彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療培訓(xùn)課件

1、定義新定義指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS） 傳統(tǒng)定義是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征 1彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022定義新定義指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為傳統(tǒng)定病因感染性疾病 占31-43%，細(xì)菌/病毒/立克次體/原蟲/螺旋體/真菌等惡性腫瘤 占24-34% ，白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散等病理產(chǎn)科 占4-12%，羊水栓塞/感染性流產(chǎn)/死胎滯留/重癥妊娠中毒癥/子宮破裂

2、/胎盤早剝等手術(shù)及創(chuàng)傷 占1-5%，大手術(shù)/體外循環(huán)/骨折/燒傷/蛇咬傷等2彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022病因感染性疾病 占31-43%，細(xì)菌/病毒/立克次體/原蟲病因醫(yī)源性疾?。核幬?腫瘤放化療/溶血性輸血反應(yīng)等全身系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進(jìn)性腎炎/酮癥酸中毒/SLE/溶貧/GVHD等3彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022病因醫(yī)源性疾?。核幬?腫瘤放化療/溶血性輸血反應(yīng)等3彌散性血誘因下列因素可促進(jìn)或加重DIC的發(fā)生、發(fā)展：單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受抑制：重癥肝炎、大劑量使用糖皮質(zhì)激素抗凝、纖溶系統(tǒng)活性降低高凝狀態(tài): 妊娠、腎病綜

3、合癥可使DIC“啟動閥”下降的因素：缺氧、酸中毒、脫水、休克等4彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022誘因下列因素可促進(jìn)或加重DIC的發(fā)生、發(fā)展：4彌散性血管內(nèi)凝發(fā)病機制組織損傷 TF入血，激活外源性凝血途徑血管內(nèi)皮損傷 啟動內(nèi)源性凝血途徑血小板活化 多部位促進(jìn)凝血反應(yīng)纖溶酶激活 致凝血纖溶進(jìn)一步失調(diào) 任何一種因素，只要激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，就有可能發(fā)生DIC。5彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022發(fā)病機制組織損傷 TF入血，激活外源性凝血途徑5彌散性血管內(nèi)三、發(fā)病機制示意圖 血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血 消耗凝血因子（I II VIII X XII ）凝血機制障礙

4、 出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進(jìn)Fib降解FDP 低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素6彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022三、發(fā)病機制示意圖 血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn)：出血傾向 80-90% 特點：自發(fā)性、多發(fā)性出血，表淺出血多見，亦可為內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血為致死病因休克及微循環(huán)衰竭 42-83% 特點：起病突然，病因不明（微循環(huán)栓塞致回心血量減少，因的激活使血液中組織胺、緩激肽增多，引起血管擴張而使血壓下降），嚴(yán)重程度與出血癥狀不相稱；臟器功能障礙；抗休克效果不佳7彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/20

5、22臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn)：7彌散性血管內(nèi)凝血的臨床表現(xiàn)微血栓形成與臟器栓塞 20-70% 可出現(xiàn)于機體各器官（腎、腎上腺、肺、胃腸道、肝、腦、胰、心、腸系膜等），癥狀取決于受累器官與程度微血管內(nèi)溶血 1020% 臨床表現(xiàn)為：黃疸、腰痛、醬油色尿、少尿、無尿等；血色素進(jìn)行性下降；血片可見較多量紅細(xì)胞碎片、三角形、盔形紅細(xì)胞。8彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022臨床表現(xiàn)微血栓形成與臟器栓塞 20-70%8彌散性血管內(nèi)凝血DIC的特殊體征出血點 紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血經(jīng)脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫9彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2

6、022DIC的特殊體征出血點 外科傷實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子） 1）PLT 反映：細(xì)菌毒素、致病物直接破壞；血栓消耗。 2）PT延長反映：凝血酶原、因子含量減少，亦可纖維蛋白原減少。 3）Fib 反映：肝功能減退，血栓形成消耗 4）ATIII含量及活性 5）血漿因子VIII:C活性10彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子）10彌散性實驗室檢查2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢 1）纖溶酶原含量及活性 反映：纖溶消耗 2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯 反映：纖溶亢進(jìn) 3）3P實驗+ 反映：血中存在纖維蛋白單體，早期（），后期

7、（-） 4）優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT） 反映：纖維蛋白原、纖溶酶、纖溶酶激活因子增加。 5）D-二聚體 反映：纖維蛋白降解產(chǎn)物11彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022實驗室檢查2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢11彌散性血管內(nèi)凝血的診斷實驗室檢查3 外周血涂片檢查 可見紅細(xì)胞變形如盔甲形、多角形、帶芒刺狀等，紅細(xì)胞碎片超過10（正常0.2）表示有血管溶血。12彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022實驗室檢查3 外周血涂片檢查12彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療Pre-DIC(DIC前狀態(tài)) pre-DIC是指在DIC基礎(chǔ)疾患存在的前提下,體內(nèi)與凝血及纖溶過程有關(guān)的系統(tǒng)或血液流變學(xué)發(fā)生一系列

8、病理變化,但尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或尚未達(dá)到DIC確診標(biāo)準(zhǔn)的一種亞臨床狀態(tài),一般發(fā)生在DIC發(fā)病前7d內(nèi)。其臨床表現(xiàn)往往不突出,有賴于實驗室檢查協(xié)助診斷。13彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022Pre-DIC(DIC前狀態(tài)) pre-DIC是近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查1、反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的的分子標(biāo)志物 血管性血友病因子、前列環(huán)素、組織型纖溶酶原活化素、纖溶酶原活化素抑制物-1、血栓調(diào)節(jié)蛋白、組織因子、內(nèi)皮素等2、反映血小板激活分子標(biāo)志物 -PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT顆粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等3、反映凝血纖溶微激活分子標(biāo)志 凝血酶原活化肽、纖維蛋白肽A/

9、纖維蛋白肽B、可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物-D-二聚體等4、活化的凝血纖溶因子-抑制物復(fù)合物 凝血酶-抗凝血酶III 復(fù)合物、纖維蛋白溶酶-a2纖維蛋白溶酶和抑制因子復(fù)合物等 14彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查1、反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM） 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物，DIC時常有 TM，伴器官衰竭或預(yù)后差者更明顯組織因子（TF） TF進(jìn)入血管是DIC發(fā)病的重要原因，也是DIC 診斷的分子標(biāo)志物之一；不能診斷DIC而TF活性陽性或抗原濃度增加者應(yīng)考慮Pre-DIC內(nèi)皮素（E

10、T-1） 內(nèi)皮細(xì)胞因子，可用于估計DIC預(yù)后15彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查血漿纖維蛋白溶酶激活劑抑制物-1（PAI-1） 內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物，用于評定DIC患者是否發(fā)生器官衰竭并判定預(yù)后 組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA） 同PAI-1血小板因子4（PF-4）/-血小板球蛋白（-TG） 反映血小板激活的分子標(biāo)志物16彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查血漿纖維蛋白溶酶激活近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查a顆粒膜糖蛋白

11、（GMP-140） 特異及敏感反映血小板激活或破壞程度凝血酶原活化肽（F1/F1+2）凝血酶原凝血酶過程中的降酶產(chǎn)物，直接反映凝血酶早期激活水平。Xa的直接標(biāo)志及凝血酶的間接標(biāo)志纖維蛋白肽A/B（FPA/FPB）纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白過程中最早釋放的肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成的前期指標(biāo)。凝血酶-抗凝血酶III （TAT）復(fù)合 血中凝血酶檢出困難，可借助TAT檢測判斷凝血酶形成17彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查a顆粒膜糖蛋白（GM近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查纖維蛋白肽B 1-42/15-42/FPB 1-42/FPB

12、15-42 為纖溶標(biāo)志，提示纖溶酶形成，F(xiàn)PB 15-42 提示纖溶亢進(jìn)D-二聚體 凝血酶最初轉(zhuǎn)變Fib為纖維蛋白及激發(fā)因子XIII到絞鏈纖維蛋白時降解形成的產(chǎn)物，較FDP更具特異性，為診斷DIC有用的新方法纖溶酶-a2纖溶酶抑制復(fù)合物（PIC） 為纖溶功能標(biāo)志，早期可推測Pre-DIC，連續(xù)監(jiān)測有助鑒別DIC及評估療效 18彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查纖維蛋白肽B 1-DIC的分期高凝期 血液凝固性高，臨床上以微循環(huán)障礙及血栓形成為主要表現(xiàn)。此期CT、APTT縮短，纖維蛋白原正?；蛟龈?，血小板輕度減少19彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10

13、/6/2022DIC的分期高凝期19彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/2/DIC的分期消耗性低凝期 血栓形成過程中消耗大量凝血因子，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙與出血并存。血小板減少，PT及APTT延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性。20彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022DIC的分期消耗性低凝期20彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10DIC的分期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出血加重。CT延長，纖維蛋白原嚴(yán)重降低，3P試驗可陰性。血FDP增高。21彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022DIC的分期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期21彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易

14、引起DIC的基礎(chǔ)疾病2、有下列二項以上臨床表現(xiàn) （1）多發(fā)性出血傾向；（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 （3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征 （4）抗凝治療有效。22彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）一般診斷標(biāo)準(zhǔn)22彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療1診斷標(biāo)準(zhǔn)3、實驗室指標(biāo)異常 3項以上異常血小板100109/L或進(jìn)行性下降Fib4g/L3p試驗陽性或FDP20mg/L，或D-二聚體升高或陽性PT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化，或APTT縮短或延長10s以上疑難病例考慮現(xiàn)代指標(biāo)檢測23彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)3、實驗室指標(biāo)異常 3項以上異

15、常23彌散性血管內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）肝病合并DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板50109/L或有兩項以上血小板活化產(chǎn)物升高Fib1.0g/L血漿因子VIII:C活性60mg/L，或D-二聚體升高或陽性24彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）肝病合并DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)24彌散性血管內(nèi)凝血的診診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）白血病并發(fā)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板50109/L或血小板活化、代謝產(chǎn)物升高Fib40mg/L，或D-二聚體升高或陽性25彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）白血病并發(fā)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)25彌散性血管內(nèi)凝血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)常血小板100109/L或

16、進(jìn)行性下降Fib40mg/LPT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化外周血破碎紅細(xì)胞比例10%血沉10mm/h26彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)常26彌散性血診斷標(biāo)準(zhǔn)（五） pre-DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2、有下列一項以上臨床表現(xiàn) （1）皮膚粘膜栓塞、灶性缺血壞死及潰瘍形成（2）原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷、及發(fā)紺 （3）不明原因的腎、肺、腦等臟器輕度或可逆性功能障礙 （4）抗凝治療有效。27彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)（五） pre-DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)27彌散性血管內(nèi)凝血的診斷標(biāo)準(zhǔn)3、

17、有下列三項以上實驗異常 正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或PT縮短3s以上血漿血小板活化分子標(biāo)記物（-TG、PF4、TXB2、P選擇素等）含量增加凝血激活分子標(biāo)記物（F1+2、TAT、FPA、SFMC等）含量增加抗凝活性降低：AT活性降低血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷分子標(biāo)志物（ET-1、TM等）升高28彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)3、有下列三項以上實驗異常 28彌散性血管內(nèi)凝血的診鑒別診斷肝?。耗蜃雍铣蓽p少、纖溶亢進(jìn)、血小板減少，易與DIC混淆。但注意合并DIC情況的存在。TTP：以血小板異常聚集、形成血小板血栓為特征，黃疸極常見且較重，凝血指標(biāo)正常。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)29彌散

18、性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022鑒別診斷肝?。耗蜃雍铣蓽p少、纖溶亢進(jìn)、血小板減少，易與D治療（一）治療原發(fā)病和消除誘因1、治療原發(fā)病 治療中的最關(guān)鍵措施 2、消除誘因 預(yù)防或阻止DIC的發(fā)生、發(fā)展30彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022治療（一）治療原發(fā)病和消除誘因30彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治治療（二）抗凝治療（目前治療DIC的主要手段）1、肝素機理： 加速AT-III對凝血酶的中和； 中和活化的因子XIa、Xa、Ixa； 促進(jìn)纖溶作用； 降低血粘度等。注意：抗凝作用受AT含量和活性、血小板因子影響，酸中毒能使之失活；對已形成的血栓不能溶解。31彌散性血管內(nèi)凝血的診斷

19、及治療10/6/2022治療（二）抗凝治療（目前治療DIC的主要手段）31彌散性血管治療適應(yīng)癥DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)，CT、PT、APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯32彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022治療適應(yīng)癥32彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/2/2022治療禁忌癥嚴(yán)重遺傳或獲得性出血病手術(shù)24h以內(nèi)，或大面積創(chuàng)傷開放性創(chuàng)口未經(jīng)良好止血嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙近期有咯血的活動性肺結(jié)核、活動性潰瘍、顱內(nèi)出血DIC后期，或以纖溶亢進(jìn)為主型DIC蛇蟲咬傷所致DIC（不被肝素所拮抗

20、）33彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022治療禁忌癥33彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/2/2022治療使用方法 （1）普通肝素 首劑應(yīng)用50-100U/KG靜脈滴注，每隔6-8h半量皮下或靜脈注射，以APTT等控制調(diào)整用量（1.5-2.5倍）；或10-15U/KGh持續(xù)靜脈滴注。過量時魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標(biāo)準(zhǔn)肝素。34彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022治療使用方法34彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/2/202治療使用方法 （2）低分子肝素 優(yōu)勢：抗因子Xa作用更強，可持續(xù)24h（標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68h）；用藥方便，無須嚴(yán)格血液學(xué)監(jiān)護(hù)；對A

21、T的依賴性低，不誘發(fā)AT下降；副作用小。 用法：200U/KGd，分兩次皮下注射，間隔8-12h，療程5-8天。35彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022治療使用方法35彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/2/202治療停用肝素指征誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉(zhuǎn)PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘出現(xiàn)肝素過量的癥狀體征及實驗室檢查異常36彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022治療停用肝素指征36彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/2/2治療 2、其他抗凝藥物丹參或復(fù)方丹參注射液 tid 7-10d水蛭素 0.005mg/KGh，持續(xù)靜脈滴注，療程4-8d活化蛋白C（APC)：動物實驗證實療效，臨床少數(shù)應(yīng)用 300-3000U/KG，靜脈滴注，qd-bid37彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022治療 2、其他抗凝藥物37彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/治療（三）補充血小板及凝血因子新鮮全血新鮮血漿纖維蛋白原血小板懸液38彌散性血管內(nèi)凝血的診斷及治療10/6/2022治療（三）補充血小板及凝血因子38彌散性