慢性腎臟病孕產(chǎn)婦妊娠焦慮現(xiàn)況調(diào)查

1、慢性腎臟病孕產(chǎn)婦妊娠焦慮現(xiàn)況調(diào)查1. 為方便對(duì)您進(jìn)行隨訪，請(qǐng)?zhí)顚懩木驮\ID號(hào)： 填空題_2. 您的年齡： 單選題 *15-19歲25-29歲30-34歲35-39歲40-44歲45歲及以上20-24歲3. 您當(dāng)前的疾病診斷是： 多選題 *急性腎炎慢性腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病膜性腎病遺傳性腎病慢性腎功能不全I(xiàn)gA腎病多囊腎自身免疫性腎病其他： _4. 您當(dāng)前血生化檢查的eGFR值為：（填寫數(shù)字即可） 填空題 *單位：毫升/每分鐘1.73平方米_5. 有無(wú)基礎(chǔ)疾?。?多選題 *無(wú)高血壓糖尿病其他：請(qǐng)寫出具體疾病 _6. 您的最終學(xué)歷 單選題 *小學(xué)初中高中中專大學(xué)本科碩士及以上大專7. 民族 單

2、選題 *漢族蒙古族壯族滿族其他（請(qǐng)注明民族） _8. 您的職業(yè) 單選題 *無(wú)需工作 (請(qǐng)?zhí)恋?0題)公務(wù)員教師醫(yī)護(hù)人員工人職員農(nóng)民自由職業(yè)者全職太太其他9. 需要工作的準(zhǔn)媽媽，您目前的工作壓力情況： 單選題無(wú)需工作可直接下一題較小尚可較大10. 家庭結(jié)構(gòu) 單選題 *夫妻小家庭與父母同住11. 您目前家庭屬于 單選題 *城鎮(zhèn)家庭農(nóng)村家庭12. 你的家庭總年收入是 單選題 *5萬(wàn)元以下5-15萬(wàn)元15-30萬(wàn)元30萬(wàn)元以上13. 您懷孕幾周了？（當(dāng)前孕周） 填空題 *_您已完成第一個(gè)量表的一半啦！整個(gè)問卷的進(jìn)度已經(jīng)完成25%14. 當(dāng)前胎兒： 單選題 *單胎雙胎多胎我不知道15. 當(dāng)前胎兒受孕方

3、式 單選題 *自然受孕輔助受孕16. 是否是計(jì)劃內(nèi)懷孕 單選題 *是否17. 您的懷孕次數(shù) 單選題 *沒有懷孕過 (請(qǐng)?zhí)恋?0題)懷過1次2次3次其他 _18. 您已有孩子數(shù)目： 單選題0個(gè)1個(gè)2個(gè)其他 _您已完成第一個(gè)量表的78%啦！整個(gè)問卷的進(jìn)度已經(jīng)完成44%19. 有無(wú)不良孕產(chǎn)婦史（流產(chǎn)3次、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒畸形/死亡、陰道難產(chǎn)、瘢痕子宮2次）： 單選題無(wú)有20. 目前為止，本次懷孕有無(wú)妊娠期并發(fā)癥（可多選） 多選題 *無(wú)先兆流產(chǎn)前置胎盤妊娠期貧血妊娠合并心臟病妊娠高血壓綜合征妊娠合并糖尿病亞甲減（TSH升高）宮頸環(huán)扎其他： _21. 近半年家庭是否發(fā)生重大變故： 單選題 *是（家庭成員去

4、世、遭遇重大交通事故、患重病、家庭出現(xiàn)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)危機(jī)、離異或分居等）否22. 妊娠、分娩相關(guān)知識(shí)的了解程度 單選題 *了解一些了解一點(diǎn)不了解23. 獲取妊娠、分娩相關(guān)知識(shí)的主要途徑： 多選題 *育兒書籍網(wǎng)絡(luò)電視與別人交流其他：請(qǐng)寫出具體途徑 _24. 是否接受過孕期相關(guān)知識(shí)講座/技能培訓(xùn) 單選題 *是否25. 此次孕前身體狀況 單選題 *良好一般較差26. 您在妊娠期間，是否對(duì)以下可能產(chǎn)生（或已經(jīng)產(chǎn)生）的情況焦慮？ 多選題 *自身相關(guān)疾病惡化發(fā)生妊娠不良結(jié)局擔(dān)心孩子是否有遺傳疾病未來(lái)?yè)狃B(yǎng)孩子及自身醫(yī)療費(fèi)用的壓力伴侶對(duì)自己的關(guān)心度下降家庭支持度下降您已完成一般資料調(diào)查表啦！整個(gè)問卷的進(jìn)度已經(jīng)完成5

5、6%27. 妊娠相關(guān)焦慮量表（PAQ）矩陣量表題 *下表填寫說(shuō)明：請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每個(gè)條目，選出符合你自身情況的條目并在相應(yīng)的位置處做出選擇。沒有擔(dān)心偶爾擔(dān)心經(jīng)常擔(dān)心一直擔(dān)心1.你是否擔(dān)心孩子的性別與家人的期望相反？2.你是否擔(dān)心此次懷孕沒有做好思想準(zhǔn)備？3.你是否擔(dān)心此次懷孕會(huì)影響你的工作？4.你是否擔(dān)心懷孕生子導(dǎo)致自己體形改變？5.你是否擔(dān)心懷孕使你對(duì)丈夫的吸引力減少？6.你是否擔(dān)心此次懷孕會(huì)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)造成壓力？7.你是否擔(dān)心胎兒不健康（如畸形等）？8.你是否擔(dān)心生的孩子智力有缺陷？9.你是否擔(dān)心自己的飲食習(xí)慣會(huì)影響到胎兒？10.你是否擔(dān)心自己生病而影響胎兒（如感冒、發(fā)燒）？11.你是否擔(dān)心分

6、娩時(shí)疼痛？12.你是否擔(dān)心分娩時(shí)發(fā)生難產(chǎn)？13.你是否擔(dān)心以前的不良生活方式對(duì)本次妊娠有不良后果？您已完成第一個(gè)量表啦！整個(gè)問卷的進(jìn)度已經(jīng)完成79%28. 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS）矩陣量表題 *下表填寫說(shuō)明：選擇您極不同意，即說(shuō)明您的實(shí)際情況與這一句子極不相符；選擇您極同意，即說(shuō)明您的實(shí)際情況與這一句子極相符；選擇中間狀態(tài)；其余類推。請(qǐng)選出符合你自身情況的條目并在相應(yīng)的位置處做出您的選擇。極不同意很不同意稍不同意中立稍同意很同意極同意1.在我遇到問題時(shí)，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同學(xué)）會(huì)出現(xiàn)在我身旁。2.我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同學(xué)）共享快樂與憂傷。3.我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?.在需要時(shí)，我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。5.當(dāng)我有困難時(shí)，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同學(xué)）是安慰我的真正源泉。6.我的朋友能真正地幫助我。7.在發(fā)生困難時(shí)，我可以依靠我的朋友們。8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。9.我的朋友們能與我分享快樂和憂傷。10.在我的生活中，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、