急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持培訓(xùn)課件

1、急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持在現(xiàn)有的眾多卒中治療措施中，療效最確切的是卒中單元(SU)的?？苹C合治療。雖然具體機(jī)制尚未完全闡明，但SU內(nèi)配有專門的營(yíng)養(yǎng)師，為卒中患者及時(shí)提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持，從而降低有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，可能是取得較好療效的一個(gè)因素。營(yíng)養(yǎng)支持正成為急性卒中綜合治療的一個(gè)重要組成部分。2急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持在現(xiàn)有的眾多卒中治療措施中，療效最確切的是卒中單元(SU)的1卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)不良在急性卒中患者中很常見，由于觀察時(shí)機(jī)、判斷營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法存在差異，已報(bào)道的發(fā)生率在8%一35%之間。3急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持1卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)不良在急性卒中患者中

2、很常見，由于導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因較多，其中最主要的是各種因素引起的進(jìn)食障礙。病情嚴(yán)重時(shí)，意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高引起的頻繁嘔吐等直接影響患者進(jìn)食;神志清楚的患者可因咽喉肌運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致吞咽困難;心理因素也會(huì)引起食欲缺乏;卒中所致的肢體或面部癱瘓、感覺異常、視野受損和共濟(jì)失調(diào)等都不同程度地影響患者進(jìn)食。4急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因較多，其中最主要的是各種因素引起的進(jìn)食障礙其次，卒中和其他急性重癥疾病一樣，起病后能量消耗增加，處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。8%一62%的患者血清白蛋白水平住院時(shí)低于正常，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，白蛋白逐漸降低，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸增加，盡管接受了營(yíng)養(yǎng)支持，各種營(yíng)養(yǎng)學(xué)參數(shù)仍呈下降

3、趨勢(shì)。一項(xiàng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，104例卒中患者人院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良占16.3%，住院1周后增至26.4%，2周后增至35%。5急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持其次，卒中和其他急性重癥疾病一樣，起病后能量消耗增加，處于負(fù)此外，卒中多發(fā)生于老年人，病前就可能存在營(yíng)養(yǎng)不良、牙齒脫落、胃腸功能減退或其他慢性疾病也會(huì)影響卒中后的營(yíng)養(yǎng)狀況。6急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持此外，卒中多發(fā)生于老年人，病前就可能存在營(yíng)養(yǎng)不良、牙齒脫落、2營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估評(píng)估卒中后營(yíng)養(yǎng)不良最簡(jiǎn)便有效的方法是測(cè)量有關(guān)軀體營(yíng)養(yǎng)參數(shù)。臨床上常用的有體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、中臂肌肉周徑等。由于患者意識(shí)障礙、失語或長(zhǎng)期不與家人生活在一起，要獲取既往體質(zhì)量資料比較困難，而

4、且癱瘓患者也難以完成體質(zhì)量的測(cè)量;三頭肌皮褶厚度、中臂肌肉周徑的測(cè)量可能受癱瘓肢體、肌肉萎縮等因素的影響，因而在卒中患者中獲取這些參數(shù)較為困難。7急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持2營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估評(píng)估卒中后營(yíng)養(yǎng)不良最簡(jiǎn)便有效的方法是測(cè)量有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白容易獲得，但是在許多情況下，蛋白水平并不能完全反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況，分解代謝的加強(qiáng)和C反應(yīng)蛋白合成增加都會(huì)影響蛋白水平。臨床上，有時(shí)頑固性電解質(zhì)紊亂也提示為營(yíng)養(yǎng)不良。8急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白容一些特殊的檢查或試驗(yàn)，如血維生素、視黃醇蛋白、甲狀腺素結(jié)合前蛋白、3一甲基組氨

5、酸、血清氨基酸比值、皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)和生物電阻抗(后者用于估計(jì)人體脂肪、瘦素、細(xì)胞和水含量)等，目前只能用在研究中，在臨床實(shí)踐中難以普及。9急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持一些特殊的檢查或試驗(yàn)，如血維生素、視黃醇蛋白、甲狀腺素結(jié)合前臨床上將體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度和中臂肌肉周徑正常，但血漿蛋白低的營(yíng)養(yǎng)不良稱為蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，一般見于嚴(yán)重疾病的早期; 而血漿蛋白正常，但體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度和中臂肌肉周徑降低的營(yíng)養(yǎng)不良稱為蛋白質(zhì)一熱量營(yíng)養(yǎng)不良，這種情況多見于住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者; 測(cè)量的營(yíng)養(yǎng)參數(shù)和血漿蛋自水平均低于正常，則為混合性營(yíng)養(yǎng)不良。10急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持臨床上將體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度和中

6、臂肌肉周徑正常，但血漿急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持培訓(xùn)課件臨床觀察發(fā)現(xiàn)，人院時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良的卒中患者，住院期間繼發(fā)尿路或呼吸道感染和褥瘡的發(fā)生率分別為50%和17%，而營(yíng)養(yǎng)正常者僅分別為24%和4%; 營(yíng)養(yǎng)不良組41例中死亡5例，營(yíng)養(yǎng)正常組63例中僅死亡l例;營(yíng)養(yǎng)不良組住院時(shí)間為平均28d，而營(yíng)養(yǎng)正常組為平均17d，可見，卒中后有營(yíng)養(yǎng)不良者繼發(fā)感染和褥瘡的發(fā)生率增高，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，病死率增高。甚至有研究認(rèn)為，低蛋白血癥就是卒中預(yù)后不良的征兆洲。12急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持臨床觀察發(fā)現(xiàn)，人院時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良的卒中患者，住院期間繼發(fā)尿路或卒中對(duì)胃腸道粘膜的影響：正常胃腸道存在由胃腸道粘膜、黏蛋白、固有菌叢、胃

7、腸道動(dòng)力和胃酸構(gòu)成的胃腸粘膜屏障，具有防止胃腸道細(xì)菌移位和毒素?cái)U(kuò)散的作用。腦卒中后機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)，通過下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響胃腸道血液動(dòng)力學(xué)和胃腸道動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致胃腸道缺血和麻痹，胃腸粘膜屏障受損，由此帶來腸道毒素吸收入血和腸道細(xì)菌移位性感染等，最終可導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MoDS）。13急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持卒中對(duì)胃腸道粘膜的影響：正常胃腸道存在由胃腸道粘膜、黏蛋白、4營(yíng)養(yǎng)支持的方法腸外營(yíng)養(yǎng)：系指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)胃腸道消化吸收直接經(jīng)靜脈進(jìn)人人體的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法。卒中后神志不清或伴有顱內(nèi)壓增高者，頻繁嘔吐、胃腸道功能減弱或有嚴(yán)重的應(yīng)激性潰瘍者，可考慮給予腸外營(yíng)養(yǎng)。臨床實(shí)踐證明，卒中后早期腸外

8、營(yíng)養(yǎng)是安全的，通過控制液體量可改善腦水腫癥狀。但是，腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)要求較高，長(zhǎng)時(shí)間使用很難保證各種營(yíng)養(yǎng)成分齊全。因此，一旦胃腸功能恢復(fù)，就應(yīng)立即啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。14急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持4營(yíng)養(yǎng)支持的方法腸外營(yíng)養(yǎng)：系指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)胃腸道消化吸收直腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：系指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道吸收后進(jìn)人人體的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法，這種途徑更加符合人體生理要求，適用于絕大多數(shù)急性卒中患者。最理想的營(yíng)養(yǎng)支持途徑是主動(dòng)經(jīng)口進(jìn)食，但高達(dá)51%的急性卒中患者人院時(shí)有吞咽困難，而且早期經(jīng)口進(jìn)食可能造成液體攝人量不足。因此，管飼成為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要途徑，可通過鼻胃管、咽造日、食管造口、胃造口或空腸造口等途徑進(jìn)行。15急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支

9、持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：系指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道吸收后進(jìn)人人體的一種營(yíng)養(yǎng)支持方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合人體生理要求，食物通過對(duì)胃腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)和刺激作用，有利于維持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持胃腸道粘膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位和減少腸原性感染；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，增加胃腸蠕動(dòng)和內(nèi)臟血流，有助于胃腸道粘膜分泌免疫球蛋白，從而維持腸道免疫功能；腸道營(yíng)養(yǎng)過程中添加膳食纖維，可刺激腸道蠕動(dòng)，保持正常排便，減少便秘的發(fā)生。16急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合人體生理要求，食物通過對(duì)胃腸常用管飼途徑：管飼的主要途徑是鼻胃管和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(pereutanousendosc

10、opic gastrotomy，PEG)。鼻飼管置管方便，臨床上常用于不能主動(dòng)經(jīng)口進(jìn)食的卒中患者。但部分患者，尤其是神志不清或不合作者置管困難。也有人認(rèn)為，鼻胃管可增加食物反流的可能性，導(dǎo)致吸人性肺炎的發(fā)生率增高。目前認(rèn)為，卒中急性期可以先行鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持，但短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食者，2周后應(yīng)改為PEG，17急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持常用管飼途徑：管飼的主要途徑是鼻胃管和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(perPEG操作簡(jiǎn)便，病情危重者也能耐受。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，新型胃造口管可延伸到幽門遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸，既可以經(jīng)腸管飼又保留了胃腸減壓功能，減少了鼻竇炎和與放置鼻飼管有關(guān)的并發(fā)癥，尤其是降低了吸人性肺炎的發(fā)生率乳。在歐美發(fā)達(dá)

11、國家，已經(jīng)將PEG作為卒中患者的主要管飼方法。新近有觀察發(fā)現(xiàn)，重癥患者行鼻空腸管并發(fā)癥更少。18急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持PEG操作簡(jiǎn)便，病情危重者也能耐受。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，新型胃造口常用的膳食和投給方法：腸內(nèi)膳食很多，不下百余種，其中不少已經(jīng)商品化。根據(jù)成分可分為完全膳食、不完全膳食和特殊應(yīng)用膳食。卒中患者一般應(yīng)選用完全膳食，其中非要素膳以整蛋白為氮源，只有在消化功能正常時(shí)才能被利用，其特點(diǎn)為營(yíng)養(yǎng)完全、人口味好、滲透壓不高和不易引起胃腸道反應(yīng)，既能口服，又能管飼，加有膳食纖維的膳食在維持腸道的正常功能方面起重要作用。19急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持常用的膳食和投給方法：腸內(nèi)膳食很多，不下百余種，其中不少已經(jīng)

12、以往常用一次性投給法，即用注射器將營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻飼管緩慢注入胃內(nèi)，200mF次，6一8次/d。由于工作量大，易污染，患者易腹脹、嘔吐和反流，國外已基本不再采用。目前普遍應(yīng)用的是連續(xù)輸注法:通過重力或輸液泵連續(xù)12一24h輸注營(yíng)養(yǎng)液。這一方法尤其適用于有意識(shí)障礙的卒中患者，且并發(fā)癥較少。輸人的量、濃度和速度必須由低到高逐漸調(diào)節(jié)到患者能耐受的程度。20急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持以往常用一次性投給法，即用注射器將營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻飼管緩慢注入胃內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥：同其他任何治療方法一樣，營(yíng)養(yǎng)支持也有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，有的甚至是致死性的。常見的有機(jī)械性并發(fā)癥(喂養(yǎng)管放置不當(dāng)、局部損傷、鼻竇炎、吸人性肺炎、造口周圍感

13、染、膳食固化、喂養(yǎng)管脫出、阻塞和拔管困難等)、胃腸道并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹和便秘等)和代謝性并發(fā)癥(高血糖癥、高滲昏迷、低血糖癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂、再進(jìn)食綜合征和藥物吸收代謝異常)等。21急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥：同其他任何治療方法一樣，營(yíng)養(yǎng)支持也有發(fā)從喂養(yǎng)管放置開始，整個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持過程都必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。通過X線、胃內(nèi)容物pH和喂養(yǎng)管的刻度來監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)管的位置;檢查患者胃殘液量和有無腹脹、腹瀉來了解胃腸道的耐受情況;記錄出人液體量、定期檢測(cè)肝功能、血生化和血常規(guī)來了解代謝狀況;通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)參數(shù)了解營(yíng)養(yǎng)支持的有效性。22急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持從喂養(yǎng)管放置開始，整個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持過程都必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。通過X線、5存在的問題雖然急性卒中患者的營(yíng)養(yǎng)支持非常必要，但一直未能受到重視，國內(nèi)的狀況更差，至今還沒有成人軀體營(yíng)養(yǎng)測(cè)量參數(shù)的正常參考值;營(yíng)養(yǎng)支持甚至被認(rèn)為是護(hù)理人員的工作，而醫(yī)生從不參與。卒中患者發(fā)病后多久開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還沒有定論;雖然認(rèn)為PGE優(yōu)于鼻飼管，但還很少能被患者家屬接受，況且材料費(fèi)用較高;生長(zhǎng)激素在外科手術(shù)后高分解代謝狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)支持中被認(rèn)為療效明顯，但由于有升高血糖的副作用，對(duì)急性卒中患者是否有益，還未見報(bào)道。23急性腦卒中的營(yíng)養(yǎng)支持5存在的問題雖然急性卒中患者的營(yíng)養(yǎng)支持非常必要，但一直未能目前，國際上有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持與