器械術(shù)后的房顫治療培訓(xùn)課件

1、患者人群65-85 歲SND/AVB 老年患者30 - 40% 在植入時(shí)有房性心動(dòng)過(guò)速史另外40 - 60% 沒(méi)有 AT/AF 在5年之內(nèi)發(fā)生AFAF也是起搏器的并發(fā)癥之一.Benditt D, et. al. PACE. April 1999; 22 (4 Part II) 809:902.Feinberg, WM, et. Al. Arch of Int Med 1995; 155:469-473患者人群65-85 歲SND/AVB 老年患者30 - 40Patients without atrial fibrillation10,80,60,40,200246810yearsAtrial

2、 pacingVentricular pacingp = 0.012Patients without Thromboembolic events10,80,60,40,200246810yearsAtrial pacingVentricular pacingp = 0.023Danish Study - AF和血栓事件發(fā)生率225 病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者 (110 AAIR-, 115 VVIR-pacemakers)在病竇患者中，心房起搏與心室起搏相比，提高生存率，減少AF和血栓的發(fā)生，減少心率衰竭Andersen H, Nielsen JC. Long-term follow-up of p

3、atients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome Lancet 1997; 350: 1210-16.Patients without atrial fibrilDanish IIN= 177AAIR(n=54)DDDR(n=123)DDDR- s(n=60)DDDR- l(n=54)平均隨訪2.9 1.1年一級(jí)終點(diǎn)：評(píng)估LA，LV大小二級(jí)終點(diǎn)：AF，血栓，全因和心血管死亡率，充血性HFDDDR-s：AV150msDDDR- l：AV= 300msJens C.

4、 Nielsen, Lene Kristensen, Henning R. Andersen, et al. A randomized comparison ofatrial and dual-chamber pacing in177 consecutive patients with sick sinus syndrome: Echocardiographic and clinical outcome. Am J Coll Cardiol 2003; 42: 614-23.Danish IIN= 177AAIRDDDRDDDR- sDanish II AAIRDDDR-sDDDR- lDDD

5、R- s-AAIJens C. Nielsen, Lene Kristensen, Henning R. Andersen, et al. A randomized comparison ofatrial and dual-chamber pacing in177 consecutive patients with sick sinus syndrome: Echocardiographic and clinical outcome. Am J Coll Cardiol 2003; 42: 614-23.Danish II AAIRDDDR-sDDDR- lDDDDanish II Jens

6、C. Nielsen, Lene Kristensen, Henning R. Andersen, et al. A randomized comparison ofatrial and dual-chamber pacing in177 consecutive patients with sick sinus syndrome: Echocardiographic and clinical outcome. Am J Coll Cardiol 2003; 42: 614-23.DDDR起搏增加左房?jī)?nèi)徑（LA）， 如果AV間期過(guò)短的DDDR起搏同時(shí)會(huì)導(dǎo)致左室內(nèi)徑變化分?jǐn)?shù)（LVFS）的降低，AA

7、IR起搏左房和左室內(nèi)徑及LVFS 無(wú)變化；AAIR起搏房顫顯著降低。 Danish II Jens C. Nielsen, LenCTOPP ( Canadian Trial of Physiologic Pacing)Patients undergoing first IPG implantn=2,568Ventricular-Based Pacingn = 1,474Physiologic Pacingn = 1,094Follow for an average of 6.4 years and compare:Stroke or death due to cardiovascular c

8、ausesDeath from any causeAtrial fibrillationHospitalization for HFKerr CR, Connolly SJ, Abdollah H, et al. Canadian Trial of Physiological Pacing: Effects of Physiological Pacing During Long-Term Follow-Up. Circulation 2004; 109: 357-62 CTOPP ( Canadian Trial of PhysCTOPP Long-Term Follow-UpAF 的累計(jì)危險(xiǎn)

9、性Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H, et al. Canadian Trial of Physiological Pacing: Effects of Physiological Pacing During Long-Term Follow-Up. Circulation 2004; 109: 357-62 在預(yù)防心血管疾病引起的中風(fēng)或死亡中，生理性起搏（雙腔或心房）與心室起搏之間無(wú)差異. 生理性起搏減少AF的危險(xiǎn)性CTOPP Long-Term Follow-UpAF MOST 方案Patients Undergoing Initial IPG Implan

10、t for SNDn=2010Dual-Chamber Pacingn=1014Ventricular Pacingn=996Follow for a median of 33 months and compare:Death from any cause or non fatal strokeComposite of death, stroke, or hospitalization for HFAtrial fibrillationHeart Failure scorePacemaker syndromeQuality of LifeGervasio A, Lee KL, Sweeney

11、MO, et al. Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For Sinus Node Dysfunction. N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854 MOST 方案Patients Undergoing Ini0.50061218243036424854600.000.100.200.300.40MonthsEvent RateP = 0.008Adjusted P = 0.004Ventricular pacingDual-chamber pacingNo at risk:Ventricular paci

12、ngDual-chamber pacing 996 815 761 668 542 432 333 242 162 92 271014 852 795 700 572 444 341 248 148 77 20MOST 房顫Gervasio A, Lee KL, Sweeney MO, et al. Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For Sinus Node Dysfunction. N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854 0.50061218243036424854600.000.結(jié)論：累計(jì)心室起搏比例

13、可以成為AF獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子 (心室起搏每增加1%,AF的發(fā)生也增加1%)MOST Sub-study 研究結(jié)果Dashed lines represent 95% confidence boundariesSweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of

14、 Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation 2003;107(23):2932-2937 結(jié)論：累計(jì)心室起搏比例可以成為AF獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子MOST 右室心尖部起搏人為地造成LBBB室間隔與右室游離壁同時(shí)收縮，使隨后的 左室球形收縮變?yōu)樽笫矣坞x壁局部性收縮乳頭肌收縮不協(xié)調(diào)可造成二尖瓣返流 二尖瓣返流的結(jié)果:左房增大，房顫增加 左室增大，心功能下降起搏器介導(dǎo)的房顫的可能的機(jī)制右室心尖部起搏人為地造成LBBB起搏器介導(dǎo)的房顫的可能的機(jī)制 預(yù)防房顫的起搏程序 （1）起搏調(diào)控（Pace Conditioning） （2）抑制房早

15、（PAC Suppression） （3）房早后反應(yīng)（Post PAC Response） （4）運(yùn)動(dòng)后頻率驟降控制（Post Exercise Rate Control） （5）模式反轉(zhuǎn)換后超速抑制 （6）動(dòng)態(tài)起搏調(diào)控起搏干預(yù) 預(yù)防房顫的起搏程序起搏干預(yù)4、預(yù)防房顫的起搏程序 （1）起搏調(diào)控（Pace Conditioning） （2）抑制房早（PAC Suppression） （3）房早后反應(yīng)（Post PAC Response） （4）運(yùn)動(dòng)后頻率驟降控制（Post Exercise Rate Control） （5）模式反轉(zhuǎn)換后超速抑制 （6）動(dòng)態(tài)起搏調(diào)控起搏干預(yù)超速抑制頻率平滑4、預(yù)防

16、房顫的起搏程序起搏干預(yù)超速抑制頻率平滑5、評(píng)價(jià) 國(guó)際多中心研究結(jié)果：觀察房顫負(fù)荷 AF burden平均每天房顫持續(xù)時(shí)間(小時(shí))平均竇律維持時(shí)間 Average Sinus Rhythm Duration (ASRD) Follow-up duration (hours) - duration of AF (hours) number of AF episodes房顫復(fù)發(fā) AF Recurrence研究階段中出現(xiàn)一次或多次房顫事件的患者百分比=起搏干預(yù)5、評(píng)價(jià)=起搏干預(yù)結(jié)果：1）與對(duì)照組的傳統(tǒng)起搏治療相比，平均房顫負(fù)荷(The mean AF burden) 減少30.4% ； 2）兩次房顫間

17、的正常生理性節(jié)律保持時(shí)間平均由23天延長(zhǎng)至39天，增加 68.0% ；3）在 2 個(gè)月的隨訪期中，46.2% 的治療組患者未出現(xiàn)房顫，而對(duì)照組僅為 26.8% 。 三、特殊程序ACC/AHA: 1998-2002 IIb（CB）治療房顫結(jié)果：三、特殊程序ACC/AHA: 1998-2002心房感知障礙：起搏器心房感知功能正常與否不僅是房顫?rùn)z出的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是抗房顫特殊功能發(fā)揮作用的關(guān)鍵，在上述循證研究中不少患者起搏器植入后存在著心房感知障礙，這能明顯影響研究結(jié)果。一項(xiàng)研究的入選病例中，竟有46%的患者起搏器心房感知不良，大大降低了房顫的檢出率。循證研究 也有瑕疵心房感知障礙：循證研究 也有瑕疵

18、 隨訪時(shí)間短：上述循證研究的隨訪時(shí)間多為36個(gè)月，較短的隨訪時(shí)間能夠影響治療有效性及患者獲益的評(píng)估。未設(shè)洗脫期：很多患者隨機(jī)入組后（16%45%）未再發(fā)生房顫，使循證研究的有效樣本量減少，消弱了研究對(duì)這一問(wèn)題的證明力度。心室起搏較高：研究中起搏參數(shù)的設(shè)置不當(dāng)能引起比例較高的心室起搏，部分抵消起搏預(yù)防房顫的益處。 隨訪時(shí)間短：上述循證研究的隨訪時(shí)間多為36個(gè)月，較短的缺乏個(gè)體化治療：房顫是一種綜合疾病，多種因素可影響房顫的發(fā)生，此外，抗房顫的多種特殊功是針對(duì)不同房顫患者電生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)的，均有各自的最佳適應(yīng)證，一般適應(yīng)證，甚至是禁忌證。因此，房顫患者應(yīng)用抗房顫功能時(shí)，選擇最佳的預(yù)防程序，采用個(gè)體化

19、治療十分重要，上述研究中，特殊功能選用的個(gè)體化遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，并能影響最終結(jié)果。缺乏個(gè)體化治療：SAFARI 研究SAFARI研究(The Study of Atrial Fibrillation Reduction Trial) 是迄今為止規(guī)模最大，入組人數(shù)最多、設(shè)計(jì)更為合理的前瞻隨機(jī)而有 對(duì)照組的平行研究。1.研究目的：評(píng)價(jià)抗房顫特殊起搏功能的安全性和有效性。2.參加中心：74個(gè)醫(yī)療中心參加（美國(guó)、加拿大40個(gè)，歐洲34個(gè)）3.入組標(biāo)準(zhǔn)： 有心動(dòng)過(guò)緩起搏治療的類(lèi)或類(lèi)指征； 3個(gè)月內(nèi)至少發(fā)生2次伴有癥狀的房顫； 入選前1年至少有一次房顫發(fā)作的記錄。4.研究終點(diǎn)： 安全性：患者發(fā)展為永久型房顫， 有

20、效性：觀察每日房顫負(fù)荷量的減少。5 選用的起搏器：Vitatron公司生產(chǎn)的Selection 9000型起搏器，有6種抗房顫的起搏功能。完臻方案 喜露崢嶸SAFARI 研究SAFARI研究(The Study of545例植入起搏器524例完成4個(gè)月洗脫期240例進(jìn)入隨機(jī)分組房顫負(fù)荷0%無(wú)感知問(wèn)題118例接受抗房顫起搏治療122例未接受抗房顫起搏治療555例入選10例未植入9例死亡11例退出1例失訪284例未進(jìn)入隨機(jī)分組209例無(wú)房顫發(fā)生55例有心房感知問(wèn)題5例發(fā)生永久性房顫2例行房顫射頻消融13例隨機(jī)分組偏移A.洗脫期（入組前4個(gè)月）B.隨機(jī)期（6個(gè)月）SAFARI研究方案545例植入起搏

21、器524例完成4個(gè)月洗脫期240例進(jìn)入隨機(jī)分研究結(jié)果安全性（永久性房顫的發(fā)生）： 治療組0例，對(duì)照組3例，證實(shí)特殊起搏抗房顫功能臨床應(yīng)用安全，引發(fā)永久性房顫的風(fēng)險(xiǎn)不升高。有效性（房顫的預(yù)防）： 治療組房顫的負(fù)荷降至0.08h/d，而對(duì)照組無(wú)改變(p=0.03)。特殊抗房顫功能的治療對(duì)房顫高負(fù)荷亞組更為有效，治療組房顫平均減少1.38h/d，而對(duì)照組平均增加0.31h/d（p=0.007），兩者間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DDD起搏的療效： 前4個(gè)月洗脫期中，40%的入組患者未發(fā)生房顫，提示單純DDD起搏對(duì)患者房顫就有治療和預(yù)防作用。SAFARI研究研究結(jié)果SAFARI研究1.451.070.811.6

22、8隨機(jī)前隨機(jī)后AF 負(fù)荷中值 結(jié)果Gold MR. Heart Rhythm 2009; 6: 2953011.451.070.811.68隨機(jī)前隨機(jī)后AF 負(fù)荷中值 1. SAFARI研究的重大意義SAFARI研究中設(shè)立了洗脫期： 洗脫期中經(jīng)觀察和評(píng)價(jià)多項(xiàng)指標(biāo)后才決定患者是否進(jìn)入隨機(jī)研究期，這使SAFARI研究克服了過(guò)去類(lèi)似研究的弊處，并最終得到更為客觀的結(jié)果與結(jié)論。SAFARI研究的結(jié)論明確： DDD起搏器能減少病竇患者伴發(fā)的陣發(fā)性房顫； 抗房顫的特殊起搏功能應(yīng)用安全，不增加永久性房顫的發(fā)生率； 抗房顫的特殊起搏功能能明顯減少房顫的發(fā)生率(3)SAFARI研究結(jié)果再次證實(shí)起搏治療房顫特殊功

23、能的有效性和安全性，其預(yù)示著這一治療技術(shù)的應(yīng)用與研究大潮頃刻將至。有充分的理由相信，經(jīng)過(guò)不懈的努力，心臟起搏一定能成為房顫治療與預(yù)防的一種可靠的主流方法和技術(shù)。SAFARI 研究1. SAFARI研究的重大意義SAFARI 研究21%的ICD患者有不適當(dāng)?shù)碾姄? Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al, for the Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylactic defibrillator imp

24、lantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. May 20, 2004;350(21):2151-2158. 2 Daubert JP, Zareba W, Cannom DS, et al, for the MADIT II Investigators. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency, mechanisms, predictors, and survi

25、val impact. J Am Coll Cardiol. April 8, 2008;51(14):1357-1365. 3 Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med. September 4, 2008;359(10):1009-1017.4 Mitka M. New study supports lifesaving benefits of implantable

26、defibrillation devices. JAMA. July 8, 2009;302(2):134-135.ICD/CRT-D術(shù)后房顫應(yīng)對(duì)對(duì)于植入ICD/CRT-D的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前或者術(shù)后發(fā)生房顫所帶來(lái)的最大的風(fēng)險(xiǎn)就是誤放電。雖然各家公司都提供了各種針對(duì)房顫的識(shí)別算法，但是誤電擊依然難以避免21%的ICD患者有不適當(dāng)?shù)碾姄? Kadish A, D電擊的原因MADIT II. J Am Coll Cardiol. April 2008;51(14):1357-1365.Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms

27、 in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.Medtronic：PR-Logic Wave-let ATPSt. Jude: MD algorithmBoston :Rhythm ID電擊的原因MADIT II. J Am Coll CardiEMPIRIC 研究- 設(shè)計(jì)前瞻性、單盲、平行、非劣效性1: 1隨機(jī)入選- EMPIRIC經(jīng)驗(yàn)的固定的程控vs醫(yī)生設(shè)定 隨訪期：1年入選的機(jī)型為美敦力DR ICD 及導(dǎo)線所有事件經(jīng)過(guò)至少兩名專(zhuān)家的評(píng)估避免對(duì)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的診斷成立避免將SVT 診斷為VT經(jīng)驗(yàn)性的程控AT

28、P 對(duì)頻率快和頻率慢的VT 的治療第一陣高能量 Shock 治療EMPIRIC策略性程控-減少不必要的電擊治療Morgan JM, et al. Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine 2004, 5:12 EMPIRIC 研究- 設(shè)計(jì)前瞻性、單盲、平行、非劣效性避免基線特征Age: Mean StdMaleEF Mean StdMyocardial InfarctionHypertensionNYHA Class I Class II Class III-IVHx of AF/Afl/AT65.1 12.482.7%31.9%

29、 13.171.2%57.5%11.5%35.7%14.9%24.7%64.8 12.779.8%32.1% 12.367.7%49.5%12.1%34.3%14.1%26.4%EmpiricTailoredAll ns, except hypertension: p = 0.02基線特征Age: Mean Std65.1 12.4EMPIRIC 程控方案PR Logic On:AF/Afl, Sinus Tach (1:1 VT-ST = 66%)SVT Limit = 200 bpmZoneRate# beatsTherapiesVF 250 bpm18 of 2430J x 6FVT20

30、1 - 250 Burst(1), 30J x 6VT 150 - 20016Burst(2), Ramp(1), 20J, 30J x 3醫(yī)生個(gè)體程控組Physician Tailored Arm Programming醫(yī)生根據(jù)主觀決定程控方案 兩組均:允許在隨訪藥物調(diào)整時(shí)改變參數(shù)EMPIRIC 程控方案PR Logic On:AF/AfEMPIRIC 結(jié)論通過(guò)對(duì)許多臨床結(jié)果評(píng)估，VT/VF標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性ICD程控與患者個(gè)性化、醫(yī)生設(shè)定的程控至少是一樣有效的簡(jiǎn)單，非個(gè)性化的程控是可行的，沒(méi)有增加相關(guān)電擊的發(fā)生率ICD/CRT-D術(shù)后房顫應(yīng)對(duì)對(duì)于有房顫的ICD/CRT-D患者，在確保心房感知準(zhǔn)確的

31、前提下，Medtronic推薦將診斷參數(shù)根據(jù)EMPIRIC Trial結(jié)果進(jìn)行設(shè)置。以達(dá)到保證ICD治療效果，減少不必要放電的效果。EMPIRIC 結(jié)論ICD/CRT-D術(shù)后房顫應(yīng)對(duì)對(duì)于有房顫XUGENG 2009-12-12房顫心衰互為影響心衰 房顫心房電生理的異常心房結(jié)構(gòu)改變?nèi)萘亢蛪毫ω?fù)荷房顫 心衰AV失同步心室率控制欠佳心率變異一般人群中房顫的發(fā)生率為0.4%心血管病患者的房顫的發(fā)生率為4%心衰患者中的房顫的發(fā)生率為10-50% Maisel WH,Stevenson LW Atrial fibrillation in heart failure:epidemiolody,pathopy

32、hsiology and rationale for therapy. Am J Cardio.2003;91(6A):2D-8DXUGENG 2009-12-12房顫心衰互為影響心衰XUGENG 2009-12-12房顫心衰常常同時(shí)存在心功能房顫發(fā)生率NYHA I5%NYHA IIIV40%NYHA IIIIIWith Left bundle branch block20%NYHA IIIIVWith Left bundle branch block30%CRT植入者中，永久性房顫約占20%Christophe Leclercq and Phipippe Mabo, Cardiac resy

33、nchronization therapy and atrial fibrillation. Do we have a final answer. European Heart Journal 2008 29, 1597-1599XUGENG 2009-12-12房顫心衰常常同時(shí)存在心房顫心衰CRT 臨床研究 MUltisite Stimulation In Cardiolopathies trial（MUSTIC）2002131例，其中竇律67例，房顫64例。結(jié)果顯示: 竇律、房顫均增加6分鐘步行距離和生活質(zhì)量。房顫心衰CRT 臨床研究 MUltisite Stim房顫心衰CRT 臨床研究M

34、ulticentre Longitudinal Observational Study (MILOS) 2006723例，561例竇律/162例房顫，平均隨訪25月。 改善6分鐘步行距離、LVEF；改善NYHA分級(jí)。SR VS AF結(jié)果相似房顫心衰CRT 臨床研究Multicentre LongiXUGENG 2009-12-12 房顫心衰CRT 臨床研究Comparison of Usefulness of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Vers

35、us Patients With Sinus Rhythm and Heart Failure. Am J Cardiol 2007;99:12521257 2007年Delnoy等對(duì)96例竇律和167例房顫CRT比較研究，觀察12個(gè)月 兩組生存率和住院率相似。XUGENG 2009-12-12 房顫心衰CRT 臨 房顫心衰CRT薈萃分析2008年Upadhyay等在 JACC發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析2487篇報(bào)道5個(gè)臨床研究報(bào)告，1164例病人資料。結(jié)論是同竇性心律患者一樣，房顫CRT治療也同樣能明顯改善射血分?jǐn)?shù)和NYHA分級(jí)。 房顫心衰CRT薈萃分析2008年Upadhyay CRT術(shù)后房顫的困

36、難最大和有效的雙腔起搏奪獲是保證CRT治療反應(yīng)必要的基礎(chǔ)；房顫由于房室失同步和快速的心室率導(dǎo)致雙心室起搏奪獲的不可靠；被認(rèn)為是有效的CRT起搏奪獲可能是室性融合波或偽融合波。IIbIIa治療心衰 藥物治療 心律控制和節(jié)律控制 房室結(jié)消融/房顫消融 起搏程序 提高雙室同步性 CRT術(shù)后房顫治療策略 CRT術(shù)后房顫的困難最大和有效的雙腔起搏奪獲是保證CRT 房室結(jié)消融 確保CRT的起搏奪獲。房室結(jié)消融 沒(méi)有心室融合波或假性融合波，保證雙心室有效起搏。PAVE study（2005年）： 房室結(jié)消融在房顫心衰CRT中改善6分鐘步行距離、生活質(zhì)量和LVEF。新近研究（2008年 Ferreira 和

37、2008年 Gasparini ）： 房室結(jié)消融在房顫心衰CRT中改善預(yù)后。CRT術(shù)后房顫房室結(jié)消融 房室結(jié)消融 確保CRT的起搏奪獲。CRT術(shù)后房顫房室結(jié)消 2008年 Ferreira 研究131例心衰患者CRT分三組治療竇律 78例房顫并房室結(jié)消融 26例房顫無(wú)房室結(jié)消融 27例結(jié)果：三組心功能分級(jí)均明顯改善心衰住院和生存率 房顫并房室結(jié)消融組優(yōu)于房顫無(wú)房室結(jié)消融組提示 房顫心衰CRT 適合行房室結(jié)消融Ferreira AM.et al.,Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrialfibrillation patients

38、 vs. patients in sinus rhythm: the roleof atrioventricular junction ablation. Europace 2008 10, 809815 2008年 Ferreira 研究131例心衰患者CRT分 Ferreira研究 ：心功能分級(jí)均明顯改善Ferreira AM.et al Europace 2008 10, 809815 Ferreira研究 ：心功能分級(jí)均明顯改善Ferrei Ferreira研究 : 心衰住院和生存率Ferreira AM.et al Europace 2008 10, 809815 Ferreira研

39、究 : 心衰住院和生存率Ferre 2008年 Gasparini 研究2008年 Gasparini 在 EHJ上報(bào)道 CRT對(duì)慢性房顫心衰患者的長(zhǎng)期生存率和房室結(jié)消融在其中的作用，平均隨訪34月。1285例：1042例竇律 / 243例房顫，房顫：118例房室結(jié)消融 / 125例藥物控制心率。 結(jié)果：CRT在竇律和房顫組死亡率相似。房室結(jié)消融加CRT治療較單獨(dú)CRT治療提高總生存率，原因是減少了 心衰死亡率。Gasparini M, Auricchio A, Metra M, et al. Multicentre Longitudinal Observational Study (MILO

40、S) Group. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29(13):1644-52 2008年 Gasparini 研究2008年 GaspaGasparini 研究房室結(jié)消融在房顫心衰CRT改善預(yù)后Gasparini

41、 M, Auricchio A, Metra M, et al. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29(13):1644-52 Gasparini 研究房室結(jié)消融在房顫心衰CRT改善預(yù)后“ablate and CRT

42、” 房室結(jié)消融 VS 房顫消融 缺乏數(shù)據(jù)“ablate and CRT” 起搏程序提高雙室起搏比例器械功能最大限度提高雙室再同步比例心室感知反應(yīng)（ Ventricular Sense Response VSR)用于心室感知事件時(shí)維持雙室起搏心房跟蹤恢復(fù) ( Atrial Tracking Recovery ATR)用于心房不應(yīng)期感知事件恢復(fù)雙室起搏房顫傳導(dǎo)反應(yīng)（ Conducted AF Response CAFR)減少因房顫快速下傳時(shí)雙室起搏喪失 起搏程序提高雙室起搏比例器械功能最大限度提高雙室再XUGENG 2009-12-12 心室感知反應(yīng) VSR可將心室感知環(huán)路程控為L(zhǎng)VTip to

43、RVTip 及時(shí)感知左室和右室搏動(dòng)事件, 同時(shí)發(fā)放雙室起搏脈沖, 最大限度維持雙室同步。VP 84.4%VS Response Paces 12.5%VS 2.6%XUGENG 2009-12-12 一）伴房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？慢性房顫患者，合乎I類(lèi)適應(yīng)證的其他條件可行CRT治療，部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室 -2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心臟再同步治療專(zhuān)家組慢性房顫患者，合乎I類(lèi)適應(yīng)證的其他條件,可行有/無(wú)ICD功能的CRT治療（部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室）-2009年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心臟再同步治療專(zhuān)家組一）伴

44、房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？慢性房器械治療后的房顫藥物治療方法簡(jiǎn)單，但療效稍差。主要危險(xiǎn)是抗心律失常藥的毒付作用發(fā)作7天之內(nèi)者較有效對(duì)短效的藥物，主要療效在24小時(shí)之內(nèi)，24小時(shí)以上逐漸減低，對(duì)持續(xù)房顫療效較差對(duì)房顫和房撲的療效差別不清注意與華發(fā)林的相互作用器械治療后的房顫藥物治療方法簡(jiǎn)單，但療效稍差。主要危險(xiǎn)是抗心藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物 Dofetilide口服A 氟卡胺口服A 依布利特靜脈A 普羅帕酮口服、靜脈A 胺碘酮口服、靜脈aA 奎尼丁口服bB療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 地高辛口服、靜脈A 索他洛爾口服、靜脈A藥

45、物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物 Dofetilide口服A 胺碘酮口服、靜脈aA 依布利特靜脈aA 氟卡胺口服bB 普羅帕酮口服、靜脈bB 奎尼丁口服bB療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 索他洛爾口服、靜脈A 地高辛口服、靜脈C藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證藥物治療1，控制心率：2011歐洲和美國(guó)最新的房顫藥物治療指南都認(rèn)為心率控制是必要的，在急性期，患者的心室率需要控制在80100次分。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，病情比較穩(wěn)定的病人可以口服B受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)的鈣通道拈抗

46、劑，而對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，則需要靜脈應(yīng)用維拉帕米或者美托洛爾來(lái)延緩房室結(jié)的傳導(dǎo)。如果病人出現(xiàn)嚴(yán)重的左室功能減低，則可以應(yīng)用胺碘酮來(lái)控制心率2，抗凝藥物使用：在最新的2011歐洲和美國(guó)的指南中都引用了ACTIVE W和ACTIVE A兩個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)論，對(duì)于因患者意愿或醫(yī)生評(píng)估不適合長(zhǎng)期口服華法林安全抗凝的房顫患者，可在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用氯吡格雷，這一方案可降低卒中等主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)(IIb類(lèi)，B級(jí)證據(jù))。盡管氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合華法林的三聯(lián)治療被推薦用于有共存疾病(例如，植入機(jī)械人工瓣膜或藥物洗脫支架)的房顫患者，但該方案伴有并發(fā)出血的增加，甚至威脅生命的出血。藥物治療1，控制心率：2011歐洲

47、和美國(guó)最新的房顫藥物治療指電轉(zhuǎn)復(fù)影響電轉(zhuǎn)復(fù)的因素： 除顫器電容器的電壓 輸出波形：雙向波比單向波所需電量小，成功率相對(duì)高 電極板的位置和大小 經(jīng)胸阻抗電量：?jiǎn)蜗虿ǚ繐鋸?0J開(kāi)始，房顫從200J開(kāi)始，最大可用到360J。電轉(zhuǎn)復(fù)1年竇律2年竇律第一次23%16%第二次40%33%第三次54%41%房顫后竇性心律的維持情況電轉(zhuǎn)復(fù)影響電轉(zhuǎn)復(fù)的因素：電轉(zhuǎn)復(fù)1年竇律2年竇律第一次23%1射頻消融 對(duì)于有其他器質(zhì)性心臟病的房顫患者，2011歐版指南建議首先采取藥物治療，如果藥物治療失敗，需要在綜合考慮患者的年齡、房顫類(lèi)型、心臟功能、心房大小和個(gè)人意愿等信息后，再?zèng)Q定是否要應(yīng)用胺碘酮或采取導(dǎo)管消融治療，此時(shí)

48、的手術(shù)難度和危險(xiǎn)性將會(huì)適度增大。 2011美版指南把癥狀較重、左房正?；蜉p度擴(kuò)大、抗心律失常藥物無(wú)效、左室功能正?；蜉p度降低、無(wú)嚴(yán)重肺部疾患的陣發(fā)性房顫患者，在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心可作為導(dǎo)管消融的I類(lèi)適應(yīng)證(證據(jù)等級(jí)A級(jí)) 對(duì)于癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融為II a類(lèi)適應(yīng)證(證據(jù)等級(jí)A級(jí))。對(duì)于左房嚴(yán)重?cái)U(kuò)大或左室功能?chē)?yán)重減低的癥狀性陣發(fā)房顫患者，導(dǎo)管消融為b類(lèi)適應(yīng)證(證據(jù)等級(jí)A級(jí))。射頻消融 對(duì)于有其他器質(zhì)性心臟病的房顫患者，2慢性房顫消融治療成功率研究者國(guó)家年代例數(shù)成功率隨訪(月)CaloItaly06.18061%，85%14LimAus06.45145%16.9BertagliaItaly06

49、.2747020HaissaguerreFra05.10609511OuyangGer05.1040958MoradyUSA05.108068% ，60%9TadaJap05.91675%17EarleyUK06.242748.4SuedaJap05.24970.212現(xiàn)今發(fā)表文章中慢性房顫消融治療的成功率多在60-80慢性房顫消融治療成功率研究者國(guó)家年代例數(shù)成功率隨訪CaloIEarley：二次、三次手術(shù)成功率高于一次手術(shù)，累計(jì)成功率74多次手術(shù)提高成功率Catheter ablation of permanent atrial fibrillation: medium term results. Earley MJ et al. Heart. 2006; 92(2):233-8. 一次手術(shù) (n=42)二次手術(shù) (n=19)三次手術(shù)（n=7）36手術(shù)成功率(%)一次手術(shù)二次手術(shù)三次手術(shù)5871Ear