口腔科門診病歷書寫模板

1、精心整理精心整理精心整理精心整理牙齦炎主訴：現(xiàn)病史：既往史：顯異常。檢查：口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面可見少量色色素附著。牙石 II，尤以下頜前牙舌側(cè)及雙側(cè)后牙頰側(cè)為重。牙齦充血色紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，BI3，無附著喪失。診斷：慢性牙齦炎。鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關(guān)的齦炎。治療計劃：潔治術(shù)處置：情同意后，全口齦上潔治，噴砂，拋光，上藥。醫(yī)囑：衛(wèi)生維護，

2、定期復(fù)診，不適隨診。牙周炎主訴：下前牙松動半年現(xiàn)病史：出，要求診治。既往史：顯異常。檢查：口腔衛(wèi)生狀況較差，牙面大量色色素附著。齦上牙石III，并可探及齦下牙石，尤以 約 3-5mmBI4-5。下頜前牙區(qū)牙齒松動I-II，余牙尚可。詳見牙周檢查表。X 線檢查全口牙槽骨水平吸收達根長1/3 左右。診斷：慢性牙周炎32-42鑒別診斷：臨床表現(xiàn)。治療計劃： 處置：口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)刷牙方式及牙線使用。已向患者交代清楚患牙情況及費用，患者知情同意后，全口齦上潔治，齦下超聲刮治， 手工根面平整，牙周袋內(nèi) 810nm 激光照射。全口噴砂，拋光，上藥。醫(yī)囑：衛(wèi)生維護，菌斑控制，一周復(fù)診，不適隨診。牙外傷、松

3、牙固定主訴：上前牙外傷撞擊 1 小時?，F(xiàn)病史：合疼痛，來院就診。既往史：顯異常。檢查：11 松動 I，齦緣少量出血，叩未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。診斷：牙震蕩患牙調(diào) ，松牙固定，近期勿用患牙，定期復(fù)查做牙髓活力測試，如牙髓病變及時根管治療。處置： 碧蘭麻局部浸潤麻醉，復(fù)位患2-2 帶固定，涂布樹脂，光照。去除橡皮障，調(diào)合。醫(yī)囑：近期勿用患牙，八周后復(fù)診，不適隨診。外傷冠折主訴：右上前牙外傷斷折伴疼痛 2 小時現(xiàn)病史：患者 2 求治。既往史：顯異常。檢查：牙冠切 1/3 斜折，可見露髓點，探痛明顯，無明顯松動，叩診X 未見根折影像及其他異常診斷：12 冠折露髓治療計劃：一次性RCT+樁冠修

4、復(fù)處理：碧蘭麻局部浸潤麻醉，橡皮Protaper 系統(tǒng)SX 2/3,10#K +。手用K 銼+2.5% 激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗， 95% +6%大錐度牙膠尖、熱玻璃離子雙封。拍術(shù)后片恰填。調(diào)頜。醫(yī)囑：前牙勿咬硬物，觀察一周后樁冠修復(fù)。智齒冠周炎主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛一周現(xiàn)病史：口不適。未行治療，來院就診。既往史：統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，48 部分萌出，冠周牙齦紅腫，探診易出血，盲袋下方可探到阻生的 48 ，袋內(nèi)有膿液溢出。X 檢查：48 垂直阻生影像，融合根，左下7 診斷：48治療計劃：局部治療 生理鹽水及 3%雙氧水沖洗，上丁香油、碘甘

5、油。如形成膿腫及時切開引流。全身治療 抗生素應(yīng)用及全身支持療法。待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒處置：48 醫(yī)囑：抗炎處理，兩日后復(fù)診，不適隨診。主訴：冠周炎沖洗后復(fù)診，疼痛減輕現(xiàn)病史：檢查：48 處置：48 醫(yī)囑：抗炎處理，擇期拔除患牙，不適隨診。主訴：冠周炎復(fù)診，無疼痛不適，要求拔牙現(xiàn)病史：48 檢查：48診斷：48 處置：48 局部消毒后，碧蘭麻行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。起效后切開牙齦，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窩，置明膠海綿，縫一針，壓迫止血。醫(yī)囑：拔牙后注意事項，一周復(fù)診，不適隨診。齲齒（淺齲） 主訴：現(xiàn)病史：既往史：統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：37診斷：精心整理精心整理精心整

6、理精心整理37 淺齲樹脂充填 處置：氯己定消毒窩洞，滴入 酒精，吹干，磷酸酸蝕，沖洗，涂布全酸蝕粘結(jié)劑，光照，樹脂分層充填，光照固化。調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：充填后注意事項，定期復(fù)診，不適隨診。齲齒（中齲） 主訴：左下后牙有洞數(shù)月現(xiàn)病史：脫，可見齲洞，今來院要求充填既往史：統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：37異常。診斷：37中齲樹脂充填 處置：氯己定消毒窩洞，滴入 酒精，吹干，磷酸酸蝕，沖洗，涂布全酸蝕粘結(jié)劑，光照，樹脂分層充填，光照固化。調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：充填后注意事項，定期復(fù)診，不適隨診。齲齒（深齲） 主訴：現(xiàn)病史：既往史：患者自述無高血壓、 心臟病、 糖尿病病史， 無肝炎及結(jié)核等傳染病史及其密切接觸

7、史。 無重大外傷及手術(shù)史。 無藥物食物過敏史， 無輸血史， 預(yù)防接種隨當?shù)兀?余系統(tǒng)回顧未見明顯異常。檢查：46 合面明，齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達牙本質(zhì)深層，叩診（），冷熱診反映同對照牙，但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。X 線示冠部透射影，未達髓腔，根尖未見明顯異常。診斷：46深齲鑒別診斷：可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會出現(xiàn)短暫的慢性閉鎖性牙髓炎 自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機械去腐反應(yīng)遲鈍， 樹脂充填 處置：+質(zhì)硬，備洞，氯己定消毒窩洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蝕，沖洗，涂布全酸蝕粘結(jié) 劑，光照，樹脂分層充填，光照

8、固化。調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：充填后注意事項，定期復(fù)診，不適隨診。急性牙髓炎主訴：3 現(xiàn)病史：忍就診。既往史：顯異常。左下后牙曾有食物嵌入性疼痛， 剔除后疼痛立即緩解。檢查：46 合面明顯齲洞，近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩劇烈，且持續(xù)較長時間。X 檢查：46 冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。診斷：46 急性牙髓炎鑒別診斷：1、齦乳頭炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。2、三叉神經(jīng)痛：它有板擊點，很少有夜間發(fā)作。3、急性上頜竇炎：疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，精心整理精心整理精心整理精心整理但無牙

9、體疾患；上頜竇有壓痛，同時有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。治療計劃：根管治療；充填后做冠修復(fù)。處置：碧蘭麻局部浸潤麻醉，橡皮Protaper 系統(tǒng)SX 2/3,10#K +。手用K 銼+2.5% 激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗， 95% +6%大錐度牙膠尖、熱玻璃離子雙封。拍術(shù)后片恰填。醫(yī)囑：根充后注意事項，一周復(fù)診，不適隨診。根充后修復(fù)主訴：根充后一周復(fù)診，修復(fù)現(xiàn)病史：患者一周前于我院行一次性根充，一周無不適，今來復(fù)診行修復(fù)治療檢查：46 牙穩(wěn)，暫封良好，叩治療設(shè)計：高嵌體或冠修復(fù)處置：已向患者交代清楚患牙情況及費用臨時嵌體修復(fù)。醫(yī)囑：備牙后注意事項，電聯(lián)復(fù)診時間。主 訴 ： 檢查：46

10、處置：去除臨時嵌體，試戴瓷嵌體，患者滿意后處理嵌體：氫氟酸酸蝕嵌體表面90s干，95%90s，吹干。涂布硅烷偶聯(lián)劑，熱風(fēng)吹干20s。牙體處理：酸蝕劑酸蝕，沖洗干燥，隔濕。牙體及嵌體涂布粘結(jié)劑（義獲嘉 Variolink N 統(tǒng)），涂布嵌體組織面，安放就位嵌體，粘固，光固化。調(diào)合，拋光，拍照。醫(yī)囑：戴牙后注意事項，定期復(fù)診，不適隨診。慢性牙髓炎主訴：3 現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力，偶有一過性疼痛，偶有冷熱刺激痛，近 3 天來晚上睡覺時該側(cè)疼痛加重，遂來我院求治。既往史：顯異常。檢查：36 頜面可見一近遠中向裂紋，并躍過近中邊緣脊到達近中面，探裂紋未見明顯裂開， 冷熱診疼痛，且持續(xù)

11、約半分鐘，咬診疼痛，叩診（+），牙齦未見明顯異常。診斷：36 治療計劃：RCT+全冠修復(fù)處理：碧蘭麻局部浸潤麻醉，橡皮Protaper 系統(tǒng)SX 2/3,10#K +。手用K 銼+2.5% 激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗， 95% +6%大錐度牙膠尖、熱玻璃離子雙封，降合。拍術(shù)后片恰填。醫(yī)囑：根充后注意事項，一周復(fù)診，不適隨診。急性根尖周炎主訴：現(xiàn)病史：伴腫漲來診。既往史：顯異常。檢查：36 齲深及髓，無探痛；松動2 +部水腫；體溫38 X 36 冠部透射影像達髓腔，根尖未見明顯異常。診斷：36 急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫） 鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩

12、 ，溫度刺激引起長時間劇痛。治療計劃：應(yīng)急止痛，根管治療后修復(fù)治療處置：已向患者交代清楚患牙情況及費用，患者知情同意后，36 碧蘭麻局部浸潤麻醉，腫脹區(qū)切開，大量膿液滲出，沖洗，止血。去除腐質(zhì)開髓，揭凈髓頂，機用鎳鈦銼Protaper 系統(tǒng)SX 2/3,10#K 銼+根K 銼+超聲蕩洗根管，810nm 激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗。丁香油棉球開放。醫(yī)囑：抗炎藥物應(yīng)用，兩日后復(fù)診，不適隨診。主訴：開髓后復(fù)診，疼痛消失現(xiàn)病史：患者開髓后口服消炎藥，疼痛逐漸緩解，現(xiàn)無不適。檢查：36 根尖原腫脹區(qū)消腫，無波動感。36 窩洞內(nèi)少量食物殘渣，叩（-），松 1。根管內(nèi)無新鮮滲出。處置：810nm 激光根

13、管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗，隔濕，吹干。根管內(nèi)滴入95%AHplus +6%玻璃離子雙封。拍術(shù)后片恰填。醫(yī)囑：根充后注意事項，一周復(fù)診，不適隨診。慢性根尖周炎急性發(fā)作主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天現(xiàn)病史：持續(xù)加重，上下牙不敢咬合。既往史：顯異常。檢查：22 ,近中鄰面深齲洞，無探痛，冷熱刺激無反應(yīng)，電測牙髓無活力，叩診（），一度松動。對應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫，壓痛（），影診斷：22 治療計劃：22RCT冠修復(fù)處理：已向患者交代清楚患牙情況及費用，患者知情同意后，36 碧蘭麻局部浸潤麻醉，腫脹區(qū)切開，大量膿液滲出，沖洗，止血。去除腐質(zhì)開髓，揭凈髓頂，機用鎳鈦銼Protaper 系統(tǒng)SX 2/3,10#

14、K 銼+根K 銼+超聲蕩洗根管，810nm 激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗。棉球開放。降合。醫(yī)囑：抗炎藥物應(yīng)用，兩日后復(fù)診，不適隨診。主訴：開髓后復(fù)診，疼痛消失現(xiàn)病史：患者開髓后口服消炎藥，疼痛逐漸緩解，現(xiàn)無不適。檢查：36 根尖原腫脹區(qū)消腫，無波動感。36 窩洞內(nèi)少量食物殘渣，叩（-），松 1。根管內(nèi)無新鮮滲出。處置：810nm 激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗，隔濕，吹干。根管內(nèi)滴入95%AHplus +6%玻璃離子雙封。拍術(shù)后片恰填。醫(yī)囑：根充后注意事項，一周復(fù)診，不適隨診。慢性根尖周炎（膿腫） 主訴：右上門牙反復(fù)腫痛半年現(xiàn)病史：消退。近半年期間反復(fù)腫脹。約一周前右上門牙再次腫脹疼痛，遂來

15、我院就診。既往史：顯異常。右上門牙約五年前曾有外傷史， 疼痛半月， 未行其他治療。檢查：11 牙體色灰，唇側(cè)根尖處可見瘺管，捫痛，叩不適X 11 0.5 。診斷：11 慢性根尖周膿腫（有瘺型鑒別診斷：1， 與慢性根尖肉芽腫鑒別：（1），牙齦無瘺管。（2），X 線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。3， 與根尖囊腫鑒別：X 線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；治療設(shè)計：11 根管治療后冠修復(fù)。處置：碧蘭麻局部浸潤麻醉，橡皮Protaper 系統(tǒng)SX 2/3,10#K +。手用K 銼+2.5% 激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗， 95% +6%大錐度牙膠尖、熱玻璃離子雙封。拍

16、術(shù)后片恰填。醫(yī)囑：根充后注意事項，一周復(fù)診，不適隨診。慢性根尖囊腫主訴：左上門牙變色兩年現(xiàn)病史：觀，遂來院就診。既往史：顯異常。檢查：21 冠部未見齲損，牙體色灰黑，冷熱診（），叩（），牙齒無松動，X 線：根尖大面積陰影，圓形，約 0.7*1cm，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。診斷：21 根尖囊腫鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1。無牙齦瘺管 示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚與慢性根尖膿腫相鑒別1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管2X 示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。治療計劃：根管治療、充填。復(fù)診視囊腫恢復(fù)情況行囊腫切除術(shù)及根尖切除術(shù)。處置：碧蘭麻局部浸潤麻醉，橡皮Protaper 系統(tǒng)S

17、X 2/3,10#K +。手用K 銼+2.5% 激光根管內(nèi)照射消毒，洗必泰沖洗， 95% +6%大錐度牙膠尖、熱玻璃離子雙封。拍術(shù)后片恰填。醫(yī)囑：根充后注意事項，一周復(fù)診，不適隨診。貼面修復(fù)主訴：現(xiàn)病史：既往史：顯異常。檢查：13-23 散在間隙，左側(cè)共2.9mm，右側(cè) 2.6mm，雙側(cè)牙體及牙齦緣不對稱。叩（-），牙穩(wěn)，牙齦色澤尚可。前牙深覆合覆蓋，側(cè)方組牙功能合。X 線示未見明顯異常。診斷：13-23 錯頜畸形（牙列疏松治療計劃：處置：導(dǎo)板制作?；颊邔N面蠟型設(shè)計滿意，交代清楚患牙情況及費用，患者知情同意后，行13-23 13-23 唇側(cè)貼面醫(yī)囑：備牙后注意事項，電聯(lián)復(fù)診時間，不適隨診。主

18、 訴 ： 檢查： 處置：20s。（義獲嘉 Variolink N 統(tǒng)雙固化水門汀涂布貼面組織面，安放就位貼面，粘固，光固化。調(diào)合，拋光，拍照。醫(yī)囑：戴牙后注意事項，定期復(fù)診。釉質(zhì)發(fā)育不全（涂氟）： 主訴：牙面黃斑發(fā)現(xiàn)數(shù)月現(xiàn)病史：氟防齲治療既往史：患兒家長代述患兒既往體健， 無系統(tǒng)性疾病， 無藥物食物過敏史。檢查：診斷：建議：處理：醫(yī)囑：囑半小時禁水，四小時禁食，口腔衛(wèi)生宣教，半年復(fù)查深窩溝（窩溝封閉）： 主訴：要求口腔檢查既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：16,26,36,46 頜面窩溝較深，未見明顯齲壞，正位萌出診斷：深窩溝 30S15S，更換隔濕棉卷，

19、吹干，涂布窩溝封閉劑，光固化，檢查醫(yī)囑：口腔衛(wèi)生宣教，定期復(fù)查乳牙滯留：/現(xiàn)病史：現(xiàn)來我院就診既往史： 患兒家長代述患兒既往體健， 無系統(tǒng)性疾病， 無藥物食物過敏史。檢查：31、41 1/3，71、81 I-II診斷：71、81 乳牙滯留治療計劃：71、81 拔除處置：征得患兒家長同意后，處理：局麻下，拔除患牙71、81，棉球壓迫止血 .醫(yī)囑：拔牙術(shù)后注意事項，不適隨診。乳牙深齲： 主訴：右下后牙進食后疼痛數(shù)日現(xiàn)病史：來我院就診既往史：患兒家長代述患兒既往體健， 無系統(tǒng)性疾病， 無藥物食物過敏史。檢查：85 頜面大面積齲壞，至牙本質(zhì)深層，探溫度測試同正常牙，叩齦（-）X 診斷：深齲建議：間接蓋髓+充填（試?；钏瑁?治療：征得患兒家長同意后，處理：去腐，備洞，隔濕吹干，光固化氫氧化鈣間接蓋髓,光固化樹脂永久性充填，調(diào)合，拋光醫(yī)囑：試?；佳廊绯霈F(xiàn)牙髓癥狀或根尖炎癥即刻行根管治療，不適隨診，定期復(fù)查乳牙牙髓炎：主訴：右下后牙疼痛數(shù)天現(xiàn)病史：患兒家長代述患兒右下后牙有齲洞半年余，近日出現(xiàn)疼痛，夜晚加重，現(xiàn)來我院就診既往史：患兒家長代述患兒既往體健，無系統(tǒng)性疾病，無藥物食物過敏史。檢查：85 頜面齲壞至牙本質(zhì)深層，洞內(nèi)大量腐質(zhì)，探（+）溫度測試激發(fā)痛，叩（-）