慢性腎功能衰竭課件

1、慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭1慢性腎功能衰竭(CRF)主要內(nèi)容概念病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療慢性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭(CRF)主要內(nèi)容概念慢性腎功能衰竭2基本概念慢性腎功能衰竭（CRF、 ESRD、Uremia、CKD）：慢性腎實質(zhì)性疾病的嚴重階段的臨床綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉歸表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物儲留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀 慢性腎功能衰竭3基本概念慢性腎功能衰竭（CRF、 ESRD、Uremia、臨床分期 Ccr BUN SCr （ml/min） （mmol/L） （mol/L）腎功能不全代償期 5080 9

2、9 178 （氮質(zhì)血癥期） （186442） 腎功能衰竭期 1020 20 445尿毒癥期/終末期 30 707慢性腎功能衰竭4臨床分期慢性腎功能衰竭4CRF 病因原發(fā)性腎小球疾病 慢性腎小球腎炎、 IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、 糖尿病腎病梗阻性腎病 尿路結石、前列腺增生腎小管間質(zhì)疾病 慢性腎盂腎炎腎血管性疾病 高血壓腎病先天性腎臟病 范可尼綜合癥遺傳性腎臟病 多囊腎慢性腎功能衰竭5CRF 病因原發(fā)性腎小球疾病 慢性腎小球腎炎、 IgA腎CRF發(fā)病順序 西方 糖尿病性腎病、 高血壓性腎病、腎小球性腎炎、多囊腎 中國 腎小球性腎炎、 梗阻性腎病、 糖尿病性腎病 狼瘡性腎炎、高血壓性腎

3、病、多囊腎慢性腎功能衰竭6CRF發(fā)病順序 西方 慢性腎功能衰竭6發(fā)病機制健存腎單位學說和矯枉失衡學說腎小球三高學說（高灌注、高壓力、高濾過）腎小管高代謝學說尿毒癥毒素學說 jonas Bergstrom其他：脂質(zhì)代謝 細胞生長因子 腎內(nèi)凝血 慢性腎功能衰竭7發(fā)病機制健存腎單位學說和矯枉失衡學說慢性腎功能衰竭7腎小球和腎小管的生理功能慢性腎功能衰竭8腎小球和腎小管的生理功能慢性腎功能衰竭8臨床表現(xiàn)一 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉儲留, 低鈉血癥高鉀血癥：酸中毒、飲食因素, 輸血 、保鉀利尿劑酸中毒：常見的死因之一, CO2CP13.5 mmol, pH70高鎂血癥慢性腎功能衰竭9臨床表現(xiàn)一 水

4、、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性腎功能衰竭9臨床表現(xiàn)二 全身各個系統(tǒng)癥狀胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀 厭食、惡心、嘔吐, 胃出血潰瘍, 肝硬化血液系統(tǒng)表現(xiàn)： 貧血 出血傾向 白細胞功能減弱慢性腎功能衰竭10臨床表現(xiàn)二 全身各個系統(tǒng)癥狀慢性腎功能衰竭10臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng) 高血壓 心力衰竭（常見死亡原因） 尿毒癥性心包 動脈粥樣硬化慢性腎功能衰竭11臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)慢性腎功能衰竭11臨床表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)： 皮膚瘙癢、尿毒癥面容 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)： 精神癥狀、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 周圍神經(jīng)病變、 肌肉病變 呼吸系統(tǒng)：尿毒癥性肺炎慢性腎功能衰竭12臨床表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)： 皮膚瘙癢、尿毒癥面容慢性腎功能臨床

5、表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥病因: 1,25(OH)2D3 、 iPTH、營養(yǎng)不良、 鋁中毒、鐵負荷 、B2MG.分類： 纖維性骨炎: iPTH 尿毒癥性軟骨病:（小兒：腎性佝僂病) 1,25(OH)2D3 鈣化障礙 骨質(zhì)疏松癥: 代謝性酸中毒 骨硬化癥: 轉移性鈣化:慢性腎功能衰竭13臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥慢性腎功能衰竭13臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào) 體溫調(diào)節(jié)異常 糖、 脂代謝異常：TG 高尿酸血癥易于并發(fā)感染 常見于肺部和尿路；病原常為革蘭氏陰性桿菌、真菌、金黃色葡萄球菌, Or SARS 。是主要死亡原因之一。慢性腎功能衰竭14臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)慢性腎功能衰竭14診 斷病史+ 癥狀 +體征+ 血生化

6、+影像學 +腎活檢基礎疾病的診斷：尋找促使腎功能惡化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應激狀態(tài)高血壓高鈣和高磷轉移性鈣化慢性腎功能衰竭15診 斷病史+ 癥狀 +體征+ 血生化 +影像學 +腎活檢治療 ?慢性腎功能衰竭16治療 ?慢性腎功能衰竭16治療原則延緩腎衰竭的進展：合理飲食方案和營養(yǎng)療法，控制高血壓，糾正代謝紊亂并發(fā)癥的治療藥物的使治療基礎疾病和加重腎衰竭的因素用腎替代治療 慢性腎功能衰竭17治療原則延緩腎衰竭的進展：合理飲食方案和營養(yǎng)療法，控制高血壓治療基礎疾病和加重腎衰竭的因素早期預防、及時診斷和治療基礎疾病；SLE、梗阻性腎病、高鈣血征避免和消除危險因素；可

7、逆危險因素血容量感染尿路梗阻心衰和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應激狀態(tài)高血壓、高血脂高鈣和高磷轉移性鈣化慢性腎功能衰竭18治療基礎疾病和加重腎衰竭的因素早期預防、及時診斷和治療基礎疾延緩腎衰竭的進展合理飲食方案和營養(yǎng)療法飲食治療：蛋白攝入、總熱量攝入、水-電解質(zhì)平衡必需氨基酸療法：予必需氨基酸與酮酸慢性腎功能衰竭19延緩腎衰竭的進展合理飲食方案和營養(yǎng)療法慢性腎功能衰竭19飲食治療的原則限制膳食中蛋白質(zhì)（當GFR1000 ml) 前一日尿量+500ml（尿量500 ml)磷 GFR50-70ml/分 磷攝入400-600mg/日慢性腎功能衰竭20飲食治療的原則限制膳食中蛋白質(zhì)（當GFR70ml/m

8、in 正常飲食 0.8/1 g/kg/d蛋白GFR 50-70ml/min 低蛋白高生物效價蛋白飲食 0.60.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR 25-50ml/分 極低蛋白飲食 0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR70ml/min 慢性腎功能衰竭2延緩腎衰竭的進展控制全身和腎小球內(nèi)高壓： ACEI、 ARB高脂：降脂藥 （他丁類）其他： 高尿酸、抗血小板藥慢性腎功能衰竭22延緩腎衰竭的進展控制全身和腎小球內(nèi)高壓： ACEI、 ARB并發(fā)癥的治療水電解質(zhì)失調(diào): 水鈉平衡失調(diào)的治療高鉀血癥的治療：緊急處理、消除病因酸中毒:心血管： 高脂血癥、高血壓、心包炎、心衰血液系統(tǒng)： 鐵

9、劑、葉酸、維生素B12、促紅細胞生成素(EPO)慢性腎功能衰竭23并發(fā)癥的治療慢性腎功能衰竭23并發(fā)癥的治療腎性骨營養(yǎng)不良癥治療: 活性維生素D3、碳酸鈣神經(jīng)精神和肌肉癥狀治療：感染的治療：根據(jù)腎功能，避免使用腎毒性藥物其他：高尿酸、皮膚搔癢的治療慢性腎功能衰竭24并發(fā)癥的治療腎性骨營養(yǎng)不良癥治療: 慢性腎功能衰竭24藥物的使用 （140年齡year)體重kg)Ccr(ml/min)= 72SCr mg/dl (女性0.85)減少藥物劑量延長用藥時間慢性腎功能衰竭25藥物的使用 腎替代治療治療慢性腎功能衰竭26腎替代治療治療慢性腎功能衰竭26腎替代治療透析治療 血液透析 腹膜透析腎移植 慢性腎功能衰竭27腎替代治療透析治療慢性腎功能衰竭27 血液透析PS AccessReturnEffluentDialysateHF+慢性腎功能衰竭28 血液透析PS AccessReturnEfflue腹膜透析慢性腎功能衰竭29腹膜透析慢性腎功能衰竭29小 結概念：CRF、 ESRD、 Uremia機制：健存腎單位學說、腎小球三高學說、腎小管高代謝學說、尿毒癥毒素學說臨床表現(xiàn)：診斷：病史+ 癥狀 +體征+ 血生