呼吸機模式專題宣講培訓課件

1、呼吸機模式專題宣講呼吸機模式專題宣講呼吸機的模式呼吸機模式專題宣講2呼吸機的模式呼吸機模式專題宣講2選擇通氣模式時應考慮以下3個問題為患者提供多大的呼吸功?是應用完全通氣支持還是部分通氣支持?選擇壓力預置型通氣還是容量預置型通氣?患者與通氣機的協(xié)調(diào)性呼吸機模式專題宣講10/5/20223選擇通氣模式時應考慮以下3個問題為患者提供多大的呼吸功?是應 概念機械呼吸的類型：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù):由什么來觸發(fā)通氣;機器定時（控制通氣）或由患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）通氣期間吸氣流速由什么來管理：容量控制（定容）或壓力控制（定壓）通氣由什么來切換：容量、時間、流速呼吸機模

2、式專題宣講10/5/20224 概念機械呼吸的類型：指令（控制）、輔助、支持和自主呼呼吸三要素:壓力、容(流)量和時間流速-時間曲線壓力-時間曲線壓力(P )：Pressure容量(V )：Volume流速( f )：Flow時間( t )：Time吸呼比 ( I : E ) 其中： 吸氣相( I ) = 吸氣時間(Insp.)+平臺時間(Pause) 呼氣相( E ) = 呼氣時間(Exp.) 呼吸機模式專題宣講10/5/20225呼吸三要素:壓力、容(流)量和時間流速-時間曲線壓力-時間曲四種不同的呼吸方式(1) 機器切換的呼吸強制型呼吸:由通氣機觸發(fā)每次呼吸，隨后同期及承擔并完成全部呼吸

3、周期中所需呼吸功(CV)輔助型呼吸:由患者觸發(fā)呼吸，但是由通氣去完成其余的呼吸工作(A/C)呼吸機模式專題宣講10/5/20226四種不同的呼吸方式(1) 機器切換的呼吸呼吸機模式專題宣講1四種不同的呼吸方式(2) 患者切換的呼吸支持型呼吸:由患者觸發(fā)呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和通氣機協(xié)同完成通氣工作(SIMV)自主呼吸:由患者觸發(fā)呼吸，隨后由患者完成所有的通氣工作(SPONT)呼吸機模式專題宣講10/5/20227四種不同的呼吸方式(2) 患者切換的呼吸呼吸機模式專題宣講 呼吸模式控制通氣(Controlled Ventilation,CV)輔助/控制型(A/C:Assist/Con

4、trol; CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型:PSV、CPAP呼吸機模式專題宣講10/5/20228 呼吸模式控制通氣(Controlled 1.控制通氣（controlled medchanical ventilation, CMV）呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式包括容量控制通氣和壓力控制通氣 （1）容積控制通氣（volume controlled ventilation, VCV） （2）壓力控制通氣（pressure controlled ventilation, PCV） 呼吸機模式專題宣講91.控制通氣（controlled medchanical 容量控制(VCV

5、):Volume Control優(yōu)點 醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息缺點吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時), 容易引起氣壓傷易發(fā)生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練參數(shù)設定:潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率、吸呼比（I/E）壓力：隨病人順應性和氣道阻力變化呼吸機模式專題宣講10/5/202210容量控制(VCV):Volume Control優(yōu)點呼吸VCV的應用指征中樞或外周驅(qū)動能力很差者，患者呼吸微弱或沒有能力進行自主呼吸（如高位脊髓損害，藥物過量，格林巴利綜合征等）對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗

6、量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者在某些情況下（例如麻醉時或重新進行輔助通氣時）為患者的肺部提供一種安全的通氣方式需對患者的呼吸力學如呼吸阻力、順應性，內(nèi)源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等進行淮確測定時需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。 呼吸機模式專題宣講10/5/202211VCV的應用指征中樞或外周驅(qū)動能力很差者，患者呼吸微弱或沒有應用VCV時的監(jiān)護吸氣峰壓（PIP） 在容量切換的通氣方式中，PIP是經(jīng)常變化的，PIP將隨著肺順應性和氣道阻力的變化而變化呼出氣潮氣量（EVT） 雖然在通氣機的控制板上已經(jīng)設定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證。如果EVT偏離潮

7、氣量100ml以上，則需尋找潮氣量喪失的原因呼吸機模式專題宣講10/5/202212應用VCV時的監(jiān)護吸氣峰壓（PIP） 在容量切換的通氣方式中壓力控制(PCV)Pressure Control 預置壓力控制水平和吸氣時間吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預置水平，之后送氣速度減慢以維持預置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始流量減速波使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換VT與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的VT呼吸機模式專題宣講13壓力控制(PCV)Pressure Control 預壓力控制(PCV) Pressure Contr

8、ol優(yōu)點可減少氣壓傷的發(fā)生率可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復改善氣體分布缺點當病人順應性發(fā)生變化時，潮氣量隨著改變 (如 ARDS、肺水腫病人)如吸氣時間延長, 病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑呼吸機模式專題宣講10/5/202214壓力控制(PCV) Pressure Control優(yōu)點 壓力控制(PCV) Pressure Control 參數(shù)設定：吸氣壓力、吸氣時間、呼吸頻率、流速波形潮氣量：隨病人順應性變化呼吸機模式專題宣講10/5/202215 壓力控制(PCV) Pressure CPCV的應用指征可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應性較差和氣道壓力較高的患者，如ARDS、新生兒、嬰幼兒

9、、補償漏氣、單肺通氣、氣壓傷等等使用容量切換型通氣，氧合不理想通過調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VT。與容量切換的通氣方式相比，PIP較低，因而減少了肺部氣壓傷的危險性。 呼吸機模式專題宣講10/5/202216PCV的應用指征可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應性較差和PCV時的監(jiān)護密切觀察EVT和每分鐘通氣量,任何影響肺順應性和氣道阻力的因素都會導致EVT的變化。PCV的水平因隨肺部病變的改善而降低，否則VT的增加會使肺部過度擴張及通氣過度監(jiān)測PIP, PIP應等于所用的PC水平加PEEP呼吸機模式專題宣講10/5/202217PCV時的監(jiān)護密切觀察EVT和每分鐘通氣量,任何影響肺順應性PCV時

10、的監(jiān)護監(jiān)測血流動力學變化,注意平均氣道壓力的變化而造成的血流動力學改變監(jiān)測氣管切開管或插管套囊有無漏氣,如漏氣通氣機就達不到預先設定的PC水平，可能造成吸氣相的持續(xù)呼吸機模式專題宣講10/5/202218PCV時的監(jiān)護監(jiān)測血流動力學變化,注意平均氣道壓力的變化而造 輔助/控制模式(Assist/Control,A/C）定義:結(jié)合AV和CV的特點,并以CV的預設頻率作為備用臨床應用：病人基本沒有自主呼吸呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設定參數(shù)供氣由機器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure呼吸機模式專題宣講10/5/202219 輔助/控制模式(Assist/Control,A/ 輔助/控制模

11、式(Assist/Control,A/C）基本參數(shù)潮氣量或壓力流速和流速波形觸發(fā)靈敏度呼吸頻率吸氣時間或吸呼時比呼吸機模式專題宣講10/5/202220 輔助/控制模式(Assist/Control,A優(yōu)點可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率缺點設置值有時可能不能滿足病人的通氣需求需檢查血氣指標等當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加可引起過度通氣需設定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警輔助/控制模式(Assist/Control,A/C）呼吸機模式專題宣講10/5/202221優(yōu)點輔助/控制模式呼吸機模式專題宣講10/2/202221A/C的應用指征呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是呼吸肌衰竭以致

12、于不能完成呼吸功呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功允許患者設定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的PaCO2呼吸機模式專題宣講10/5/202222A/C的應用指征呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不應用A/C模式時的監(jiān)護吸氣峰壓（PIP） 在使用容量切換型呼吸機時，變化較大，PIP的增加與肺部順應性的改變和氣道阻力的增加有關呼出氣潮氣量(EVT)。評價患者在機械通氣時的舒適程度， 使用A/C模式時，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。密切監(jiān)測酸-堿平衡狀態(tài) 如果患者過度通氣，可考慮應用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式

13、呼吸機模式專題宣講10/5/202223應用A/C模式時的監(jiān)護吸氣峰壓（PIP） 在使用容量切換型呼半自主型:同步間隙指令通氣 (SIMV) 臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成強制通氣是由機器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機器啟動的強制通氣呼吸機模式專題宣講10/5/202224半自主型:同步間隙指令通氣 (SIMV) 臨床應同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機之間的對抗相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生缺點如果設定頻

14、率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足呼吸機模式專題宣講10/5/202225同步間隙指令通氣(SIMV)優(yōu)點呼吸機模式專題宣講10/2/SIMV的應用指征呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功患者的臨床情況已能允許設定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2撤離呼吸機呼吸機模式專題宣講10/5/202226SIMV的應用指征呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全應用SlMV的監(jiān)護患者的呼吸頻率:如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞，會發(fā)生淺而速的通氣，這可造成肺不張、肺順應性下降并增加呼吸功，此時需加強呼吸支持。吸氣峰壓（PIP）: PIP在容量切換的通氣機中變化較大，可隨肺順應性和氣道

15、阻力而改變。呼吸機模式專題宣講10/5/202227應用SlMV的監(jiān)護患者的呼吸頻率:如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞應用SlMV的監(jiān)護強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量患者的舒適程度:如果患者自覺不能從通氣機獲得足夠的氣體，應仔細檢查靈敏度和流速率是否適當。如在撤機時患者有焦慮或不安，可適當給予鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞。如果撤機時使用SlMV失敗，可改用T-管法和PSV呼吸機模式專題宣講10/5/202228應用SlMV的監(jiān)護強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量呼吸機模自主型(Spontaneous)臨床應用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動的自主呼吸驅(qū)動力連續(xù)氣道正壓(CPAP)：恒定

16、的正壓(PEEP)作用于整個自主呼吸過程中可提供或不提供吸氣支持(PSV)呼吸機模式專題宣講10/5/202229自主型(Spontaneous)臨床應用：病人有足夠的自主呼可減少呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式10 cm H2O PEEPTime自主型(Spontaneous)呼吸機模式專題宣講10/5/202230可減少呼吸作功(WOB)10 cm H2O PEE低的PS設定值 5 - 10 cm H2O PS可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功可作為脫管的最后支持水平高的PS設定值PS 可增加自主呼吸的吸氣作功能力，最高可達 10 ml

17、/kg的潮氣量可滿足病人幾乎總的通氣要求壓力支持(PSV): Pressure Support呼吸機模式專題宣講10/5/202231低的PS設定值 壓力支持(PSV): Pressure S優(yōu)點病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個呼吸過程克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時的阻力病人感到舒適可減少人機對抗壓力支持(PSV)呼吸機模式專題宣講10/5/202232優(yōu)點壓力支持(PSV)呼吸機模式專題宣講10/2/2022壓力支持(PSV)缺點如果病人狀況改變時，由于呼吸機保持恒定的支持水平，可能會發(fā)生通氣支持不足病人順應性、阻力的變化病人疲勞,自主呼吸的減弱呼吸機模式專題宣講10/5/202233壓

18、力支持(PSV)缺點呼吸機模式專題宣講10/2/20223PSV的應用指征撤離通氣機 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制,PSV可作為撤機的重要模式長時期的機械通氣 通過增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機管道相關的呼吸功。由于患者在吸氣的全過程需應用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮呼吸機模式專題宣講10/5/202234PSV的應用指征撤離通氣機 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完PSV時的監(jiān)護患者的呼吸頻率（RR） RR應小于25次/分呼出氣潮氣量(EVT) EVT降低時應仔細檢查原因，否則會可能發(fā)生肺不張呼吸機模式專題宣講10/5/202235PSV時的

19、監(jiān)護患者的呼吸頻率（RR） RR應小于25次/分呼PSV時潮氣量下降的原因患者方面肺順應性的下降：如胸膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤性病變氣道阻力的增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，氣道分泌物增多呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量呼吸機模式專題宣講10/5/202236PSV時潮氣量下降的原因患者方面呼吸機模式專題宣講10/2/PSV時潮氣量下降的原因通氣機管路方面氣流阻力的增加：氣管插管或氣管切開管的扭曲，通氣機管道受壓或積水等通氣機管道接口松動造成漏氣潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出呼吸機模式專題宣講10/5/202237PSV時潮氣量下降的原因通氣機管路方面呼吸機模式

20、專題宣講10病人的評估值監(jiān)測呼出潮氣量(7-10ml/1kg)監(jiān)測是否有呼吸頻率的降低 PSV的適用人群有完整呼吸中樞的自主呼吸病人壓力支持(PSV)呼吸機模式專題宣講10/5/202238病人的評估值壓力支持(PSV)呼吸機模式專題宣講10/2/呼吸機參數(shù)呼吸機模式專題宣講39呼吸機參數(shù)呼吸機模式專題宣講39壓力參數(shù) 吸氣壓力吸氣壓力越高潮氣量越大設置為2030cmH20PSV: 510cmH20 抵消呼吸機的阻力 COPD 1525cmH20 ARDS 2035cmH20呼吸機模式專題宣講40壓力參數(shù) 吸氣壓力呼吸機模式專題宣講40壓力參數(shù) Ppeak（峰壓） 呼吸周期中最高壓力。正常值為

21、8-16cmH20，不宜超過40，以避免發(fā)生氣壓傷。原則上盡量以低峰壓維持血氣正常為佳。Pmean（平均壓） 通過8個呼吸周期的統(tǒng)計，計算出每次呼吸平均氣道壓力。此值的大小可影病人肺泡氧合狀態(tài)及血液循環(huán)。 呼吸機模式專題宣講41壓力參數(shù) Ppeak（峰壓）呼吸機模式專題宣講41容量參數(shù) 潮氣量一次吸入或呼出的氣體量定容型通氣機可直接預設VT,定壓型通氣機需通過預設吸氣壓力水平來調(diào)節(jié)VT常用10ml/kg體重選擇時使氣道峰壓不超過40cmH2O,吸氣平臺壓(約等于肺泡內(nèi)壓)不超過3035cmH2O。VTe（呼出潮氣量）是在呼氣相從流量傳感器所測得。它不受呼吸管路順應性、死腔和漏氣的影響，真實反映

22、了病人肺泡的容量呼吸機模式專題宣講42容量參數(shù) 潮氣量呼吸機模式專題宣講42呼吸機模式專題宣講培訓課件容量參數(shù)Vleak（漏氣量） 經(jīng)過流量傳感器送氣潮氣量和呼氣潮氣量之差，它指出了病人呼吸系統(tǒng)（氣管插管、胸廓）的漏氣情況或殘氣儲留情況。 呼吸機模式專題宣講44容量參數(shù)Vleak（漏氣量） 呼吸機模式專題宣講4流速參數(shù) Insp Flow（吸氣峰值流速L/mim）在通氣中,Insp Flow是根據(jù)設定壓力的大小、潮氣量的大小、Pramp（壓力斜率上升時間）、病人肺順應性阻力等因素決定。自主呼吸時Insp Flow與Ps（壓力支持）有關。根據(jù)上述原理，我們可以參考Insp Flow參數(shù)去決定各種

23、通氣的參數(shù)。如：設定Ps，令病人自主呼吸的Insp Flow在比較生理的吸氣流速，此Ps即為合適的Ps等。 呼吸機模式專題宣講45流速參數(shù) Insp Flow（吸氣峰值流速L/mim）呼吸機流速參數(shù) Exp Flow（呼氣峰值流速） 流速降低反映氣道阻力升高，及/或Vi與Vexp對稱性下降；肺氣腫（呼氣流速較吸氣流速相對高），哮喘和肺水腫（呼氣流速高度減損）。比較應用支擴藥的療效，可觀察Vinsp、Vexp的改變及Exp Flow參數(shù)有否升高來評估。 呼吸機模式專題宣講46流速參數(shù) Exp Flow（呼氣峰值流速）呼吸機模式專題時間參數(shù) Ti（吸氣時間） 在每個呼吸周期中由吸氣開始到切換呼氣所

24、經(jīng)過的時間。吸氣時間是否足夠，會影響肺泡的充盈度。Te（呼氣時間） 在每個呼吸周期中由吸氣切換到呼氣起，到下一呼吸周期的吸氣開始之間。呼吸機模式專題宣講47時間參數(shù) Ti（吸氣時間）呼吸機模式專題宣講47時間參數(shù) I:E（吸呼比）正常人為1211.5之間。有肺疾患者，可根據(jù)RC、C、R等參數(shù)設置適當?shù)腎:E比。一般情況下，COPD病人用較低的I:E ARDS病人用較高的I:E。 呼吸機模式專題宣講48時間參數(shù) I:E（吸呼比）呼吸機模式專題宣講48呼吸頻率ftotal（總呼吸頻率） 包括機控指令頻率和自主呼吸頻率之和。fspont自主呼吸頻率 每分鐘自主呼吸次數(shù)的平均值。 在SIMV模式通氣時

25、，隨著fspont應適當降低f機控數(shù)。維持ftotal不致過高而造成MV偏大，以避免因過度通氣令自主呼吸出現(xiàn)逆向反復，產(chǎn)生呼吸機依賴。 呼吸機模式專題宣講49呼吸頻率ftotal（總呼吸頻率）呼吸機模式專題宣講49吸氧濃度機械通氣初始階段,可給高FiO2以迅速糾正嚴重缺氧,以后降低至0.50以下,并維持SpO290%(約等于PaO2 60mmHg),若氧合困難,可加用PEEP。高濃度吸氧:60%不宜超過24h,80%不宜超過12h,100%不宜超過46h中濃度吸氧:4060%低濃度吸氧:40%呼吸機模式專題宣講50吸氧濃度機械通氣初始階段,可給高FiO2以迅速糾正嚴重缺氧PEEP/CPAP（呼氣末正壓 )在呼氣末，肺泡/氣道內(nèi)繼續(xù)保持正壓，可改善氧合和影響V/Q比例。對COPD病人的小氣道起支撐作用，有利排出CO2減少AutoPEEP。用于ARDS、急性肺水腫、肺不張、順應性很差等病人，有利氧合。關于最佳PEEP值的選擇：理論上指FiO20.6時，能提供PaO260mmHg的最低PEEP值。呼吸機模式專題宣講51PEEP/CPAP（呼氣末正壓 )在呼氣末，肺泡/氣道內(nèi)繼續(xù)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流量觸發(fā)呼吸機模式專題