DRG和DIP簡單介紹和區(qū)分

1、DRG和DIP簡單介紹和區(qū)分2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見，要求全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2020年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，要求建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。根據(jù)文件精神，國家醫(yī)保局于2019年5月在30個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）試點(diǎn)，2020年10月在71個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)（Diagnosis-Intervention Packet, DIP），引起社會廣泛關(guān)注，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為關(guān)心改革實(shí)施后會對醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)帶來什么樣的影響。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任傅衛(wèi)以及中心研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合多年改革實(shí)踐，對兩種支付方式進(jìn)行比較分析，供相關(guān)研究者參考。什么是DRG 什么是DIPDRG是指將住院患者按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度以及資源消耗程度的相似性分成一定數(shù)量的疾病組，原則上覆蓋所有急性住院病人（亞急性和慢性疾病，如慢性精神疾病、安寧療護(hù)、純中醫(yī)治療等不適宜按DRG付費(fèi)），決定患者入組的因素包括住院患者的主要診斷和主要治療方式及合并癥并發(fā)癥、年齡、住院天數(shù)等。區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算是為保證醫(yī)保預(yù)算收支平衡，將統(tǒng)籌區(qū)域總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合而實(shí)現(xiàn)多元復(fù)合式支付方式的一種醫(yī)保資金分配方法。醫(yī)保部門不再細(xì)化

3、明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各類服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)及其實(shí)際費(fèi)率獲得醫(yī)保資金的補(bǔ)償。DIP是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，依據(jù)現(xiàn)實(shí)匹配關(guān)系對每個(gè)病例的“疾病診斷+治療方式”進(jìn)行窮舉與聚類，將穩(wěn)定的住院病種進(jìn)行組合，根據(jù)各病種費(fèi)用均值、技術(shù)難度等與某基準(zhǔn)病種的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種點(diǎn)數(shù)，再結(jié)合點(diǎn)數(shù)單價(jià)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的總點(diǎn)數(shù)計(jì)算出支付總金額，是醫(yī)保向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的方法。將區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)共同用于統(tǒng)籌地區(qū)試點(diǎn)，其實(shí)質(zhì)是在某區(qū)域住院醫(yī)?？傤~預(yù)算下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照各自病種的總點(diǎn)數(shù)及其實(shí)際費(fèi)率獲得醫(yī)保補(bǔ)償。DRG與DIP有哪些異同二者相似之處主要體現(xiàn)在4個(gè)方面：1.二者都是針對住院病人的分

4、類。均屬于病例組合（Case-mix）的類型，分類時(shí)原則上覆蓋全部住院病人。用途上均可用于定價(jià)、付費(fèi)、預(yù)算分配、績效考核等領(lǐng)域。在廣義上，DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)都屬于病種打包支付的范疇。2.數(shù)據(jù)來源和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)基本一致。二者均根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算，數(shù)據(jù)來源主要是醫(yī)保結(jié)算清單、住院病案首頁等。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)均為國家醫(yī)保局2019年39號文發(fā)布的醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼、醫(yī)保藥品分類與代碼、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼及醫(yī)保結(jié)算清單。3.分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算基礎(chǔ)和方法無本質(zhì)區(qū)別。二者的主要分組要素都是主要診斷和主要診療方式，在分組時(shí)都進(jìn)行了標(biāo)化和歸類。二者都將付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩

5、部分，一部分是每個(gè)病種（或病組）的點(diǎn)數(shù)（或相對權(quán)重），另一部分是每個(gè)點(diǎn)數(shù)（或相對權(quán)重值）值多少錢，DRG稱之為“費(fèi)率”，DIP稱之為“點(diǎn)數(shù)單價(jià)”。4.二者都是對醫(yī)?；鹩行Х峙涞姆绞健Ｍ菩泻缶梢云鸬浇档歪t(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率的作用。由于加大了醫(yī)療行為的透明度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評估和監(jiān)管的深度和廣度也得到加強(qiáng)。二者的主要區(qū)別體現(xiàn)在3個(gè)方面：1.二者分類規(guī)則側(cè)重點(diǎn)不同。DRG以疾病診斷為核心，將相似病例納入一個(gè)組管理，每個(gè)組內(nèi)有幾十個(gè)相近的疾病和相近的操作，原則上分組不超過1000組，優(yōu)點(diǎn)是便于比較管理，缺點(diǎn)是專業(yè)性強(qiáng)、操作難度大。DIP強(qiáng)調(diào)主要診斷和主要診療方式的一對一匹配，病種

6、數(shù)量可達(dá)幾萬到幾十萬，優(yōu)點(diǎn)是操作更簡便，缺點(diǎn)是主要基于數(shù)據(jù)匹配，缺少臨床上對于主要診斷選擇合理性以及診斷與診療方式匹配性的判斷，對編碼高套、錯(cuò)填、漏填等行為的監(jiān)管難度加大。2.二者支付標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)付和后付上存在差異。預(yù)付或后付的主要區(qū)別是支付標(biāo)準(zhǔn)是事前確定還是事后確定，由于點(diǎn)數(shù)（相對權(quán)重）事前已經(jīng)確定，預(yù)付或后付取決于點(diǎn)數(shù)單價(jià)（或費(fèi)率）確定的時(shí)間點(diǎn)。DRG付費(fèi)中要求試點(diǎn)地區(qū)在總額的前提下提前制定DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)，屬于預(yù)付。而DIP因?yàn)椴扇^(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算，最后才確定DIP組的支付標(biāo)準(zhǔn)，屬于后付。預(yù)付和后付對醫(yī)院的激勵(lì)約束機(jī)制不同。3.醫(yī)保與臨床更易接受DIP。DRG對數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)改造、管

7、理和技術(shù)水平要求較高，國際上試點(diǎn)周期一般在3-5年以上。DIP主要依據(jù)既往數(shù)據(jù)中診斷與診療方式的匹配確定，因而對病案質(zhì)量要求不太高，且不少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已有按病種付費(fèi)和總額預(yù)算管理的經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整難度相對較低。同時(shí)，醫(yī)院習(xí)慣于按項(xiàng)目付費(fèi)，DIP的展現(xiàn)形式和價(jià)格的直接對應(yīng)性讓臨床接受程度更高，從臨床路徑的管理上DIP也更容易實(shí)現(xiàn)。可能產(chǎn)生哪些影響和風(fēng)險(xiǎn)一是支付方式改革體系設(shè)計(jì)碎片化。國家要求推行多元復(fù)合式支付方式，但目前主推的DRG和DIP付費(fèi)主要針對住院服務(wù)，對于門診和基層服務(wù)等仍以自行探索為主，改革局部控費(fèi)有效，總體設(shè)計(jì)仍然是碎片式的，雖然住院服務(wù)支付方式改革得到了明顯成效，但是也存在著費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移

8、的隱患，尚需從頂層設(shè)計(jì)制定整體支付方式。二是只做到醫(yī)保付費(fèi)端，未能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，對撬動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升內(nèi)部管理精細(xì)化改革的作用有限。因目前DRG或DIP僅運(yùn)用于醫(yī)保支付，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管重點(diǎn)以費(fèi)用合理性、是否存在欺詐和濫用等為主，有效保障了醫(yī)?；鸬陌踩褪褂眯?。但是，沒能實(shí)現(xiàn)按一個(gè)DRG組或一個(gè)病種（組）制定體現(xiàn)其醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的價(jià)格，醫(yī)院和患者間仍按項(xiàng)目收費(fèi)，與按醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的本質(zhì)脫節(jié)，對撬動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，提升管理精細(xì)化水平的作用有限。三是部門間數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)不一致。國家醫(yī)保局推行DRG和DIP，規(guī)定以醫(yī)保局下發(fā)的醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作分類代碼為基礎(chǔ)，而國家衛(wèi)生健康委2019年推行公立

9、醫(yī)院績效考核，規(guī)定疾病分類代碼和手術(shù)操作分類代碼以國家臨床版2.0為基礎(chǔ)。部門間的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，在增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也容易在病案填寫和支付時(shí)產(chǎn)生偏差。四是相當(dāng)數(shù)量的試點(diǎn)醫(yī)院尚未做好充分準(zhǔn)備。由于各地情況不一，醫(yī)院對改革的了解程度和應(yīng)對程度差異大，尚有不少醫(yī)院處于觀望狀態(tài)，對醫(yī)保組合拳（價(jià)格改革+付費(fèi)改革+監(jiān)管）影響力的估計(jì)不足，且大多數(shù)醫(yī)院缺乏針對DRG和DIP打包付費(fèi)之后醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營和精細(xì)化管理有效的分析工具和應(yīng)對手段。推進(jìn)改革需要哪些支撐一是加強(qiáng)部門間政策聯(lián)動，醫(yī)療醫(yī)保間政策協(xié)同。深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動”，部門間強(qiáng)化溝通協(xié)調(diào)，形成政策合力，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減負(fù)，有效促進(jìn)分級診療合理化發(fā)展。衛(wèi)生健康部門要主動參與，配合改革有效推進(jìn)。二是協(xié)同推動多元復(fù)合式支付方式改革。在支付方式改革整體設(shè)計(jì)時(shí)，要注重發(fā)揮不同支付方式的優(yōu)勢，從單一支付方式轉(zhuǎn)為針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體系的全方位全周期服務(wù)的整體支付設(shè)計(jì)，全面協(xié)同推進(jìn)多元復(fù)合支付方式改革，醫(yī)保支付要更關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的行為規(guī)范和健康結(jié)果，探索推動按服務(wù)績效和健康結(jié)果付費(fèi)。三是加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和績效考核。國家層面要在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和計(jì)價(jià)行為，加強(qiáng)監(jiān)管和績效考核，完善內(nèi)部管理制度和配套措施，重點(diǎn)對醫(yī)療質(zhì)量、診療行為、醫(yī)療費(fèi)用以及病人滿意度等方面內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)管和