急性腎炎與急進(jìn)性腎炎課件

1、急性腎炎與急進(jìn)性腎炎急性腎炎與急進(jìn)性腎炎急性腎炎與急進(jìn)性腎炎病例一女性 ，16歲主訴：咽痛2周,尿色變紅5天,眼瞼、雙下肢水腫4天。基本病史：患者2周前受涼后出現(xiàn)咽痛。5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿,為濃茶色,不伴尿頻、尿急、尿痛。無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚紅斑與出血點(diǎn)。4天前發(fā)現(xiàn)眼險(xiǎn)與雙下肢水腫,訴尿量減少,約400ml/d,測(cè)血壓160/100 mmHg。查尿常規(guī):蛋白(+),紅細(xì)胞(+),白細(xì)胞(+),細(xì)菌數(shù)正常。肝腎脂糖電解質(zhì):白蛋白與肝腎功能均正常。自發(fā)病以來(lái),體重增加約2kg。既往體健,無(wú)腎病家族史與遺傳病家族史。2書籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓

2、舞我們前進(jìn)急性腎炎與急進(jìn)性腎炎急性腎炎與急進(jìn)性腎炎急性腎炎與急進(jìn)性腎炎病例一女性 ，16歲主訴：咽痛2周,尿色變紅5天,眼瞼、雙下肢水腫4天。基本病史：患者2周前受涼后出現(xiàn)咽痛。5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿,為濃茶色,不伴尿頻、尿急、尿痛。無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚紅斑與出血點(diǎn)。4天前發(fā)現(xiàn)眼險(xiǎn)與雙下肢水腫,訴尿量減少,約400ml/d,測(cè)血壓160/100 mmHg。查尿常規(guī):蛋白(+),紅細(xì)胞(+),白細(xì)胞(+),細(xì)菌數(shù)正常。肝腎脂糖電解質(zhì):白蛋白與肝腎功能均正常。自發(fā)病以來(lái),體重增加約2kg。既往體健,無(wú)腎病家族史與遺傳病家族史。2病例一女性 ，16歲2體格檢查血壓155

3、/95mmHg。神志清,全身無(wú)皮疹,顏面、眼瞼水腫,咽腔充血,雙側(cè)扁桃體度腫大,心肺檢查無(wú)異常,腹軟,無(wú)壓痛與反跳痛,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢輕度指陷性水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。3體格檢查血壓155/95mmHg。神志清,全身無(wú)皮疹,顏面、輔助檢查1.血常規(guī)提示血紅蛋白110.0g/L;尿常規(guī):尿蛋白定性(+),紅細(xì)胞總數(shù)7691/uL,白細(xì)胞344/L;24小時(shí)尿總蛋白量3.18g;肝腎脂糖電解質(zhì):肌酐59umol/L,尿酸218umol/L,總蛋白58.6g/L,白蛋白36.2g/L,總膽固醇3.56mmo/L,甘油三酯0.888mmo/L。凝血功能正常。2.尿紅細(xì)胞形態(tài)以變形紅細(xì)胞為主。3

4、.血清補(bǔ)體C3 0.10g/L;抗鏈“O”306.39U/ml。4.咽拭子正常菌群生長(zhǎng),尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。血鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。5.肝炎甲乙丙丁戊前S1抗原抗體系列、腫瘤指標(biāo)(CEA+CA199+AFP+CA125)、抗核抗體系列(ANA+ dSDNA+RNP+Sm+SSa+SSa52+抗SSB+抗Scl-70+抗Jo-1)、MPO+PR3、抗腎小球基底膜抗體、p-ANCA+c-ANCA均陰性,免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、血/尿蛋白電泳、血/尿輕鏈蛋白正常范圍。4輔助檢查1.血常規(guī)提示血紅蛋白110.0g/L;尿常規(guī):尿蛋6.腎臟彩超雙腎形態(tài)與大小正常。7.胸部CT無(wú)異常。8.腎臟病理光鏡：

5、可見1條皮髓交界,共計(jì)19個(gè)腎小球。腎小球:小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞彌漫增生,毛細(xì)血管袢腔內(nèi)可見大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小管:上皮細(xì)胞空泡、顆粒變性,可見紅細(xì)胞管型,多灶狀管腔擴(kuò)張、細(xì)胞低平、刷狀緣脫落。腎間質(zhì):灶狀水腫伴淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。小動(dòng)脈:未見明顯病變。免疫熒光:IgG(+),IgM(+),lgA(-),C3(+),C4(-),Clq(-),系膜區(qū)顆粒狀沉積。電鏡結(jié)果示:腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞彌漫增生,毛細(xì)血管腔內(nèi)嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn),上皮下駝峰狀伴內(nèi)皮下少量電子致密物沉積,基底膜無(wú)明顯病變,上皮足突節(jié)段融合;腎小管:上皮細(xì)胞空泡變性,溶酶體增多;腎間質(zhì)無(wú)明顯病變。56.腎臟彩超雙腎形態(tài)

6、與大小正常。56677診斷與診斷依據(jù)患者血尿性質(zhì)為全程、無(wú)痛、不凝,伴隨有水腫、高血壓,提示腎性來(lái)源可能性大。結(jié)合院外的檢查結(jié)果,急性起病,之前有上呼吸道感染病史,表現(xiàn)為血尿合并蛋白尿、高血壓、水腫,急性腎炎綜合征可明確。病因上以急性鏈球菌感染后腎炎最常見,其他感染包括病毒(甲肝和乙肝病毒、柯薩奇病毒、EB病毒等),細(xì)菌(葡萄球菌、革蘭氏陰性菌屬等),立克次體,支原體,原蟲,寄生蟲等,也有報(bào)道。8診斷與診斷依據(jù)患者血尿性質(zhì)為全程、無(wú)痛、不凝,伴隨有水腫、高鑒別診斷急性腎炎綜合征的原型是鏈球菌感染后腎小球腎炎,除此之外,還可由很多腎臟疾病引起(1)IgA腎病與非IgA系膜增生性腎炎:常于呼吸道感

7、染后發(fā)生血尿有時(shí)伴蛋白尿,潛伏期僅數(shù)小時(shí)至數(shù)天,血補(bǔ)體正常,病程呈反復(fù)發(fā)作。(2)急進(jìn)性腎炎:發(fā)病過(guò)程與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎很相似,但患者呈進(jìn)行性少尿,無(wú)尿與急驟發(fā)展的急性腎衰竭,終至尿毒癥 。(3)全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累:系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎與過(guò)敏性紫癜性腎炎均可呈急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn),其他如各種小血管炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎和冷球蛋白血癥、各種原因的血栓性微血管病等。但多伴有其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。9鑒別診斷急性腎炎綜合征的原型是鏈球菌感染后腎小球腎炎,除此之治療方案與理由1.休息急性期注意休息,直至肉眼血尿、水腫消失,血壓恢復(fù)正常。2.飲食富含維生素的低鹽飲食,腎功能正常者保持正常蛋白

8、質(zhì)攝入量1g/(kgd),出現(xiàn)腎功能不全者應(yīng)限制蛋白的攝入,并給予優(yōu)質(zhì)蛋白。水腫明顯且少尿者應(yīng)控制水分?jǐn)z入量。3.對(duì)癥治療利尿;降壓;維持電解質(zhì)平衡;糾正心力衰竭。4.感染灶治療有感染史者,特別是細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí),應(yīng)積極根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療。對(duì)急性腎炎遷延兩個(gè)月至半年以上,或病情常有反復(fù),而且扁桃體病灶明顯者可考慮做扁桃體切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間以腎炎病情穩(wěn)定、無(wú)臨床癥狀與體征、尿蛋白小于(+)、尿沉渣紅細(xì)胞少于10個(gè)/高倍視野,且扁桃體無(wú)急性炎癥為宜,手術(shù)前后均應(yīng)使用青霉素。5.透析治療適應(yīng)證為:少尿性急性腎衰竭;高血鉀;嚴(yán)重水鈉潴留引起急性左心衰竭者。本病是自限性疾病,多數(shù)患者68周可自愈

9、,因此常以對(duì)癥治療為主。10治療方案與理由1.休息急性期注意休息,直至肉眼血尿、水腫消失該患者人院后給予休息,低鹽飲食,同時(shí)利尿消腫,應(yīng)用氨氯地平控制血壓,靜脈使用頭孢呋辛清除咽部感染灶。入院后持續(xù)少尿1周以上,遂于局麻下行腎穿刺活檢術(shù),提示:毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。 4周后患者逐漸出現(xiàn)尿量增加,水腫消失,尿蛋白轉(zhuǎn)陰。8周后血清補(bǔ)體恢復(fù)正常。復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白(),紅細(xì)胞591/L。血肌肝59mol/L,C3 0.86g/L。11該患者人院后給予休息,低鹽飲食,同時(shí)利尿消腫,應(yīng)用氨氯地平控急性腎炎與急進(jìn)性腎炎區(qū)別病因臨床表現(xiàn)病理類型治療與預(yù)后12急性腎炎與急進(jìn)性腎炎區(qū)別病因12急性腎小球腎炎-溶血性鏈球菌感染血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能異常、充血性心力衰竭、免疫學(xué)檢查異常。毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎本病治療以休息與對(duì)癥治療為主。急性腎衰竭者應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。本病為自限性疾病，不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物。13急性腎小球腎炎-溶血性鏈球菌感染13急進(jìn)性腎炎前驅(qū)有鏈球菌感染史或有前驅(qū)的胃腸道、呼吸道感染表現(xiàn)。按其發(fā)病機(jī)理分為3型；I型為抗腎小球基底膜抗體型；型為免疫復(fù)合物型；型腎小球無(wú)免疫復(fù)合物沉積或呈不規(guī)則的局灶性沉積。多為急驟起病，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、血尿(常為肉眼血尿且反復(fù)發(fā)作)、大量蛋白尿、尿中有紅細(xì)胞管