬰幼兒是否應(yīng)用或如何應(yīng)用需權(quán)衡利弊；兒童計(jì)劃免疫頻繁，免疫抑制作用可以影響抗體產(chǎn)生，有可能使減毒活疫苗發(fā)生感染；全身用藥、長(zhǎng)期使用激素可抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育；盡量采用短效或中效制劑，盡量避