急性心肌梗死的介入治療培訓(xùn)課件

1、急性心肌梗死的介入治療急性心肌梗死的介入治療癥狀識別呼叫醫(yī)療機構(gòu)急診科心導(dǎo)管手術(shù)室入院前處理延遲開展再灌注治療心肌細胞死亡增多時間就是心肌2急性心肌梗死的介入治療癥狀識別呼叫醫(yī)療機構(gòu)急診科心導(dǎo)管手術(shù)室入院前處理延遲開展再灌媒體參與對患者的宣教節(jié)約再灌注時間的方法 撥打急救電話后的緊急處理更為重要MI 治療委托同意書（選擇）再灌注治療方法 5 分鐘 75次/年) 具備一定條件的導(dǎo)管室（為STEMI患者行PCI術(shù)超過200 次/年，并至少有36次為直接PCI術(shù)） 有心臟外科技術(shù)支持12急性心肌梗死的介入治療STEMI 接受直接PCI治療:伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全STEMI 接受直接PCI治療:

2、特殊觀點從就診到球囊擴張術(shù)或從門診到球囊擴張術(shù)的時間應(yīng)在90分鐘內(nèi)。若發(fā)病超過3小時，首選PCI術(shù)。發(fā)病在12小時內(nèi)并且伴有嚴重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級 3級）的患者應(yīng)行直接PCI術(shù)。13急性心肌梗死的介入治療STEMI 接受直接PCI治療:從就診到球囊擴張術(shù)或從門診到若起病12至24小時內(nèi)存在以下1條或1條以上情形時，可考慮行直接PCI術(shù)：a. 嚴重的充血性心力衰竭b. 血液動力學或心臟電學不穩(wěn)定c. 持續(xù)的（心?。┤毖Y狀STEMI 接受直接PCI治療:特殊觀點14急性心肌梗死的介入治療若起病12至24小時內(nèi)存在以下1條或1條以上情形時，可考慮行 挽救性 PCI治療年

3、齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，應(yīng)于心梗發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)行挽救性PCI術(shù)。對于起病在12小時內(nèi)并伴有嚴重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級 3級）的患者，也應(yīng)施行挽救性PCI術(shù)。15急性心肌梗死的介入治療 挽救性 PCI治療年齡在75歲以下，伴有ST段抬高IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII 挽救性 PCI治療年齡在75歲以上，伴有

4、ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)可考慮行挽救性PCI術(shù)。 若滿足以下1條或1條以上情形，也可考慮行挽救性PCI術(shù)：a.血液動力學或心臟電學不穩(wěn)定b.持續(xù)的（心肌）缺血癥狀16急性心肌梗死的介入治療IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII PCI 在心源性休克時的處理對于年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，推薦在心梗發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)行直接PCI術(shù)。對于年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)也可

5、考慮行直接PCI術(shù)。17急性心肌梗死的介入治療 PCI 在心源性休克時的處理對于年齡在75歲以下，心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1.行急診PCI時間超過90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu) PCI 在心源性休克時的處理主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)18急性心肌梗死的介入治療心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷如果以下3條全部具備心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動超聲排除機械性功能障礙主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1.行急診PC

6、I時間超過90分鐘2.ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)PCI 在心源性休克時的處理19急性心肌梗死的介入治療心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動超急性心肌梗死的介入治療培訓(xùn)課件 溶栓后PCI治療 若患者（冠脈）解剖條件允許，存在以下情況時也應(yīng)考慮行PCI術(shù): 有反復(fù)發(fā)生心肌梗死的客觀證據(jù)ST段抬高性心肌梗死恢復(fù)期有中或重度的自發(fā)/可誘發(fā)的心肌缺血癥狀心源性休克或心電活動不穩(wěn)定21急性心肌梗死的介入治療 溶栓后PCI治療 若患者（冠脈）解剖 溶栓后PCI治療在左心室射血分

7、數(shù) 0.40，充血性心力衰竭或有嚴重室性心律失常的患者，可以考慮行傳統(tǒng)的PCI治療。傳統(tǒng)PCI可以被認為是溶栓后介入治療的組成部分。即使隨后的評估顯示左心室功能尚好，（左心室射血分數(shù)0.40）仍有資料表明可以在心肌梗死的急性期發(fā)生心力衰竭。故仍可以考慮實施PCI術(shù)。22急性心肌梗死的介入治療 溶栓后PCI治療在左心室射血分數(shù) 0.40，充血STEMI患者是否適用藥物洗脫支架？ 23急性心肌梗死的介入治療STEMI患者是否適用藥物洗脫支架？ 23急性心肌梗死的介DES研究的薈萃分析： DES死亡與心肌梗死的發(fā)生率高于BMSp=0.03死亡與心肌梗死的發(fā)生率 (%) + 2.4%Camenzind

8、 E, ESC 2006n=870n=87824急性心肌梗死的介入治療DES研究的薈萃分析： DES死亡與心肌梗死的發(fā)生率高于BGRACE研究：DES會增加STEMI患者支架內(nèi)血栓形成風險 GRACE研究為ACS注冊研究，收集了6600例患者的資料，觀察DES與金屬裸支架（BMS）在生存率方面的差異。在STEMI亞組中，569例接受DES，1729例接受BMS，在個月至年期間的死亡率方面存在著顯著性差異：DES組8.6，顯著高于BMS組的1.6（P0.001），多元回歸分析后，生存率的差異仍然存在。研究者認為STEMI患者冠脈易痙攣且血栓負荷重，選擇的支架偏小會使支架貼壁不良，而DES較BMS

9、內(nèi)皮化明顯延遲，增加支架內(nèi)血栓形成風險。ESC 200725急性心肌梗死的介入治療GRACE研究：DES會增加STEMI患者支架內(nèi)血栓形成風GARCE研究的局限注冊研究而不是隨機對照研究，存在分組偏差沒有提供DES和BMS的種類沒有提供諸如病變長度、血管大小、分叉病變和鈣化程度等基線造影特征資料參與醫(yī)院過多、無法保證操作技術(shù)的一致性 26急性心肌梗死的介入治療GARCE研究的局限注冊研究而不是隨機對照研究，存在分組偏差TYPHOON研究：研究設(shè)計Presented at ACC 2006主要研究終點: Target vessel failure at one year, defined as

10、target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death.次要研究終點: In- hospital, 1, 6 & 12 months major adverse cardiac eventCypher 雷帕霉素藥物洗脫支架n=355裸金屬支架n=357入選712例急性心肌梗死患者 (持續(xù)性胸痛合并ST段上抬) 發(fā)作時間 12h, 罪犯病變適合支架 隨機研究, 22%女性, 平均年齡59歲, 平均隨訪時間1年71% 患者接受Glycoprotien llb/llla inhibitors, Door to balloon 時間

11、=60分鐘藥物治療:阿司匹林 (100mg)氯吡格雷 (300mg負荷量，75 mg/天服用六個月)心導(dǎo)管經(jīng)皮冠脈介入治療27急性心肌梗死的介入治療TYPHOON研究：研究設(shè)計Presented at ACCTYPHOON研究結(jié)果： DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率 Spaulding C, et al. ACC 2006, Oral Presentation*主要終點定義為：靶血管血運重建、 再發(fā)心梗或靶血管相關(guān)心源性死亡死亡、再發(fā)心梗或TLR主要終點*P=0.004P0.001P0.001P0.000128急性心肌梗死的介入治療TYPHOON研究結(jié)果： DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率Ma

12、ssachusetts注冊研究：研究設(shè)計N=21,019 PCI Patientsin MassachusettsApril 1, 2003 - September 30, 2004Complete 2-year follow-up12,565 non-MI PCI patientsN=8,454 MI Patients (40%) N=7,696 Patients 575 non-residents excluded183 administrative files not linkableN=3,200 BMS Only Patients N=4,016 DES Only Patients

13、28% PES72% SES480 patients with both stenttypes excludedL. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.29急性心肌梗死的介入治療Massachusetts注冊研究：研究設(shè)計N=21,019Massachusetts注冊研究：2年隨訪結(jié)果 DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率 BMSDESTime after initial procedure (days)累計發(fā)生率(%)死亡0180365730302010030BMSDESTime after initial procedure (days)累計發(fā)生率(%)再發(fā)心

14、梗0180365730302010030累計發(fā)生率(%)血管形成術(shù)0180365730302010030Time after initial procedure (days)累計發(fā)生率(%)靶血管血運重建0180365730302010030Time after initial procedure (days)L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.i30急性心肌梗死的介入治療Massachusetts注冊研究：2年隨訪結(jié)果 DES不Massachusetts注冊研究：結(jié)論7216名僅使用DES或BMS的心?；颊咄瓿闪?年的隨訪 5258心?；颊叩膬A向分析證實：

15、無論是STEMI或NSTEMI亞組還是全體患者，在2年的隨訪中，與使用BMS患者相比，使用DES的患者死亡率或與DES相關(guān)心梗發(fā)生率并沒有增加 使用DES的STEMI患者2年死亡率較低亞組及總體分析顯示，DES組患者再次血管形成術(shù)的比例低于BMS組患者L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.31急性心肌梗死的介入治療Massachusetts注冊研究：結(jié)論7216名僅使用DE總 結(jié)DES在急性心肌梗死患者中的地位還在不斷變化目前研究顯示在急性心肌梗死患者中應(yīng)用DES是安全的，其有效性至少與BMS等同；DES的晚期血栓形成沒有導(dǎo)致預(yù)后指標惡化，主要是因為通過再狹

16、窄率的降低抵消晚期血栓形成的壞處；仍需要大規(guī)模的臨床研究，來闡明目前有爭議的問題及長期治療效果現(xiàn)階段應(yīng)嚴格掌握DES應(yīng)用的適應(yīng)證、提高手術(shù)技術(shù)和規(guī)范抗血小板藥物治療 32急性心肌梗死的介入治療總 結(jié)DES在急性心肌梗死患者中的地位還在不斷變化32急性遠端保護裝置及抽吸裝置既往有關(guān)應(yīng)用遠端保護裝置的各項臨床隨機研究并沒有得出在急性心梗接受直接PCI治療患者中應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用遠端保護裝置的一致結(jié)論，其主要原因是這些器械的使用盡管改善了術(shù)后造影的血流灌注，但在改善患者臨床預(yù)后終點上并未得出有益結(jié)論。最新的TAPAS研究結(jié)果表明，直接PCI治療前應(yīng)用血栓抽吸裝置預(yù)處理罪犯血管能顯著改善患者短期或1年臨床預(yù)

17、后。33急性心肌梗死的介入治療遠端保護裝置及抽吸裝置既往有關(guān)應(yīng)用遠端保護裝置的各項臨床隨機藥物起始藥物治療PCI治療期間已接受起始 未接受起始藥物治療 藥物治療 PCI后出院時 阿司匹林162-325mg非腸溶性，口服或咀嚼無添加治療162-325mg非腸溶性，口服或咀嚼對于BMS植入者，162-325mg每日維持至少一月，對SES植入者，術(shù)后維持3月，對pES植入者，維持6月在此之后，阿司匹林應(yīng)維持在75-162mg/日對于BMS植入者，162-325mg每日維持至少一月，對SES植入者，術(shù)后維持3月，對pES植入者，維持6月在此之后，阿司匹林應(yīng)維持在75-162mg/日氯吡格雷 負荷劑量3

18、00mg日口服維持劑量75mg日口服 對于前期已接受300mg負荷劑量的300mg/日口服患者，可再給予300mg的次級負荷劑量300-600mg/日口服對BMS患者，75mg/日至少維持一月，最好維持一年; 對DES患者，75mg/日至少維持一年（無出血高危者）對BMS患者，75mg/日至少維持一月，最好維持一年; 對DES患者，75mg/日至少維持一年（無出血高危者）UFH負荷劑量60u/kg(最大4000u)快速推注維持劑量12u/kg/h靜注（最大劑量1000u/h)以維持APTT為正常1.5-2倍（約為50-70s）靜注GP IIb/IIIa: ACT時間200s（使用UFH）未靜注GP IIb/IIIa:ACT時間250-300s(HemoTec裝置），300-350s(Hemochron裝置）（使用UFH）靜注GP IIb/IIIa:60-70u/kgUFH未靜注GP IIb/IIIa:100-140u/kgUFH無添加治療Tirofiban替羅非班負荷劑量0.4mcg/kg/分，30分鐘，靜注