卒中相關(guān)性肺炎共識(shí)解讀課件

1、卒中相關(guān)性肺炎共識(shí)解讀卒中相關(guān)性肺炎共識(shí)解讀卒中相關(guān)性肺炎共識(shí)解讀共識(shí)的形成年月日，北京，項(xiàng)目啟動(dòng)專家交流會(huì)。全國(guó)的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科與感染科的多位頂級(jí)專家將齊聚一堂，就中國(guó)卒中患者肺部感染治療進(jìn)行研討，草擬專家共識(shí)的初步提綱。年月日，北京，項(xiàng)目專家總結(jié)會(huì)。會(huì)上全國(guó)各地的專家就中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)進(jìn)行熱烈討論，并基本達(dá)成一致。年月來(lái)自全國(guó)的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科與感染科的多位頂級(jí)專家經(jīng)過(guò)熱烈討論和反復(fù)修改，共同達(dá)成了中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)終稿。年月份卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)將成文在中華內(nèi)科雜志發(fā)表.2通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。卒中相關(guān)性肺炎共識(shí)解讀卒中相關(guān)性肺炎共識(shí)解讀卒

2、中相關(guān)性肺炎共共識(shí)的形成年月日，北京，項(xiàng)目啟動(dòng)專家交流會(huì)。全國(guó)的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科與感染科的多位頂級(jí)專家將齊聚一堂，就中國(guó)卒中患者肺部感染治療進(jìn)行研討，草擬專家共識(shí)的初步提綱。年月日，北京，項(xiàng)目專家總結(jié)會(huì)。會(huì)上全國(guó)各地的專家就中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)進(jìn)行熱烈討論，并基本達(dá)成一致。年月來(lái)自全國(guó)的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科與感染科的多位頂級(jí)專家經(jīng)過(guò)熱烈討論和反復(fù)修改，共同達(dá)成了中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)終稿。年月份卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)將成文在中華內(nèi)科雜志發(fā)表.2共識(shí)的形成年月日，北京，項(xiàng)目啟動(dòng)專家交流會(huì)。全國(guó)的神經(jīng)內(nèi)科、33卒中相關(guān)性肺炎( , )首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 郭偉4卒中相關(guān)性肺

3、炎首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 4卒中發(fā)病率中國(guó)腦卒中平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性為萬(wàn),女性為 萬(wàn),年新發(fā)卒中病例約萬(wàn)年 出血性卒中 其中 缺血性卒中存活的卒中病人達(dá)萬(wàn)萬(wàn)，其中有 不同程度的殘疾魏崗之. 應(yīng)重視腦卒中的綜合預(yù)防. 中華神經(jīng)科雜志, , .吳兆蘇等.我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志 ().5卒中發(fā)病率中國(guó)腦卒中平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性為萬(wàn),女性為 萬(wàn),死亡原因 文獻(xiàn)報(bào)道：腦出血例，急性期死亡 例，死亡率為 中樞性衰竭 死亡原因 肺部感染 急性腎衰 急性缺血性卒中患者中約發(fā)生肺炎，是卒中最常見(jiàn)的合并癥；死于肺炎者占卒中死亡病例的, . . . : .

4、. . , ().6死亡原因 文獻(xiàn)報(bào)道：腦出血例，急性期死亡 例，死亡率為 年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院等提出了卒中相關(guān)性肺炎（ ，）的概念。 , , . : . .7 年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院等提出了卒中相關(guān)性肺炎（ 這僅僅是對(duì)卒中后肺炎的一個(gè)稱謂，并非一個(gè)新的疾病種類，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)此類肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機(jī)體的功能障礙有密切關(guān)系，在肺炎的預(yù)防和治療中需要特別關(guān)注患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，針對(duì)性制定臨床策略，否則比非卒中人群肺炎的發(fā)病率高、治療難度大、死亡率也較高。 8 這僅僅是對(duì)卒中后肺炎的一個(gè)稱謂，并非一個(gè)新的疾病疾病特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和或吞咽障礙

5、所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見(jiàn)，厭氧菌占一定比例；而且疾病過(guò)程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差 9疾病特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者9 ， ， ， . ，一卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)10 ， ， ， . ，一卒中后免疫抑制促發(fā)會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎誤吸穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留11會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留1卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）. .12卒中后吞咽障礙的發(fā)生率（篩查）. .12 13 13吞咽障礙與肺炎發(fā)病率. 14吞咽障礙與肺炎發(fā)病率. 14定義 原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)

6、（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識(shí)和或吞咽障礙所致誤吸等。15定義 原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的研究顯示，大約的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的倍 , . : . , , . . , . . , . . : .卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別 16研究顯示，大約的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎臨床診斷 腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并個(gè)以上臨床癥狀：發(fā)熱；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，

7、并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞或，伴或不伴核左移。 排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。17臨床診斷 腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變細(xì)菌學(xué)診斷 閾值 敏感性() 特異性() . , , .區(qū)別細(xì)菌定植或感染 ，減少抗生素使用盡可能采用病原學(xué)診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性 18細(xì)菌學(xué)診斷 閾值 保護(hù)性毛刷技術(shù)19保護(hù)性毛刷技術(shù)19肺泡灌洗技術(shù)20肺泡灌洗技術(shù)20卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)?。?高顱壓的脫水治療、開顱減壓 腦積水腦室引流 鉆（開）顱清除血腫引流痰液（

8、痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營(yíng)養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體；止咳、平喘，如有咳血時(shí)可使用止血藥物；有呼吸困難時(shí)氧療。 21卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)?。?1恰當(dāng)?shù)目咕委?到位而不越位！22恰當(dāng)?shù)目咕委?到位而不越位！22的抗生素治療 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌還有厭氧菌，也可見(jiàn)真菌感染。 . . . . . . . . . ().23的抗生素治療 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦卒中患

9、者由 , , . . . 流感嗜血 大腸和克雷白桿菌為主阿莫西林克拉維酸、特治星、三代頭孢菌素、碳?xì)涿瓜┨刂涡前⒚卓ㄐ?、三代頭孢菌素阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達(dá) 24 , , . 流感嗜血 大腸和克雷白桿菌為主, . ., , ., , ., . (). . , , .普雷沃和 梭狀菌 軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出特治星、氨芐西林舒巴坦或者碳?xì)涿瓜╊愵^孢曲松阿奇霉素、氨芐西林舒巴坦阿奇霉素、萬(wàn)古霉素環(huán)丙沙星需氧菌感染患者得到了充分治療 25, . ., , ., , ., . (). 年 關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對(duì)性治療一線用藥選擇內(nèi)

10、酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（特治星、替卡西林克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊惪股亍?26 年 關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌，革蘭陽(yáng)性球菌，肺炎克雷白桿菌。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選特治星，次選頭孢曲松甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，不推薦克林霉素。 27例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌，革蘭陽(yáng)性球菌，肺炎克真菌感染 等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時(shí)發(fā)生的混合感染，

11、真菌血癥的發(fā)生率為。 根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物 , , . : . .張道培,閏福嶺,徐海清等. 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)因素與臨床特點(diǎn).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志().28真菌感染 等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到，其中伴有真菌的 株厭氧細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率敏感率() , . . ; (): 29 株厭氧細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率敏感率() , . 抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性 藥物 擬桿菌 消化球菌 消化鏈球菌 梭桿菌 氨卞西林 克林霉素 莫西沙星 亞胺培南 美洛培南 甲硝唑 青霉素 特美丁 優(yōu)立新 萬(wàn)古霉素 特治星 30抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性 抗生

12、素對(duì)需氧菌的敏感性 藥物 埃希大腸 克雷伯 腸球菌 變型桿菌 沙雷菌 綠膿桿菌 流感嗜血 流感嗜血 桿菌 桿菌 桿菌 桿菌氨曲南 頭孢吡肟 頭孢哌酮 頭孢他啶 厄他培南 亞胺培南 美羅培南 喹諾酮類 慶大霉素 妥布霉素 特治星 31抗生素對(duì)需氧菌的敏感性 藥物 埃希大腸可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體 綠膿桿菌 肺炎克雷白菌（） 不動(dòng)桿菌 厭氧菌 普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素內(nèi)酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬(wàn)古霉素或利奈唑胺甲

13、硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松甲硝唑或左氧氟沙星甲硝唑或左氧氟沙星克林或抗假單孢菌頭孢氨基糖苷卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦 推薦：廣譜青霉素內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略 32可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌用藥方式與療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收與耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短天，平均天。 . . , . . ().33用藥方式與療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥療

14、效判定在治療的小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。胸片的價(jià)值 . : . .34療效判定在治療的小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對(duì)某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)所用的藥物抗菌譜要窄，此時(shí)選擇降階梯療法。 .35治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌預(yù)防措施早期康復(fù)治療減少臥床時(shí)間勤洗手(醫(yī)護(hù)人員、親友 )，預(yù)防交叉感染保持呼吸暢通，盡可能縮短人工氣道留置和 機(jī)械通氣時(shí)間（無(wú)創(chuàng)通氣？）減少應(yīng)用、加強(qiáng)口腔護(hù)理36預(yù)防措施早期康復(fù)治療減少臥床時(shí)間36預(yù)防措施防止誤吸：保持半臥位 適當(dāng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式 減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 增加咳嗽和吞咽的感覺(jué)：抑制物質(zhì)降解 聲門下分泌物吸引恰當(dāng)應(yīng)用脫水劑預(yù)防卒中復(fù)發(fā)37預(yù)防措施防止誤吸：保持半臥位37腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PE