碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療培訓(xùn)課件

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)對(duì)比劑安全使用工作組2013年發(fā)布1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)對(duì)比劑安全使用工作組.碘對(duì)比劑使用指南(第2版)J.中華放射學(xué)雜志,2013,47(10):869-872.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2013.10.001.1碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/2022中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)對(duì)比劑安全使用工作組2013年發(fā)布1一、碘對(duì)比劑分類目前臨床應(yīng)用的含碘對(duì)比劑的基本結(jié)構(gòu)是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，為含3個(gè)碘的苯環(huán)。對(duì)比劑依照不同性質(zhì)可以分為：?jiǎn)误w和二聚體對(duì)比劑；離子型和非離子型對(duì)比劑高滲、次高滲和等滲對(duì)比劑。備注：本次修訂中用“次高滲

2、對(duì)比劑”替代“低滲對(duì)比劑”概念。次高滲對(duì)比劑是相對(duì)于高滲對(duì)比劑而言的，等滲對(duì)比劑是相對(duì)于血漿滲透壓而言的，而次高滲對(duì)比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓約2倍(表1)2碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/2022一、碘對(duì)比劑分類目前臨床應(yīng)用的含碘對(duì)比劑的基本結(jié)構(gòu)是3一乙酰二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作1. 碘過(guò)敏試驗(yàn)：無(wú)需碘過(guò)敏試驗(yàn)， 除非產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)注明特別要求。 有多中心研究結(jié)果顯示，小劑量碘過(guò)敏試 驗(yàn)無(wú)助于預(yù)測(cè)離子型和非離子型碘對(duì)比劑是否發(fā)生不良反應(yīng)。3碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/2022二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作1. 碘過(guò)敏試驗(yàn)：無(wú)需碘過(guò)敏試驗(yàn)4碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/20224碘

3、對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/3/20223.4下列情況應(yīng)擇期檢查：(1)已知血清肌酐(Scr)水平異常者；(2)需經(jīng)動(dòng)脈注射碘對(duì)比劑者。對(duì)于擇期檢查的患者:應(yīng)當(dāng)在檢查前7天內(nèi)查血清肌酐；血清肌酐升高者，必須在檢查前24小時(shí)內(nèi)給予預(yù)防腎臟損害的措施；嚴(yán)重腎功能不全者，如有可能，考慮其他不需要使用含碘對(duì)比劑的影像檢查方法；使用腎毒性相關(guān)藥物者，如果必需使用碘對(duì)比劑，應(yīng)該停用腎毒性藥物至少24小時(shí)，并且必須給患者補(bǔ)充足夠液體。3.5急診檢查：不立即進(jìn)行檢查就會(huì)對(duì)患者造成危害的緊急情況下，可在不進(jìn)行血清肌酐檢查的情況下行急診增強(qiáng)影像檢查。三、使用碘對(duì)比劑原則5碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/2022

4、3.4下列情況應(yīng)擇期檢查：三、使用碘對(duì)比劑原則5碘對(duì)比劑使3.6使用碘對(duì)比劑建議：盡量選擇非離子型對(duì)比劑；使用等滲或次高滲對(duì)比劑，盡量避免使用高滲對(duì)比劑。3.7使用碘對(duì)比劑與透析的關(guān)系：使用碘對(duì)比劑后，無(wú)需針對(duì)碘對(duì)比劑進(jìn)行透析；不建議將使用碘對(duì)比劑與血液透析和（或）腹膜透析時(shí)間關(guān)聯(lián)。3.8糖尿病患者使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)：盡可能擇期行碘對(duì)比劑相關(guān)檢查，使用碘對(duì)比劑前、后查血清肌酐；在碘對(duì)比劑使用前48 小時(shí)必須停用雙胍類藥物；碘對(duì)比劑使用后至少48小時(shí)且腎功能恢復(fù)正?；蚧謴?fù)到基線水平后才能再次使用雙胍類藥物。6碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/20223.6使用碘對(duì)比劑建議：盡量選擇非離子型對(duì)比

5、劑；使用等滲或四、使用碘對(duì)比劑禁忌證41絕對(duì)禁忌證甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈患者不能使用含碘對(duì)比劑。使用碘對(duì)比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)正在治療康復(fù)的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師是否可以使用含碘對(duì)比劑。如果內(nèi)分泌科醫(yī)師確認(rèn)可以使用碘對(duì)比劑，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對(duì)比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。注射含碘對(duì)比劑后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免甲狀腺核素碘成像檢查。42應(yīng)慎用碘對(duì)比劑的情況421 肺及心臟疾病（肺動(dòng)脈高壓；支氣管哮喘；心力衰竭。）422 妊娠和哺乳期婦女（孕婦可以使用含碘對(duì)比劑；妊娠期間母親使用對(duì)比劑，胎兒出生后應(yīng)注意其甲狀腺功能；目前資料顯示碘對(duì)比

6、劑極少分泌到乳汁中，因此使用對(duì)比劑不影響哺乳。）423骨髓瘤和副球蛋白血癥 容易發(fā)生腎功能不全。424高胱氨酸尿 可引發(fā)高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。建議：使用等滲碘對(duì)比劑或次高滲碘對(duì)比劑；避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘對(duì)比劑；充分水化。7碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/2022四、使用碘對(duì)比劑禁忌證41絕對(duì)禁忌證42應(yīng)慎用碘對(duì)比劑的五、使用碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)(一)對(duì)比劑腎病(CIN)5.1.1CIN概念：CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對(duì)比劑后23 d內(nèi)血清肌酐升高至少44 mol/l或超過(guò)基礎(chǔ)值25。5.1.2發(fā)生機(jī)制：碘對(duì)比劑腎毒性包括化學(xué)毒性(離子性、含碘物質(zhì))

7、，滲透毒性及黏滯度相關(guān)毒性。但目前尚無(wú)足夠證據(jù)達(dá)成共識(shí)。5.1.3基礎(chǔ)腎功能評(píng)估：腎功能不全者，在使用碘對(duì)比劑前，建議采用。腎臟病飲食調(diào)整研究公式(MDRD公式)計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。緊急時(shí)，可在沒(méi)有評(píng)估腎功能情況下使用碘對(duì)比劑。5.1.4對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)分層：(1)危險(xiǎn)因素：高齡（75歲）；原有腎功能不全；糖尿病；血容量不足；心力衰竭；使用腎毒性藥物：非甾體類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物；低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；低鉀血癥；單克隆免疫球蛋白?。淮髣┝渴褂玫鈱?duì)比劑； 不完全水化。(2)危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè)：危險(xiǎn)因素與CIN風(fēng)險(xiǎn)和透析風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系見(jiàn)表2,3。8碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療1

8、0/7/2022五、使用碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)(一)對(duì)比劑腎病(CIN)8碘對(duì)比9碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/20229碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/3/2022(二)碘對(duì)比劑血管外滲：5.2.1碘對(duì)比劑血管外滲的原因與技術(shù)相關(guān)的原因：使用高壓注射器；注射流率過(guò)高。與患者有關(guān)的原因：不能進(jìn)行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）靜脈引流受損。建議對(duì)于中、重度外滲患者的處理措施：抬高患肢，促進(jìn)血液回流；早期使用50硫酸鎂保濕冷敷，24 小時(shí)后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05的地塞米松局部濕敷；碘對(duì)比劑外滲嚴(yán)

9、重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5 mg/次，3次/天，連用3 天；必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥。10碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/2022(二)碘對(duì)比劑血管外滲：建議對(duì)于中、重度外滲患者的處理措施：六、碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)6.4不良反應(yīng)的處理措施：(1)急性不良反應(yīng)：為對(duì)比劑注射后1 h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。惡心、嘔吐：癥狀呈一過(guò)性。采用支持療法；癥狀為重度、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)闹雇滤幬?。蕁麻疹：散發(fā)的、一過(guò)性蕁麻疹建議采用包括觀察在內(nèi)的支持性治療；散發(fā)的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的：應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)募?nèi)或靜脈注射H1受體拈抗劑，但用藥后可能會(huì)發(fā)生嗜睡和(或)低血壓；嚴(yán)重的蕁麻疹考慮使用腎上腺素(1

10、：1000)，成人0.1-0.3 ml(0.10.3 mg)肌內(nèi)注射；612歲患兒注射12成人劑量；6歲以下患兒注射1/4成人劑量。必要時(shí)重復(fù)給藥。支氣管痙攣：氧氣面罩吸氧(610 Lmin)；定量吸入B2受體激動(dòng)劑氣霧劑(深吸23次)；給予腎上腺素：血壓正常時(shí)肌內(nèi)注射1：1000的腎上腺素0.10.3 ml(0.10.3 mg)，有冠狀動(dòng)脈疾病或老年患者使用較小的劑量；患兒用量0.01 mgkg，最多不超過(guò)03 mg。血壓降低時(shí)肌內(nèi)注射1：1000的腎上腺素0.5ml(0.5 mg)，6-12歲患兒采用0.3 ml(0.3 mg)肌內(nèi)注射；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15 ml(0.15 mg)

11、。11碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/2022六、碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)6.4不良反應(yīng)的處理措施：11碘對(duì)喉頭水腫：氧氣面罩吸氧(6-10 Lmin)；肌內(nèi)注射1：1000腎上腺素，成人劑量為0.5 ml(0.5 mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥；612歲患兒肌內(nèi)注射0.3 ml(0.3 mg)；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15 mg)。低血壓：?jiǎn)渭冃缘脱獕海禾Ц呋颊唠p下肢，氧氣面罩吸氧(610 L/rain)。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈補(bǔ)液，無(wú)效時(shí)肌內(nèi)注射l:1000腎上腺素，成人劑量為0.5 ml(0.5 mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥；6-12歲患兒肌內(nèi)注射0.3 ml(0.3 mg)；

12、6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15 mg)。迷走神經(jīng)反應(yīng)(低血壓和心動(dòng)過(guò)緩)：抬高患者雙下肢，經(jīng)氧氣面罩吸氧(610 Lmin)。靜脈注射阿托品0.61.0 mg，必要時(shí)于3-5 min后重復(fù)用藥，成人總劑量可達(dá)3 mg(0.04 mgkg)；患兒劑量0.02 mg/kg(每次最大劑量0.6mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥，總量不超過(guò)2 mg。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈內(nèi)補(bǔ)液。12碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/2022喉頭水腫：氧氣面罩吸氧(6-10 Lmin)；肌內(nèi)注射1全身過(guò)敏樣反應(yīng)：求助復(fù)蘇小組；必要時(shí)，氣道吸引；出現(xiàn)低血壓時(shí)抬高患者的雙腿；氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；肌

13、肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥。兒童患者：612歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲以下： 0.15ml（0.15mg）肌肉注射；靜脈補(bǔ)液（如：普通生理鹽水，林格氏乳酸鹽）；H1受體阻滯劑，如：苯海拉明25-50mg靜脈給藥(2)遲發(fā)性不良反應(yīng)：定義：對(duì)比劑注射后l h至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。對(duì)比劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀(如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱)，但許多癥狀與對(duì)比劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，臨床須注意鑒別；與其他藥疹類似的皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)，通常為輕度至中度，并且為自限性。遲發(fā)性不良反應(yīng)處理措施：對(duì)癥治療，方法與其他藥物引起的

14、皮膚反應(yīng)治療相似。(3)晚遲發(fā)性不良反應(yīng)：為通常在對(duì)比劑注射1周后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，或可引起甲狀腺功能亢進(jìn)，偶見(jiàn)于未經(jīng)治療的Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者、年老和(或)缺碘者。13碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/2022全身過(guò)敏樣反應(yīng)：求助復(fù)蘇小組；必要時(shí)，氣道吸引；出現(xiàn)低血壓7.1使用途徑：竇道或瘺管造影；其他體腔造影，如關(guān)節(jié)腔造影、子宮輸卵管造影、間接淋巴管造影、膽道T管造影（T-tube）、逆行胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝臟穿刺膽道造影（PTC）、消化道口服造影等。7.2禁忌證：既往對(duì)碘對(duì)比劑有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者；甲狀腺功能亢進(jìn)患者；7.3不良反應(yīng)及處理措施：碘對(duì)比劑血管外應(yīng)用可能被吸

15、收，產(chǎn)生與血管內(nèi)給藥相同的不良反應(yīng)；七、碘對(duì)比劑血管外使用處理措施：輕微癥狀可以在數(shù)天內(nèi)自動(dòng)消失，可不予以處理；反應(yīng)嚴(yán)重者，處理措施同血管內(nèi)用藥。14碘對(duì)比劑使用指南解讀醫(yī)療10/7/20227.1使用途徑：竇道或瘺管造影；其他體腔造影，如關(guān)節(jié)腔造影腎上腺素用法用量常用量：皮下注射，1次0.25mg1mg；極量：皮下注射，1次1mg。1.搶救過(guò)敏性休克：如青霉素等引起的過(guò)敏性休克。由于本品具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg緩慢靜注 (以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10ml)，如療效不好，可改用48mg靜滴 (溶于5%葡萄糖液5001000ml)。2.搶救心臟驟停：可用于麻醉和手術(shù)中的意外、藥物中毒或心臟傳導(dǎo)阻滯等原因引起的心臟驟停，以0.250.5mg以10ml生理鹽水稀釋后靜脈 (或心內(nèi)注射)，同時(shí)進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸、糾正酸中毒。對(duì)電擊引起的心臟驟停，亦可用本品配合電除顫儀或利多卡因等進(jìn)行搶救。3.治療支氣管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.250.5mg，35分鐘見(jiàn)效，但僅能維持1小時(shí)。必要時(shí)每4小時(shí)可重復(fù)注射一次。4.與局麻藥合用：加少量 (約1：200000500000) 于局麻藥中 (如普魯卡因)，在混合藥液中，本品濃度為25g/ml，總量不超過(guò)