蛋白臨床應(yīng)用課件

1、 免疫功能: IgA、IgG、IgM、C3、C4、Kap、Lam、IgG subclasses 1-4、IgE、C1抑制物腎臟功能: 白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG 、 a1-微球蛋白、 B2-微球蛋白、a2-巨球蛋白、 Kap-輕鏈、Lam-輕鏈、Cystatin C炎癥: CRP、a1-酸性糖蛋白、 觸珠蛋白、a1-抗胰蛋白酶、銅蘭蛋白、 纖維蛋白原、SAA類風(fēng)濕性疾病: RF、ASL、CRP、ADNaseB心血管疾病: ApoA-I、ApoB、ApoA II、ApoE、Lp(a)、肌紅蛋白、纖維蛋白原、hsCRP營養(yǎng)監(jiān)測: 前白蛋白、白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白出/凝血疾病: 纖維

2、蛋白原、AT3、纖溶酶原貧血: 觸珠蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體腦脊液： 白蛋白、IgG、IgA、IgM其它： 糖缺失性轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）FLC kappa& Lambda 痕跡蛋白C-反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細(xì)胞合成的急性相蛋白合成：由肝細(xì)胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎癥局部巨噬細(xì)胞也可少量產(chǎn)生分布：不能通過胎盤，在體內(nèi)分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液中均可測出CRP 的動力學(xué)在感染發(fā)生后46h開始升高，增加1倍/8h36-50 h達(dá)到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持續(xù)時間與感染的程

3、度呈正相關(guān)半衰期短(47h)，炎癥消除后急速下降， 3-7d可恢復(fù)正常ESR的升高和恢復(fù)滯后于CRP靈敏的急性時相反應(yīng)蛋白 Erythrocyte sedimentation rate (ESR)紅細(xì)胞沉降率 （血沉） 上呼吸道感染時的CRP變化正常人普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎扁桃體炎咽炎CRP- 呼吸道感染下呼吸道感染時的CRP變化病毒性支氣管炎細(xì)菌性支氣管炎病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎支原體肺炎粟粒性結(jié)核肺結(jié)核細(xì)菌性胸膜炎CRP- 呼吸道感染一般 例外下呼吸道感染時 CRP 水平較上呼吸道感染高細(xì)菌性呼吸道感染CRP 較病毒性呼吸道感染高鑒別

4、肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多源于病毒感染，很 少導(dǎo)致CRP 濃度顯著升高，減少對非細(xì)菌性急性支氣管炎作抗生素治療某些病毒感染時CRP可較高EB病毒腺病毒細(xì)小病毒CRP- 呼吸道感染CRP呼吸科CRP- 腦膜炎鑒別細(xì)菌或病毒感染的一個首選指標(biāo)CRP 濃度大于100140mg/ L提示存在細(xì)菌性腎盂腎炎無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP泌尿科CRP- 腎盂腎炎CRP-術(shù)后感染監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染當(dāng)手術(shù)后伴有細(xì)菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義期望值：術(shù)后23天：250350mg/l術(shù)后57天：100mg/l白血病病人并發(fā)感染

5、CRP-血液科C-反應(yīng)蛋白（CRP）白細(xì)胞（WBC）血沉（ESR）對急性炎癥的反應(yīng)出現(xiàn)升高、消退時間CRP濃度在炎癥進(jìn)程開始后 46h明顯上升；36h50h達(dá)高峰（可為正常值的100倍1000倍），當(dāng)感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高較慢，在炎癥早期WBC不如CRP出現(xiàn)的快；治療后變化緩慢* 一般23d才開始升高,有效治療后,血沉幾周后仍不降至正常影響因素不受病人的個體差異、機(jī)體狀態(tài)和治療藥物的影響易受年齡、日間變化、妊娠與分娩、機(jī)體抵抗力、藥物治療等多種混雜因素的影響 ,解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素均可使WBC降低易受年齡、性別、溫度、貧血、血沉管位置、藥物等因素影響相關(guān)疾病的活動性（細(xì)菌感

6、染）CRP量的動態(tài)變化能反應(yīng)疾病的活動性* 在細(xì)菌感染時增高,而病毒感染時不增高升高的幅度與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān)不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復(fù)正常wbc量的變化不能反應(yīng)疾病的活動性* WBC正常范圍較寬，一些WBC基數(shù)低的患兒，輕度升高不會超過正常范圍上限；部分細(xì)菌感染時，患兒WBC不能相應(yīng)提高，WBC計數(shù)及分類指數(shù)變化不顯著無相關(guān)性間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結(jié)果的制定受到影響細(xì)菌或病毒感染鑒別能（顯著性差異）不易（部分差異不顯著）不是可靠指標(biāo)，尤其是小嬰兒不能（無顯著差異）血培養(yǎng)：至少需要48h，結(jié)果滯后，且陽

7、性率低，標(biāo)本易污染*林曉.小兒感染性疾病血清crp測定的意義.中國實驗診斷學(xué)，2005，1：78. 常用感染指標(biāo)比較CRP可以輔助細(xì)菌與非細(xì)菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對治療的反應(yīng)及術(shù)后監(jiān)測快速定量測定CRP，可快速指導(dǎo)臨床用藥，避免對病毒感染或可能自限性表皮細(xì)菌感染的病人濫用抗生素CRP 小結(jié)hsCRPCRP通過終末協(xié)調(diào)復(fù)合物（C5b-9）參與早期動脈粥樣硬化形成。在斑塊表面的脆弱部位，單核細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）、T淋巴細(xì)胞大量滲入，使斑塊不穩(wěn)定而破裂。在此過程白細(xì)胞介素（IL）-6引起肝臟合成CRP增加。動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)CRPmRNA較正常動脈和肝臟中高710倍

8、。動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)激活的補(bǔ)體和CRP,使斑塊不穩(wěn)定和破裂，最終導(dǎo)致血栓形成。因此，升高的CRP有引起血栓形成的危險。hs-CRP與動脈粥樣硬化的程度密切相關(guān)，成為反映動脈粥樣硬化炎性活動的指標(biāo)。未來心血管疾病發(fā)生風(fēng)險Ridker et al. N Engl J Med 2000;342:836843高LDL+高h(yuǎn)sCRP=高風(fēng)險Ridker et al. N Engl J Med 2002;347:15571565高h(yuǎn)sCRP+高LDL=低生存率把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查:1)、提高對心血管風(fēng)險預(yù)測的水平，而不再單獨(dú)依賴于LDL-C的預(yù)測2)、hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正

9、常，但未來心血管病事件的高風(fēng)險無癥狀者心血管事件首發(fā)預(yù)測hsCRP- 初級預(yù)防最重要的心血管疾病風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)誰需要進(jìn)行檢測？ 每一個需要做冠狀動脈疾?。–AD）普查的人 每一個需要做膽固醇水平監(jiān)測的人如何評定結(jié)果？ 3 mg/L 高風(fēng)險：預(yù)示為冠脈綜合癥易患人群，應(yīng)采取預(yù)防性措施hsCRP- 二級預(yù)防hs-CRP（無論是住院或出院）對管脈綜合征具有預(yù)示的價值誰需要進(jìn)行檢測？-穩(wěn)定性心絞痛患者：任何時間-不穩(wěn)定心絞痛患者：由醫(yī)生視情況而定-急性心梗（AMI）患者：急性發(fā)作三周后-PTCA手術(shù)患者：術(shù)前如何評定結(jié)果？ -CRP3 mg/L預(yù)示心梗發(fā)生率或再發(fā)生率升高、心梗死亡率增加，PTCA 術(shù)后

10、發(fā)生再狹窄的可能性增大 -如果病人已經(jīng)確診為心梗，CRP10 mg/L，預(yù)示病人極具死亡風(fēng)險JUPITER試驗為心血管一級預(yù)防領(lǐng)域帶來了具有震撼性的研究結(jié)果。研究的結(jié)果提示：對于hsCRP2 mg/L的健康人群，即使血脂水平正?；蜻_(dá)標(biāo)，仍應(yīng)積極給予他汀藥物控制hsCRP水平以預(yù)防冠心病、腦卒中等心腦血管事件hsCRP- 藥物治療監(jiān)控hsCRP的臨床應(yīng)用hsCRP可用于監(jiān)測他汀類藥物的療效最為理想的他汀類藥物治療效果被認(rèn)為是同時將LDL-C和hsCRP分別降至100mg/dL和2mg/L以下，這種“雙重目標(biāo)”的治療概念已經(jīng)被引入心血管疾病的臨床實踐中在一級預(yù)防中，將hsCRP與HDL-C、 LD

11、L-C、TC一起檢測，特別是結(jié)合LDL-C或TC/HDL-C進(jìn)行分析在二級預(yù)防中，將hsCRP單獨(dú)或和cTnT一起檢測。特別適合急診有胸痛癥狀、但cTnT正常的患者，此時hsCRP升高預(yù)示著短期和長期的發(fā)病危險增加監(jiān)測他汀類藥物治療效果hsCRP的臨床應(yīng)用hsCRP的檢測費(fèi)用遠(yuǎn)小于其他心血管疾病檢查項目的費(fèi)用從壽命延長和費(fèi)用/效果比值這兩項指標(biāo)來看， hsCRP篩查是高度有效的美國一些臨床醫(yī)師已將hsCRP檢測作為每年健康體檢的內(nèi)容之一hsCRP- 經(jīng)濟(jì)實用CRP+血常規(guī)hsCRP+TC/HDL-ChsCRP+LDLhsCRP+cTnTRF+ASO+CRP發(fā)病機(jī)制抗原進(jìn)入人體 Th細(xì)胞活化 分

12、泌細(xì)胞因子等 B細(xì)胞活化 漿細(xì)胞 分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag） 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病主要表現(xiàn):慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性60%70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）RA

13、診斷標(biāo)準(zhǔn)-美國風(fēng)濕病學(xué)會 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周； 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周； 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 有皮下結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上即可診斷為RA類風(fēng)濕因子（RF）類風(fēng)濕因子（RF）：是在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）病人血清中發(fā)現(xiàn)的，以變性IgG為靶抗原的自身抗體，主要存在于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的血清和關(guān)節(jié)液中，是一種抗變性IgG的抗體。生理作用：調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)加強(qiáng)IgG抗體清除微生物的作用清除免疫復(fù)合物使機(jī)體免受循環(huán)免疫復(fù)合物損傷。 RF 臨床意義未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性

14、關(guān)節(jié)炎患者其陽性率為80%高效價的RF存在并伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能受限時，常提示預(yù)后不良。RF陰性不能排除RA，RF陽性也不一定是RA，需結(jié)合臨床癥狀其他RF陽性疾病：風(fēng)濕性疾?。喝鏢LE陽性率為20-25%硬皮病與皮肌炎陽性率為10-24%其它可出現(xiàn)RF陽性的疾?。悍谓Y(jié)核，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，肝硬化，多發(fā)性骨髓瘤抗鏈球菌溶血素O抗鏈球菌溶血素O：機(jī)體因咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、膿皮病、風(fēng)濕熱等感染A組鏈球菌后，可產(chǎn)生鏈球菌溶血素O抗體，即“Anti-Streptolysin O（ASO）”。溶血性鏈球菌感染可引起上呼吸道感染、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心瓣膜病變（心瓣膜狹窄或關(guān)閉不全）

15、、急性腎小球腎炎等。 ASO臨床意義ASO測定對于診斷A族鏈球菌感染很有價值，其存在及含量可反映感染的嚴(yán)重程度。A組鏈球菌感染后1周，ASO即開始升高，46周可達(dá)高峰，并能持續(xù)數(shù)月，當(dāng)感染減退時，ASO值下降并在6個月內(nèi)回到正常值，如果ASO滴度不下降，提示可能存在復(fù)發(fā)性感染或慢性感染。多次測定，抗體效價逐漸升高對診斷有重要意義，抗體效價逐漸下降，說明病情緩解。除了急性階段外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的血清中通常檢測不到ASO值的升高。在腎病綜合征和抗體缺乏綜合征患者的血清中僅有極低含量的ASO。ASO臨床意義將類風(fēng)濕的ASO分為四種血清類型：（1）抗鏈球菌溶血素型：ASO升高、RF陰性時，見于風(fēng)濕病

16、，（2）凝集型：ASO正常、RF陽性時，表示預(yù)后不良；（3）混合型：ASO升高，RF陽性，見于類風(fēng)濕；（4）正常型：ASO陰性、RF陰性，可排除類風(fēng)濕。CRP臨床意義 類風(fēng)濕早期和急性風(fēng)濕時，血清中可達(dá)50mg/L，其陽性率為8090。CRP的臨床意義與血沉相同，但不受紅細(xì)胞、HB、脂質(zhì)和年齡等因素的影響，是反應(yīng)炎癥感染和療效的良好指標(biāo)。類風(fēng)濕活動期明顯增多，與血沉增快相平行，但比血沉增快出現(xiàn)的早、消失也快。CRP含量愈多，表明病變活動度愈高。炎癥恢復(fù)過程中，若CRP陽性，預(yù)示仍有突然出現(xiàn)臨床癥狀的可能性；停用激素后已轉(zhuǎn)陰的CRP又陽性時，表明病變活動在繼續(xù)。炎癥緩解期和用抗風(fēng)濕藥后，轉(zhuǎn)陰或消

17、失比血沉快，且在貧血和心力衰竭時不象血沉那樣易受影響。 ? ? ? ?免疫球蛋白抗體： B細(xì)胞識別抗原后增殖分化為漿細(xì)胞所產(chǎn)生的一種蛋 白質(zhì)，主要存在于血清等體液中，能與相應(yīng)抗原發(fā) 生特異性結(jié)合的免疫球蛋白，具有免疫功能免疫球蛋白： 具有抗體活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗體類似的球蛋白抗體和免疫球蛋白的關(guān)系: 抗體都是免疫球蛋白，并非所有免疫球蛋白都具有抗體活性* 由兩條相同的重鏈和兩條相同的輕鏈通過二硫鍵連接而成的四肽鏈分子重鏈與輕鏈 * 重鏈（heavy chain, H鏈） 約450-550氨基酸 1）根據(jù)重鏈恒定區(qū)抗原特異性不同，可將重鏈分為5種：、。其相應(yīng)Ig為IgG、IgM、IgA、IgD、I

18、gE * 輕鏈（light chain, L鏈） 約214個氨基酸 1）根據(jù)輕鏈恒定區(qū)抗原性不同，分為和兩種。一個天然的Ig 分子上輕鏈類型是相同的 2）在不同種屬的動物與鏈的比例不同：人： 2 ：1基本結(jié)構(gòu)五種免疫球蛋白結(jié)構(gòu)免疫球蛋白在人體不同位置分布IgG 組織IgM 血液IgA 粘膜IgE 表面IgG的特性和功能血清中的主要抗體成分（75-80%）；半衰期長（20-23天）出生后3個月開始合成，3-5歲接近成人水平多數(shù)抗菌、抗病毒、抗毒素抗體均屬IgG類是唯一能通過胎盤的Ig，發(fā)揮自然被動免疫功能具有活化補(bǔ)體經(jīng)典途徑的能力（IgG3IgG1IgG2）具有調(diào)理作用、ADCC作用等 IgG1

19、、IgG2、IgG3和IgM與相應(yīng)抗原結(jié)合后，可因構(gòu)型改變而使其CH2和CH3結(jié)構(gòu)域內(nèi)的補(bǔ)體結(jié)合點暴露，從而通過經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生多種效應(yīng)功能。激活補(bǔ)體指抗體如IgG的Fc段與中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞上的IgG Fc受體結(jié)合，從而增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用。調(diào)理作用指具有殺傷活性的細(xì)胞如NK細(xì)胞通過其表面表達(dá)的Fc受體識別包被于靶抗原（如細(xì)菌或腫瘤細(xì)胞）上抗體的Fc段，直接殺傷靶細(xì)胞。 抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）IgA的特性和功能分為單體的血清型和二聚體的分泌型IgA分泌型IgA 主要由黏膜相關(guān)淋巴組織產(chǎn)生，存在于唾液、淚液、乳汁及呼吸道、消化道、泌尿道的分泌液中和黏膜表面，是

20、機(jī)體黏膜局部抗感染免疫的重要因素初乳中的sIgA可對嬰幼兒發(fā)揮自然被動免疫作用調(diào)理吞噬、中和毒素IgM的特性和功能五聚體，分子量最大，稱為巨球蛋白（macroglobulin）個體發(fā)育中最先出現(xiàn)的Ig，胚胎晚期即能產(chǎn)生，臍帶血IgM增高提示胎內(nèi)感染（如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等）抗原初次刺激機(jī)體時，是體內(nèi)最先產(chǎn)生的Ig；血清IgM升高說明有近期感染有強(qiáng)大激活補(bǔ)體能力和調(diào)理作用，在機(jī)體早期免疫防御中具有重要作用天然血型抗體是IgM免疫球蛋白與肝臟疾病急性肝炎：接觸外源性抗原后最先產(chǎn)生的抗體- IgM升高特別明顯慢性肝炎：肝細(xì)胞繼續(xù)破壞，肝功能的繼續(xù)下降，免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞會由于炎癥、病毒、致病菌抗原的

21、協(xié)同刺激而大大活化。并由于肝細(xì)胞功能的缺陷及免疫監(jiān)護(hù)作用的降低，淋巴細(xì)胞反而活躍致使抗體增多，加之肝細(xì)胞壞死產(chǎn)物的強(qiáng)烈非特異性的佐劑作用，共同導(dǎo)致免疫球蛋白量（特別是IgM、IgG）水平的增高。肝硬化：門體側(cè)支循環(huán)的生成，枯否細(xì)胞清除作用失效。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM值達(dá)到高峰。免疫球蛋白與肝臟疾病疾病指標(biāo)甲肝IgM第1周升高到頂峰，第2周降低，4周后正常 IgG第2周開始上升，第3-4周達(dá)到最高峰，8周正常乙肝，丙肝疾病開始IgM、IgG升高，IgM濃度比甲肝低。肝損傷前IgA上升慢性活動性乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎在肝炎中IgG升高，特別是結(jié)合IgM降低提示疾病轉(zhuǎn)化為慢性肝硬化Ig

22、G、IgM、IgA升高免疫球蛋白與感染 感染早期IgM升高， 隨后IgG， IgA升高自身免疫性疾病自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） IgG、IgA水平顯著增高，部分患者 IgM下降類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：IgG、IgA、IgM水平升高SLE合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：IgG、IgA、IgM水平明顯高 于單純SLE患者免疫球蛋白降低-合成不足合成不足：原發(fā)性：如原發(fā)性免疫缺陷病、選擇性IgM缺陷、選擇性IgA缺陷。繼發(fā)性免疫缺陷?。郝粤馨图?xì)胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥和惡性腫瘤等。慢性淋巴細(xì)胞白血病：IgM降低最常見，其次為IgA、IgG，晚期或高危組人群免疫球蛋白降低的發(fā)生率明顯高于早期或低危組人群免疫球蛋白降低-丟失過多丟失過多 從胃腸道丟失見于潰瘍性結(jié)腸炎、消化道腫瘤、吸收不良綜合征等；從皮膚丟失見于急性灼傷特異性反應(yīng)性皮炎；從漿膜腔丟失見于胸膜炎、腹膜炎反復(fù)抽吸胸腹水；從腎臟丟失主要由于蛋白從尿中丟失或毒素抑制免疫球蛋白合成降解過快 見于濕疹-血小板-反復(fù)感染綜合