慢性腎間質(zhì)疾病課件

1、慢性間質(zhì)性腎炎2020/11/41慢性間質(zhì)性腎炎2020/11/41目錄定義病因病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷和鑒別診斷2020/11/42目錄定義2020/11/42定義 慢性腎小管間質(zhì)性腎炎是由多種病因引起的、臨床表現(xiàn)為腎小管功能異常及進(jìn)展性慢性腎衰竭、病理以不同程度的腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化病變?yōu)榛咎卣鞯囊唤M臨床病理綜合征。 通常其早期腎小球和腎血管不受累或受累相對(duì)輕微，晚期病變累計(jì)腎小球，可出現(xiàn)腎小球硬化及小血管壁增厚或管腔閉塞 2020/11/43定義 慢性腎小管間質(zhì)性腎炎是由多種病因引起的、臨病因慢性感染（慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核）藥物或化學(xué)毒物（環(huán)孢素、他克莫司等免

2、疫抑制劑，止痛劑，非甾體抗炎藥，馬兜鈴類中藥等）長(zhǎng)期應(yīng)用重金屬鹽（如鎘、鋰、鋁、金、鈹?shù)龋╅L(zhǎng)期接觸代謝紊亂（尿酸性腎病、低鉀腎病癥、高鈣性腎病等）移植腎慢性排異系統(tǒng)性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等）遺傳性疾?。ò蜖柛赡I?。?020/11/44病因慢性感染（慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核）2020/11/44發(fā)病機(jī)制受損傷的小管上皮細(xì)胞或受刺激的組織巨噬細(xì)胞作為抗原呈遞細(xì)胞激活T淋巴細(xì)胞招募其他炎性細(xì)胞浸潤(rùn)啟動(dòng)間質(zhì)纖維化進(jìn)程2020/11/45發(fā)病機(jī)制受損傷的小管上皮細(xì)胞或受刺激的組織巨噬細(xì)胞作為抗原呈分類藥物相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎代謝異常相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎免疫相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎2020/11/4

3、6分類藥物相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎2020/11/46病理表現(xiàn)腎臟萎縮。光鏡下腎間質(zhì)呈多灶狀或大片狀纖維化，伴或不伴淋巴及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管上皮細(xì)胞萎縮，腎小管官腔擴(kuò)大，腎小球出現(xiàn)缺血性皺縮或硬化。（腎間質(zhì)纖維化、片狀分布的腎小管萎縮和擴(kuò)張是慢性間質(zhì)性腎炎的主要特征）免疫熒光檢查陰性。電鏡檢查在腎間質(zhì)中可見(jiàn)大量膠原纖維。2020/11/47病理表現(xiàn)腎臟萎縮。2020/11/47病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎鎮(zhèn)痛劑腎?。旱湫偷牟±砀淖兪悄I髓質(zhì)損傷腎髓質(zhì)損傷的病理特點(diǎn)是腎小管細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)黃褐色脂褐素樣色素，穿過(guò)萎縮皮質(zhì)部的髓放線呈顆粒狀肥大，髓質(zhì)的間質(zhì)細(xì)胞核異常、細(xì)胞減少、細(xì)胞外基質(zhì)積聚。腎乳頭壞死

4、的早期表現(xiàn)為腎小管周微血管硬化及片狀腎小管壞死，晚期易見(jiàn)灰黃色壞死灶，部分壞死部位萎縮并形成鈣化灶2020/11/48病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎鎮(zhèn)痛劑腎病：2020/11病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎鋰制劑腎病腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)通常不明顯，病理?yè)p傷程度與用藥時(shí)間長(zhǎng)短及累積計(jì)量相關(guān)有時(shí)在遠(yuǎn)端腎小管或集合管部位可見(jiàn)囊樣結(jié)構(gòu)形成2020/11/49病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎鋰制劑腎病2020/11/病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎鈣調(diào)蘇抑制劑相關(guān)腎病：（很強(qiáng)的縮血管和致血管纖維化效應(yīng)） 血管病變包括小動(dòng)脈壁的玻璃樣變及增厚、管腔閉塞、可見(jiàn)血管平滑肌層的細(xì)胞損傷或壞死等內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和玻璃

5、樣蛋白沉積以血管平滑肌層的細(xì)胞損傷或壞死等2020/11/410病理表現(xiàn)藥物相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎鈣調(diào)蘇抑制劑相關(guān)腎?。?0病理表現(xiàn)代謝異常相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎慢性尿酸腎病 在經(jīng)酒精固定或冰凍的病例標(biāo)本中可在偏振光顯微鏡下觀察到腎小管或腎間質(zhì)內(nèi)的尿酸結(jié)晶2020/11/411病理表現(xiàn)代謝異常相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎慢性尿酸腎病2020/病理表現(xiàn)代謝異常相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎低鉀性腎?。?低鉀血癥超過(guò)1個(gè)月即可導(dǎo)致近端腎小管的空泡變形，若及時(shí)補(bǔ)鉀其病變可逆，若低鉀血癥持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則病變主要累及腎髓質(zhì)部，出現(xiàn)廣泛分布的腎小管嚴(yán)重空泡變性并萎縮2020/11/412病理表現(xiàn)代謝異常相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎低鉀

6、性腎?。?020/病理表現(xiàn)免疫相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎干燥綜合征以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞在腎間質(zhì)的彌漫浸潤(rùn)為特點(diǎn)免疫熒光檢查?？梢?jiàn)IgG和C3延腎小管基底膜呈顆粒狀沉積2020/11/413病理表現(xiàn)免疫相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎干燥綜合征2020/11/病理表現(xiàn)免疫相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎結(jié)節(jié)病 腎間質(zhì)內(nèi)散在或呈彌漫分布的非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫，主要由單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成，巨噬細(xì)胞內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)細(xì)胞漿包涵體2020/11/414病理表現(xiàn)免疫相關(guān)的慢性間質(zhì)性腎炎結(jié)節(jié)病2020/11/41臨床表現(xiàn)1.有反復(fù)發(fā)作腎盂腎炎史或?yàn)E用鎮(zhèn)痛藥史；2.常常缺少自覺(jué)癥狀，一般無(wú)水腫和高血壓（起病隱匿）3.出現(xiàn)與慢性腎衰竭程

7、度不成比例的貧血； 4.腎小管功能受損表現(xiàn)：糖尿、氨基酸尿、腎小管性蛋白尿（低分子蛋白尿，其量0.51.5g/24h）；磷酸鹽尿、堿性尿以及低磷酸血癥、高鈣血癥、低鈉血癥、高或低鉀血癥以及腎小管酸中毒5.因腎髓質(zhì)和腎乳頭損傷導(dǎo)致濃縮功能障礙而出現(xiàn)夜尿、多尿、低比重尿。5.疾病后期可有高血壓及腎功能衰竭。 2020/11/415臨床表現(xiàn)1.有反復(fù)發(fā)作腎盂腎炎史或?yàn)E用鎮(zhèn)痛藥史；2020/1臨床表現(xiàn)藥物性間質(zhì)性腎病鎮(zhèn)痛劑腎病：多見(jiàn)于女性患者，男女病例約：1：5-7，多見(jiàn)于45歲以上患者，與用藥史有密切關(guān)系。早期多為腎外表現(xiàn)馬兜鈴酸腎?。贺氀３］^明顯，多成進(jìn)展性慢性腎衰竭，部分患者可合并腎臟和膀胱腫

8、瘤鈣調(diào)素抑制劑相關(guān)腎?。撼０橛懈哐獕?、高尿酸血癥、高血鉀血癥，同時(shí)可出現(xiàn)低鎂血癥。部分患者還可出現(xiàn)血栓栓塞性微血管病鋰制劑腎?。罕憩F(xiàn)為腎性尿崩癥（多尿、煩渴），AVP實(shí)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)常伴有高鈣血癥。病情嚴(yán)重程度與鋰制劑的用藥時(shí)間有關(guān)系。2020/11/416臨床表現(xiàn)藥物性間質(zhì)性腎病鎮(zhèn)痛劑腎?。憾嘁?jiàn)于女性患者，男女臨床表現(xiàn)-代謝異常性間質(zhì)性腎病慢性尿酸腎?。耗行远嘁?jiàn)，部分可有急性高尿酸血癥所致“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”反復(fù)發(fā)作的病史。 尿酸高 腎功能不全 or 腎功能不全 高尿酸血癥 UA/Cr1 尿酸合成過(guò)多，高尿酸血癥 UA/Cr1 腎臟排泄功能障礙高鈣性腎?。?.腎外表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，消化系統(tǒng)紊亂、心血

9、管系統(tǒng)異常、血栓 ；2.腎臟系統(tǒng)表現(xiàn)（腎臟超聲或X線檢查可見(jiàn)腎結(jié)石或腎鈣化征象）2020/11/417臨床表現(xiàn)-代謝異常性間質(zhì)性腎病慢性尿酸腎?。耗行远嘁?jiàn)，部分可臨床表現(xiàn)-免疫相關(guān)性間質(zhì)性腎病 干燥綜合征 系統(tǒng)系紅斑狼瘡 腎外表現(xiàn)+腎臟系統(tǒng)表現(xiàn) 結(jié)節(jié)病2020/11/418臨床表現(xiàn)-免疫相關(guān)性間質(zhì)性腎病 干燥綜合征2020實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查1.腎臟功能檢查 2微球蛋白、1球蛋白、NGA升高；尿中葡糖糖、氨基酸、碳酸氫鹽和磷酸鹽增多；尿比重和尿滲透壓底下；血電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；不同程度腎小球率過(guò)濾下降和肌酐尿素氮升高。2.血常規(guī) 常常提示貧血3.尿沉渣 常無(wú)特異性異常，有時(shí)可正常，一般可

10、見(jiàn)中等量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞。在活動(dòng)感染期間可見(jiàn)白細(xì)胞管型。大量蛋白尿不是本病的特征，尿蛋白微量到，24小時(shí)尿蛋白定量少于2.5g，通常少于1.5g。4.輔助檢查B超：雙腎縮小，回聲增強(qiáng)靜脈腎盂造影：腎盂腎盞變形擴(kuò)張；鎮(zhèn)痛藥腎病時(shí)，放射影劑沉積于腎盞區(qū)脫落的腎乳頭周圍而形成特征性改變“環(huán)形征”；梗阻性腎病時(shí)可見(jiàn)腎盂積水2020/11/419實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查1.腎臟功能檢查 2微球蛋白、1球蛋診斷診斷流程有下列情況時(shí)考慮有無(wú)慢性腎病1.原因不明的腎功能不全2.存在尿路梗阻或反流、有長(zhǎng)期接觸腎毒性物質(zhì)或服用腎毒性藥物病史3.伴有腎功能不全而無(wú)明顯水腫和高血壓4.輕度小分子蛋白尿，尿

11、中2微球蛋白、1球蛋白及NGA等增加5.尚未診確的低磷脂血癥、高鉀、或低鉀血癥及代謝性酸中毒6.原因不明的骨軟化患者明確有無(wú)腎小管功能損傷2微球蛋白、1球蛋白、NGA升高；尿中葡糖糖、氨基酸、碳酸氫鹽和磷酸鹽增多；尿比重和尿滲透壓底下；血電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；肌酐尿素氮升高。2020/11/420診斷診斷流程有下列情況時(shí)考慮有無(wú)慢性腎病1.原因不明的腎功能腎活檢明確診斷存在明顯的腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫、纖維化和腎小管上皮細(xì)胞的損傷、萎縮詳細(xì)追問(wèn)病史、完善臨床檢查、盡可能明確病因2020/11/421腎活檢明確診斷存在明顯的腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫、纖維化和腎小鑒別診斷慢性腎小球腎炎：高血壓、水腫、蛋白尿(以中到大分子量蛋白為主)血尿、管型尿，腎功能