爆發(fā)性心肌炎醫(yī)學(xué)課件

1、暴發(fā)性心肌炎的診斷及治療1編輯版ppt暴發(fā)性心肌炎的診斷及治療1編輯版ppt輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜大多增高顯著 肌鈣蛋白陽性2編輯版ppt輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜大多增高顯著2編輯版ppt輔助檢查：心電圖1.ST-T改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常:早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早) 心動(dòng)過速(室速,室上速) 心室顫動(dòng)3.緩慢心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度) 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯 顯著的竇性心動(dòng)過緩3編輯版ppt輔助檢查：心電圖1.ST-T改變，心肌梗死樣改變，QRS波低輔助檢查：心電圖陳鳳蓮等曾報(bào)道6例暴發(fā)性心肌炎心電圖表現(xiàn)為壞死性Q波、ST

2、段損傷型改變、STT呈單向曲線，類似急性心肌梗塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)陳鳳蓮等. 類急性心肌梗塞樣的暴發(fā)性心肌炎臨床分析 J ，中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2005, 5 (9) : 16184編輯版ppt輔助檢查：心電圖陳鳳蓮等曾報(bào)道6例暴發(fā)性心肌炎心電圖表現(xiàn)為壞ST-T改變5編輯版pptST-T改變5編輯版ppt心肌梗死樣改變6編輯版ppt心肌梗死樣改變6編輯版ppt室性早搏(二聯(lián)律）7編輯版ppt室性早搏(二聯(lián)律）7編輯版ppt二度房室傳導(dǎo)阻滯8編輯版ppt二度房室傳導(dǎo)阻滯8編輯版ppt三度房室傳導(dǎo)阻滯9編輯版ppt三度房室傳導(dǎo)阻滯9編輯版ppt室上性心動(dòng)過速10編輯版ppt室上性心動(dòng)過速10編輯版ppt

3、室性心動(dòng)過速11編輯版ppt室性心動(dòng)過速11編輯版ppt心室顫動(dòng)12編輯版ppt心室顫動(dòng)12編輯版ppt輔助檢查：心臟彩超左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降 左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）下降 （正常75%） 左室短軸縮短率（LVFS）下降 （正常30%）13編輯版ppt輔助檢查：心臟彩超左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降1314編輯版ppt14編輯版ppt診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)1.出現(xiàn)嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克2.心電圖明顯異常3.超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能障礙4.近期有病毒感染性疾病史5.無心肌病病史15編輯版ppt診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)15編輯版ppt臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) -1999年制訂急慢性心功不全、心

4、源性休克或心腦綜合征心臟擴(kuò)大（胸片或超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）心電圖改變： 以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動(dòng)過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性16編輯版ppt臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) -199早期識(shí)別暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)，且早期癥狀常不典型，易誤診。臨床上有以下情況要高度重視，及時(shí)行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時(shí)搶救17編輯版ppt早期識(shí)別暴發(fā)性心

5、肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)，且早期早期識(shí)別有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)者 煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白 末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細(xì)弱 血壓下降或測(cè)不出 心動(dòng)過速或奔馬律18編輯版ppt早期識(shí)別有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)者18編輯版ppt早期識(shí)別以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者 暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當(dāng)以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒,若同時(shí)伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時(shí),要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。 19編輯版ppt早期識(shí)別以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者19編輯版ppt治療治療目標(biāo)： 維持患兒正常的心輸出量，

6、 以保證正常的組織灌注。20編輯版ppt治療治療目標(biāo)： 維持患兒正常的心輸出量， 20編輯版ppt治療一、 一般治療二、 營(yíng)養(yǎng)心肌治療三、 心功能不全的治療四、 心源性休克的治療五、 嚴(yán)重心律失常的治療六、 人血丙種球蛋白治療七、 腎上腺皮質(zhì)激素治療八、 抗病毒治療九、 機(jī)械通氣十、 機(jī)械輔助支持21編輯版ppt治療一、 一般治療21編輯版ppt治療（一）：一般治療心電、血壓監(jiān)護(hù) 記錄24小時(shí)出入量 吸氧 煩躁時(shí)鎮(zhèn)靜 告病危 控制靜脈入液量和速度22編輯版ppt治療（一）：一般治療心電、血壓監(jiān)護(hù) 22編輯版ppt治療（二）：營(yíng)養(yǎng)心肌治療大劑量維生素C：每次150-200mg/kg , 在5-1

7、0 分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí)12h后可重復(fù)一次。 磷酸肌酸鈉：每次0.5-1g，每日1次，在30分鐘 內(nèi)靜脈滴注。 果糖二磷酸鈉：每次1-2ml/kg，每日1-2次靜滴 輔酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服23編輯版ppt治療（二）：營(yíng)養(yǎng)心肌治療大劑量維生素C：每次150-200m治療（三）：心功能不全的治療多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)： 在此時(shí)應(yīng)用是非常有益的,因?yàn)樗鼈兡軌蛟趶?qiáng)心的同時(shí),還降低心臟負(fù)荷。多巴胺 5g/ ( kg.min) 靜脈輸入。米力農(nóng)負(fù)荷量 2575ug/，510分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.251.0ug/維持，每日最大劑量不超過1.13mg/。24編輯版ppt

8、治療（三）：心功能不全的治療多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)治療（三）：心功能不全的治療洋地黃： 暴發(fā)型心肌炎時(shí)對(duì)洋地黃類藥物敏感性增高,容易發(fā)生心律失常,因此, 應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥應(yīng)非常小心,一般主張應(yīng)用抗心衰劑量的1/2或2/3 為宜,而且不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用快速洋地黃化的用法。25編輯版ppt治療（三）：心功能不全的治療洋地黃：25編輯版ppt治療（三）：心功能不全的治療利尿劑： 減輕心臟前負(fù)荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者慎用利尿劑，因?yàn)榭梢约又氐脱獕杭皽p少冠脈血流灌注。 26編輯版ppt治療（三）：心功能不全的治療利尿劑：26編輯版ppt治療（四）：心源性休克的治療心源性休克

9、時(shí)往往無明顯的血容量減少，故與其它類型休克的擴(kuò)容原則不同， 首次輸液可用5-10ml/kg的生理鹽水,于30分鐘靜脈滴注。 全日入液總量不應(yīng)超過50ml/kg.d,最好根據(jù)中心靜脈壓來決定補(bǔ)液量。輸液速度應(yīng)用輸液泵控制。27編輯版ppt治療（四）：心源性休克的治療心源性休克時(shí)往往無明顯的血容量減治療（四)：心源性休克的治療多巴胺，多巴酚丁胺:5g/ ( kg.min) 靜脈輸入。 大劑量維生素C：對(duì)心源性休克的療效明顯，150-200mg/kg ,以10 %葡萄糖注射液在5-10分鐘內(nèi)緩慢注入,必要時(shí)12h后可重復(fù)一次。28編輯版ppt治療（四)：心源性休克的治療多巴胺，多巴酚丁胺:5g/ 治

10、療(五）：快速心律失常的治療乙胺碘呋酮：不影響心功能,因此,在暴發(fā)性心肌炎時(shí)發(fā)生室上速及室速可選用。用法為負(fù)荷量5mg/ kg ,1 小時(shí)以上靜脈輸入,然后以5-15g/ (kgmin) 靜滴,見效后逐漸減量。利多卡因：多源頻發(fā)室早、RonT型性室早以及室速時(shí)應(yīng)用利多卡因治療。靜脈推注利多卡因,1mg/kg , 5-10 min后可重復(fù), 病情穩(wěn)定后按20-50g/ ( kg.min) 速度靜脈滴注維持。心律平：室上速及室速可選用，但有心衰、休克者慎用。直流電復(fù)律：當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的室顫和難以控制的室性心動(dòng)過速時(shí),應(yīng)當(dāng)應(yīng)用直流電復(fù)律治療，但對(duì)洋地黃中毒者禁用。29編輯版ppt治療(五）：快速心律失常

11、的治療乙胺碘呋酮：不影響心功能,因此治療（五）：緩慢心律失常的治療異丙基腎上腺素：適用于高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯及顯著的竇性心動(dòng)過緩等緩慢型心律失常的患兒,0.5mg加入在10%葡萄糖溶液250ml中緩慢滴注，0.05-0.5ug/kg.min，并根據(jù)心率、節(jié)律調(diào)速。阿托品：每次0.01-0.03 mg/kg靜脈注射。臨時(shí)起搏器：如三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯或竇性停搏、嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯等用藥治療無效,患兒反復(fù)出現(xiàn)阿-斯發(fā)作或發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)安置心臟臨時(shí)起搏器。30編輯版ppt治療（五）：緩慢心律失常的治療異丙基腎上腺素：適用于高度、治療（五）

12、：復(fù)雜心律失常的治療患兒在三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三支阻滯基礎(chǔ)上又合并了室性心動(dòng)過速或多源頻發(fā)室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心臟臨時(shí)起搏器,然后再應(yīng)用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控制了異位心搏又保證了心臟不停搏。31編輯版ppt治療（五）：復(fù)雜心律失常的治療患兒在三度房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三治療（六）：人血丙種球蛋白從理論上說,靜滴丙種球蛋白對(duì)治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應(yīng), 抑制病毒感染后的免疫損傷等。 總劑量2g/kg，根據(jù)心功能情況分2-5天輸入。32編輯版ppt治療（六）：人血丙種球蛋白從理論上說,靜滴丙種球蛋白對(duì)治療治療（七）：腎上腺

13、皮質(zhì)激素激素可抑制抗原抗體反應(yīng),減少毒素作用，增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,減少心肌局灶滲出,改善傳導(dǎo),改善心室功能。地塞米松0.5-1.0mg/ (kg.d) 琥珀氫化可的松5-10mg/ (kg.d) 極重癥甲強(qiáng)沖擊三天，10-20mg/ (kg.d)33編輯版ppt治療（七）：腎上腺皮質(zhì)激素激素可抑制抗原抗體反應(yīng),減少毒素作治療（八）：抗病毒治療利巴韋林：有研究表明病毒感染早期應(yīng)用利巴韋林,可抑制暴發(fā)性心肌炎的進(jìn)展。尤其是利巴韋林聯(lián)合干擾素,治療效果更好,不僅對(duì)暴發(fā)性心肌炎有益,而且還可防止心肌炎轉(zhuǎn)為慢性炎性擴(kuò)張性心肌病。 pleconaril：一種針對(duì)柯薩奇病毒的新抗病毒藥物，在國(guó)外應(yīng)用

14、于兒童心肌炎患者,并取得良好的初步效果。34編輯版ppt治療（八）：抗病毒治療利巴韋林：有研究表明病毒感染早期應(yīng)用利治療（九）：機(jī)械通氣對(duì)暴發(fā)型心肌炎并發(fā)心衰、心源性休克、肺水腫,尤其是有呼吸窘迫時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療,以及時(shí)糾正缺氧,搶救生命。35編輯版ppt治療（九）：機(jī)械通氣對(duì)暴發(fā)型心肌炎并發(fā)心衰、心源性休克、肺水治療（十）：機(jī)械輔助支持有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而藥物治療無效者應(yīng)用：經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP) 經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)(PCPS) 心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD) 或雙心室輔助裝置(Bi2VAD) 體外膜肺氧合(ECMO)：兒科應(yīng)用最多36編輯版ppt治療（十）：機(jī)械輔助支持有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而藥物治療無效者治療（十）：機(jī)械輔助支持體外膜肺氧合(ECMO) (Extracorporeal membrane oxygenation) 是一種持續(xù)體外生命支持手段,可較長(zhǎng)時(shí)間全部或部