冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物臨床檢測應(yīng)用建議課件

1、冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物臨床檢測應(yīng)用建議 2006年中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會和衛(wèi)生部全國臨床檢驗標準委員會討論通過，并分別經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會、衛(wèi)生部全國臨床檢驗標準委員會臨床應(yīng)用準則委員會、衛(wèi)生部臨床檢驗中心和中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會批準公布該建議。 心臟標志物臨床應(yīng)用建議總則心臟標志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （一）心臟標志物用于診斷心肌損傷 （二）心臟標志物用于ACS危險分層 （三）心力衰竭時心臟標志物的應(yīng)用建議 （四）其他標志物在心臟疾病中的應(yīng)用hs-CRP在心血管疾病中的應(yīng)用建議心臟標志物的聯(lián)合應(yīng)用心臟標志物實驗室檢測應(yīng)用建議心臟標志物臨床應(yīng)用建議總則適用于臨床的心臟標志物應(yīng)具有

2、較好的診斷、危險分層和預(yù)后估計的價值；對臨床診治患者有較好的指導(dǎo)價值；分析檢測方法應(yīng)特異、敏感、快速、便捷，費用合理。心臟標志物的正確應(yīng)用有助于明確診斷，避免漏診、誤診；有助于盡早進行有效治療，減少并發(fā)癥；有助于避免其他更昂貴的檢查；從而可以減少醫(yī)療資源的浪費，節(jié)省相關(guān)費用。心臟標志物檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者病理生理變化，使其成為觀察機體變化的重要手段。臨床疾病的發(fā)展是致病因素和機體的防御修復(fù)機制之間的動態(tài)變化過程，標志物只是部分反映了這一變化。心臟標志物的應(yīng)用并不能替代細致認真的臨床觀察、分析和判斷。 心臟標志物在心臟疾病中的 應(yīng)用建議（一）心臟標志物用于診斷心肌損傷 不同的cTnI檢測系統(tǒng)

3、的參考值范圍不同，對同一標本的檢測值可能會有明顯差異，在比較不同檢測系統(tǒng)的檢測結(jié)果時應(yīng)特別注意。 心肌損傷標志物檢測結(jié)果出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)結(jié)合臨床，考慮有心肌損傷、壞死。發(fā)病后24h內(nèi)cTn檢測值至少有1次超過參考范圍上限（第99百分位值）；CK-MB質(zhì)量法（CK-MB mass）檢測值至少有2次超過特定的參考值范圍上限（第99百分位值）；若沒有條件檢測cTn或未能使用CK-MB質(zhì)量法，則總CK檢測值應(yīng)超過特定的參考值范圍上限兩倍以上。（一）心臟標志物用于診斷心肌損傷 發(fā)病6h以內(nèi)的心肌損傷標志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標志物。 在臨床觀察了解MI后有無再梗死或梗死區(qū)域有無擴大時，肌紅

4、蛋白或CK-MB是較好的標志物。 開展cTn檢測后，在診斷AMI時應(yīng)不再應(yīng)用AST（GOT）、乳酸脫氫酶（LD）及-羥丁酸脫氫酶（HBD）等檢測項目。（一）心臟標志物用于診斷心肌損傷 一般認為，心肌損傷發(fā)生后6h內(nèi)即出現(xiàn)增高的標志物為早期標志物（如肌紅蛋白），6h后出現(xiàn)增高的標志物為晚期標志物（如cTnI）。由于cTn特異度高，其增高表明已經(jīng)存在心肌損傷、壞死，被認為是確定標志物。肌紅蛋白是目前公認的較好的早期心肌損傷標志物，在發(fā)病后2h即可出現(xiàn)異常增高；但肌紅蛋白的檢測對心臟病變的特異性不高，腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其他疾病均可引起肌紅蛋白異常增高；盡管如此，由于其敏感性高，檢測陰性結(jié)

5、果可用于早期排外AMI診斷。（二）心臟標志物用于ACS危險分層 cTn是較理想的危險分層標志物。對所有ECG檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者應(yīng)進行cTn的測定。如果測定結(jié)果超過測定范圍上限時，應(yīng)考慮有發(fā)生猝死和其他心臟事件的危險。此類患者在來院就診及隨后的觀察中應(yīng)進行系列的采血，檢測cTn。如就診時檢測為陰性，則應(yīng)于69h和1224h內(nèi)再次采血檢測cTn。（二）心臟標志物用于ACS危險分層 檢測B型尿鈉肽或B型利鈉肽（BNP）或B型氨基端尿鈉肽原或B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）可用于對ECG檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者的危險分層。 高敏感法檢測C反應(yīng)蛋白（hs-CRP

6、）也可用于疑似ACS的患者的危險分層。臨床治療降低hs-CRP能否減少心臟事件發(fā)生尚無定論。（三）心力衰竭時心臟標志物應(yīng)用建議 BNP或NT-proBNP對心臟疾病診治的臨床應(yīng)用價值相似，沒有必要同時檢測。 有證據(jù)表明，在MI后左心收縮功能不全的患者中或有HF危險性（有MI史、糖尿病等）的患者中檢測BNP或NT-proBNP有助于HF的早期發(fā)現(xiàn)或診斷，但對費用-效益的關(guān)系仍有不同看法。（三）心力衰竭時心臟標志物應(yīng)用建議 在對ACS或HF患者進行危險分層和預(yù)后估計時，BNP或NT-proBNP可提供有臨床價值的信息。 目前不建議將BNP或NT-proBNP用于普通人群篩查。以發(fā)現(xiàn)是否存在心功能不

7、全。 在BNP或NT-proBNP的檢測參考方法確立之前，檢測值的單位應(yīng)為ng/L，不宜用pmol/ml。（四）其他標志物在心臟疾病中的應(yīng)用 在臨床診斷、治療ACS或HF以及對它們危險性分層時，常用的標志物還有鉀、鈉、總膽紅素；血紅蛋白、尿酸、神經(jīng)激素、兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素）、腎素-血管緊張素-醛固酮；其他類型鈉尿肽（ANP、NT-proANP、CNP等）。其他標志物還有腎上腺髓質(zhì)素、apelin、向心素-；高敏向心素；內(nèi)皮素-1；胰島素樣生長因子-1、瘦素、嗜肌素、尿緊張素-等。這些標志物的臨床應(yīng)用價值需要更多的臨床研究證實。hs-CRP在心血管疾病中的應(yīng)用建議 CRP是心血管炎

8、癥病變的生物標志物。個體的CRP基礎(chǔ)水平和未來心血管病的發(fā)病關(guān)系密切。CRP水平與一些傳統(tǒng)用于評估心血管疾病危險性的指標（如年齡、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等）沒有直接關(guān)系。CRP可能是比LDL-C更有效的獨立的心血管疾病預(yù)測指標，可以增加血脂檢查、代謝綜合征和Framingham危險評分的預(yù)后價值。 hs-CRP在心血管疾病中的應(yīng)用建議由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常3mg/L，因此篩查一定要使用高敏感的檢測方法（hs-CRP），即檢測方法應(yīng)具有能檢測到0.3mg/L的CRP能力。一般認為，用于心血管疾病危險性評估時，hs-CRP1.0mg/L為低危險性；1.03.0mg/L為中度危險性

9、；3.0mg/L為高度危險性。如果hs-CRP10mg/L，表明可能存在其他炎癥，應(yīng)在其他炎癥控制以后重新采集標本檢測。檢測hs-CRP時建議應(yīng)進行兩次（最好間隔2周），取平均值作為觀測的基礎(chǔ)。心臟標志物的聯(lián)合應(yīng)用許多心臟標志物不僅在心肌損傷時出現(xiàn)異常，而且在HF等其他心臟病時也出現(xiàn)異常，即一種心臟標志物并不僅僅在某一心臟疾病狀態(tài)時才有異常變化，而一種心臟疾病狀態(tài)時常常幾種心臟標志物先后都有異常變化，并且分別從不同側(cè)面反映了心臟組織損傷或功能改變的情況。心臟標志物合理的聯(lián)合應(yīng)用有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾?。ˋCS、HF等）的患者，有助于使患者得到早期診斷和早期治療，有助于檢測病情，有助于估計患者的預(yù)

10、后，有利于提高心臟標志物臨床應(yīng)用的敏感度和特異度。心臟標志物實驗室檢測應(yīng)用建議 分析前信息標本準備：考慮不同材料的容器對檢測結(jié)果的影響（BNP的標本容器材料宜為塑料而非玻璃）；真空采血管分離膠的影響；不同抗凝劑的影響；保存時間和保存溫度對標本的影響；BNP和NT-proBNP的體外穩(wěn)定性。 目前對于疑似ACS的患者，一般主張根據(jù)患者的就診時間來考慮和確定標本采集時間（見下表） 為可選擇使用 心臟標志物實驗室檢測應(yīng)用建議標志物 入院即刻 24小時 69小時 1224小時 早期標志物 （） 確定標志物 （） 心臟標志物實驗室檢測應(yīng)用建議 診斷心肌損傷的cTn、CK-MB mass以及肌紅蛋白檢測結(jié)果判斷值應(yīng)采用健康人群的參考值范圍上限（第99百分位值）；參考范圍可因性別不同而異。 BNP或NT-proBNP參考范圍上限（第95百分位值或第97.5百分位值）因年齡（每10歲一組）和性別不同而異。hs-CRP的參考值范圍因性別不同而異。在檢測標準化實現(xiàn)之前，不同分析系統(tǒng)應(yīng)分別確立不同的參考范圍上限。不同人群應(yīng)分別確立不同的參考值范圍上限。心臟標志物實驗室檢測應(yīng)用