臨終護理醫(yī)學知識培訓培訓課件

1、臨終護理醫(yī)學知識培訓臨終護理醫(yī)學知識培訓第一節(jié) 概述一、瀕死與死亡的定義二、死亡的標準 第一節(jié) 概述一、瀕死與死亡的定義一 、 瀕死與死亡的定義瀕死（dying）即臨終，指患者在已接受治療性或姑息性治療后，雖然意識清醒，但病情加速變化，各種跡象顯示生命即將終結。 死亡（death）傳統(tǒng)的死亡概念是指心肺功能的停止。美國布萊克（BLACK）法律辭典將死亡定義為：“血液循環(huán)全部停止及由此導致的呼吸，脈搏等身體重要作用的終止?！?死亡的社會本質定義：死亡是個體人與社會關系不可逆轉的脫離和中斷。一 、 瀕死與死亡的定義瀕死（dying）二、 死亡的標準國外的腦死亡標準：美國哈佛醫(yī)學院的標準WHO建立國

2、際醫(yī)學科學組織委員會的標準 我國的腦死亡標準（草案）：二、 死亡的標準國外的腦死亡標準：美國哈佛醫(yī)學院的標準1968年，在世界第22次醫(yī)學大會上，美國哈佛醫(yī)學院特設委員會發(fā)表報告，提出了新的死亡概念，即死亡是不可逆轉的腦死亡，其診斷標準有四點：無感受性和反應性（unreceptivity and unresponsiticity）對刺激完全無反應即使劇痛刺激也不能引出反應。無運動、無呼吸（no movements or breathing）觀察1小時撤去人工呼吸機3分鐘仍無自主呼吸。無反射（no reflexts）瞳孔散大、固定，對光反射消失；無吞咽反射；無角膜反射；無咽發(fā)射和無跟踺反射。美國

3、哈佛醫(yī)學院的標準1968年，在世界第22次醫(yī)學大會上，美美國哈佛醫(yī)學院的標準腦電圖消失（E.E.G disappeared）（這四條標準24小時內反復多次檢查后結果無明顯變化，并應當排除兩個例外即體溫過低（32.2）和剛服過巴比妥類藥物等中樞神經系統(tǒng)抑制劑的患者等，以上結果才有意義。） 美國哈佛醫(yī)學院的標準腦電圖消失（E.E.G disappeWHO對環(huán)境失去一切反應，完全無反射和肌肉活動停止自主呼吸動脈壓下降腦電圖平直WHO對環(huán)境失去一切反應，完全無反射和肌肉活動我國的腦死亡標準（草案） 20世紀90年代末，中華醫(yī)學會組織召開了我國腦死亡標準（草案）專家研討會，提出了腦死亡的判斷標準。腦死亡

4、應該符合以下6個標準：自主呼吸停止，需要不停地進行人工呼吸。由于腦干是心跳呼吸的中樞，腦干死亡以心跳呼吸停止為標準。但腦干死亡后的一段時間里還有微弱的心跳，而呼吸必須用人工維持。不可逆性深昏迷。無自主性的肌肉活動；對外界刺激毫無反應，但此時脊髓反射仍可存在。我國的腦死亡標準（草案） 20世紀90年代末，中華醫(yī)學會組我國的腦死亡標準（草案）腦干神經反射消失。包括瞳孔對光放射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。腦電圖呈平直線。腦血液循環(huán)完全停止。經過腦血管照影或經顱腦多普勒超聲診斷程腦死亡圖形。腦死亡的診斷必須持續(xù)12小時以上。如果符合以上各條件標準，而且這種狀態(tài)經過12小時的反復檢查都相同，

5、就可以診斷腦死亡。我國的腦死亡標準（草案）腦干神經反射消失。包括瞳孔對光放射、三、死亡過程的分期醫(yī)學上將死亡一般分為三期：瀕死期、臨床死亡期和生物學死亡期。瀕死期（agonal stage）又稱臨終期。是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時期。臨床死亡期（clinical death stage） 臨床死亡是臨床上判斷死亡的標準，此期中樞神經系統(tǒng)的抑制過程已由大腦皮層擴散到皮層下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。 三、死亡過程的分期醫(yī)學上將死亡一般分為三期：瀕死期、臨床死亡三、死亡過程的分期生物學死亡期（biological death stage）是指全身器官，組織，細胞生命活動停

6、止，也稱細胞死亡（cellular death），此期從大腦皮層開始，整個中樞神經系統(tǒng)及各器官新陳代謝完全停止，并出現(xiàn)不可逆變化，整個機體無任何復蘇的可能。隨著生物學死亡期的發(fā)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。尸冷（algor mortis）是死亡后因體內產熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸下降稱尸冷。三、死亡過程的分期生物學死亡期（biological de第二節(jié) 臨終關懷一、臨終關懷的概念和意義二、臨終關懷的發(fā)展三、臨終關懷的研究對象和內容四、臨終關懷的組織和理念第二節(jié) 臨終關懷一、臨終關懷的概念和意義一、臨終關懷的概念和意義臨終關懷(hospice care)又稱善終服務、安寧照

7、顧、終末護理、安息護理等。臨終關懷是指由社會各層次（護士、醫(yī)生、社會工作者、志愿者以及政府和慈善團體人士等）組成的團隊向臨終患者及其家屬提供的包括生理、心理和社會等方面的一種全面的支持和照料。其目的在于使臨終患者的生命質量得以提高，能夠無痛苦、舒適地走完人生的最后旅途，并使家屬的身心得到維護和增強。一、臨終關懷的概念和意義臨終關懷(hospice care)一、臨終關懷的概念和意義臨終關懷的意義對臨終患者的意義 對患者家屬的意義 對醫(yī)學的意義 對社會的意義 一、臨終關懷的概念和意義臨終關懷的意義二、臨終關懷的發(fā)展現(xiàn)代的臨終關懷創(chuàng)始于20世紀60年代，創(chuàng)始人是桑德斯（DC Saunders）。1

8、967年桑德斯博士在英國創(chuàng)辦“圣克里斯多福臨終關懷院”，被譽為“點燃了世界臨終關懷運動的燈塔”。隨后的二十年里，英國的臨終關懷機構已發(fā)展到273所。1988年7月，我國天津醫(yī)學院（現(xiàn)天津醫(yī)科大學）在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國第一個臨終關懷研究中心。中國的臨終關懷事業(yè)的發(fā)展大體經歷了三個階段： 二、臨終關懷的發(fā)展現(xiàn)代的臨終關懷創(chuàng)始于20世紀60年代，創(chuàng)始中國臨終關懷的發(fā)展1理論引進和研究起步階段 自1988年5月到1991年3月 2宣傳普及和專業(yè)培訓階段 3學術研究和臨床實踐全面發(fā)展階段 中國臨終關懷的發(fā)展1理論引進和研究起步階段 自1988年三、臨終關懷的研究內容臨終關懷的研究內容

9、 臨終患者及家屬的需求 （1）臨終患者的需求（2）臨終患者家屬的需求 臨終患者的全面照護 臨終患者家屬的照護 死亡教育臨終關懷的模式 其他 三、臨終關懷的研究內容臨終關懷的研究內容 死亡教育1.死亡教育是探討生與死的一個教學過程，是運用與死亡有關的醫(yī)學、護理學、心理學及精神、經濟、法律、倫理學等知識對人們進行教育，幫助人們樹立正確的生死觀、生命價值觀、生命倫理觀，使受教育者更加珍惜生命、欣賞生命、減少盲目的輕生和不必要的死亡，并正確對待和接受死亡。 2.死亡教育內容包括一切涉及瀕死與死亡問題的知識與領域，分為三大類，即死亡的本質、對待瀕死和死亡的態(tài)度及情緒及對殘廢與瀕死的調適處理。 3.死亡教

10、育 包括臨終患者及其家屬。對臨終患者進行死亡教育的目的是幫助臨終患者突破對死亡的恐懼，學習“準備死亡、面對死亡、接受死亡”。 死亡教育1.死亡教育是探討生與死的一個教學過程，是運用與死亡四、臨終關懷的組織和理念臨終關懷的理念 以照料為中心 維護人的尊嚴和權利 提高臨終患者生命質量 接納死亡，加強死亡教育 整體護理服務四、臨終關懷的組織和理念臨終關懷的理念 四、臨終關懷的組織和理念臨終關懷的組織形式 獨立的臨終關懷院 醫(yī)院附設臨終關懷病房 居家式臨終關懷 癌癥患者俱樂部四、臨終關懷的組織和理念臨終關懷的組織形式 第三節(jié) 臨終患者及家屬的護理一、臨終患者的生理變化和護理二、臨終患者的心理變化和護理

11、三、臨終家屬的護理第三節(jié) 臨終患者及家屬的護理一、臨終患者的生理變化和護理一、臨終患者的生理變化和護理臨終患者的生理變化肌肉張力喪失 循環(huán)功能衰竭 胃腸道蠕動逐漸 呼吸功能衰竭 知覺改變 意識改變 疼痛 一、臨終患者的生理變化和護理臨終患者的生理變化一、臨終患者的生理變化和護理臨終患者的身體護理改善呼吸功能減輕疼痛 促進患者舒適 加強營養(yǎng)，增進食欲 減輕感知覺改變的影響 觀察病情變化 一、臨終患者的生理變化和護理臨終患者的身體護理二、臨終患者的心理變化及護理否認期（denial）病人不接受所面對的死亡，認為“不可能”、“弄錯了”。有的病人得知自己病重將面臨死亡，其心理反應是“不，這不會是我，那

12、不是真的！”二、臨終患者的心理變化及護理二、臨終患者的心理變化及護理憤怒期（anger）當病情趨于危重，病人否認無法再持續(xù)下去時，常表現(xiàn)為生氣與激怒，對任何事情都不合意、不滿足，往往將憤怒的情緒向醫(yī)護人員、朋友、家屬等接近他的人發(fā)泄,或對醫(yī)院的制度、治療等方面表示不滿，以彌補內心的不平。二、臨終患者的心理變化及護理二、臨終患者的心理變化及護理協(xié)議期（bargaining）病人期盼能延長生命，認為許愿或做善事能扭轉死亡的命運，提出種種要求。 如有的病人為了盡量延長生命，作出許多承諾作為交換條件，出現(xiàn)“請讓我好起來，我一定”的心理。此期病人變得和善，對自己的病情抱有希望，能配合治療。二、臨終患者的

13、心理變化及護理二、臨終患者的心理變化及護理憂郁期（depression） 病人已不得不面對所患疾病的現(xiàn)實，身體狀況日益惡化，癥狀愈加明顯，因而產生絕望。如有的病人當發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產生很強烈的失落感“好吧，那就是我”，出現(xiàn)悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應，要求與親朋好友見面，希望有他喜愛的人陪伴照顧。二、臨終患者的心理變化及護理二、臨終患者的心理變化及護理接受期（acceptance） 這是臨終的最后階段。病人已對自己即將面臨死亡有所準備，極度 疲勞衰弱，常處于嗜睡狀態(tài)，感情減退，表現(xiàn)平靜。如有的病人在一切的努力、掙扎之后變得平靜，產生“好吧，既然是我，那就去

14、面對吧”的心理，接受即將面臨死亡的事實，喜歡 獨處，睡眠時間增加，情感減退，靜等死亡的到來。二、臨終患者的心理變化及護理二、臨終患者的心理變化及護理臨終患者的心理護理否認期（denial）（1）護理人員應具有真誠、忠實的態(tài)度，不要輕易揭露患者的防衛(wèi)機制，也不要欺騙患者。（2）注意維持患者適當?shù)南Ｍ?，應根?jù)患者對其病情的認識程度進行溝通，耐心傾聽患者的訴說，在溝通中注意因勢利導，循循善誘，實施正確的人生觀、死亡觀的教育，使患者逐步面對現(xiàn)實。（3）經常陪伴在患者身旁，注意非語言交流技巧的使用，盡量滿足患者心理方面的需求，使他們感受到護理人員給予的溫暖和關懷。二、臨終患者的心理變化及護理臨終患者的心

15、理護理否認期（de二、臨終患者的心理變化及護理臨終患者的心理護理憤怒期（anger）（1）護理人員此期一定要有愛心、耐心，認真地傾聽患者的傾訴，應將患者的發(fā)怒看成是一種有益健康的正常行為，允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來宣泄內心的不滿、恐懼，同時應注意預防意外事件的發(fā)生。（2）給患者提供表達或發(fā)泄內心情感的適宜環(huán)境。（3）做好患者家屬和朋友的工作，給予患者關愛、理解、同情和寬容。 二、臨終患者的心理變化及護理臨終患者的心理護理憤怒期（an二、臨終患者的心理變化及護理臨終患者的心理護理協(xié)議期（bargaining）（1）護士應積極主動地關心和指導患者，加強護理，盡量滿足患者的需要，使患者更好地

16、配合治療，以減輕痛苦、控制癥狀。（2）為了不讓患者失望，對于患者提出的各種要求，護士應盡可能地予以答應，以滿足患者的心理需求。最重要的還是給予患者更多的關愛。（3）護理人員應鼓勵患者說出內心的感受，尊重患者的信仰，積極教育和引導。二、臨終患者的心理變化及護理臨終患者的心理護理協(xié)議期（ba二、臨終患者的心理變化及護理臨終患者的心理護理憂郁期（depression）（1）護士應多給予患者同情和照顧、鼓勵和支持，使其增強信心。（2）護士應經常陪伴患者，允許其以不同的方式發(fā)泄情感，如憂傷、哭泣等。（3）創(chuàng)造舒適環(huán)境，鼓勵患者保持自我形象和尊嚴。（4）盡量取得社會方面的支持，給予精神上的安慰，安排親朋好

17、友見面，并盡量讓家屬多陪伴在其身旁。（5）密切觀察患者，注意心理疏導和合理的死亡教育，預防患者的自殺傾向。二、臨終患者的心理變化及護理臨終患者的心理護理憂郁期（de二、臨終患者的心理變化及護理臨終患者的心理護理接受期（acceptance）（1）護士應積極主動地幫助患者了卻未完成的心愿，繼續(xù)給予關心和支持。（2）尊重患者，不要強迫與其交談。（3）給予臨終患者安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。（4）加強基礎護理，使患者平靜、安詳、有尊嚴地離開人間?；颊?，減輕患者的壓力。二、臨終患者的心理變化及護理臨終患者的心理護理接受期（ac三、臨終患者家屬的護理臨終患者家屬的心理反應臨終曲線：這個曲線的長短和形

18、式決定臨終的歷程，根據(jù)臨終患者的病情有可能很快急轉直下，也可能慢慢延長時間，或時好時壞，起伏波動，時間的長短對家屬在照護臨終患者的心理反應影響非常大。三、臨終患者家屬的護理臨終患者家屬的心理反應三、臨終患者家屬的護理臨終患者家屬的心理壓力個人需要的推遲或放棄 家庭中角色與職務的調整與在適應 壓力增加，社會性交流減少三、臨終患者家屬的護理臨終患者家屬的心理壓力三、臨終患者家屬的護理臨終患者家屬的護理滿足家屬照顧患者的需要 鼓勵家屬表達感情 指導家屬對患者生活照顧 協(xié)助維持家庭的完整性 滿足家屬本身生理，心理和社會方面的 需求 三、臨終患者家屬的護理臨終患者家屬的護理第四節(jié) 社區(qū)臨終關懷護理管理一

19、、 臨終關懷與死亡教育二、 臨終關懷護理的工作方法三、 簽訂居家臨終護理協(xié)議書四、 溝通第四節(jié) 社區(qū)臨終關懷護理管理一、 臨終關懷與死亡教育是提高病人尚存生命的質量為中心，保持病人的尊嚴。包括止痛、基礎護理、心理護理等。1、臨終關懷認為死亡是人生的一個過程2、臨終關懷強調病人的潛在能力3、提供個性化的服務4、把病人和家屬作為護理對象5、由相對固定的人員持續(xù)、一貫性的護理一個病人6、有更多的時間為病人服務，給予尊重人格、溝通和支持的時間（五）臨終關懷與傳統(tǒng)治療的差異是提高病人尚存生命的質量為中心，保持病人的尊嚴。包括止痛臨終護理醫(yī)學知識培訓培訓課件一、臨終關懷護理原則（一）癥狀的控制（二）連續(xù)性

20、的照料（三）以病人及其家屬為護理的基本單位。（四）提供多學科的團隊護理。第二節(jié) 臨終關懷護理一、臨終關懷護理原則第二節(jié) 臨終關懷護理（一）終末期護理 1、身體護理 （1）控制疼痛 1）疼痛評估（WHO對疼痛的分級標準）通過表情、主訴等。 2）實施鎮(zhèn)痛護理： “三階梯藥物止痛方案”為依據(jù)。 （2）解決基本生理需求 社區(qū)護士充分利用家庭資源，緩解各種不同癥狀，滿足病人生理需求。 （3）其它護理內容二、臨終關懷護理（一）終末期護理二、臨終關懷護理2、情緒護理 有人守護，傾聽說話，努力理解和提供心理需求。3、心靈護理 終末期病人有心靈、宗教方面的需求，盡可能給予滿足。4、家屬的護理（1）基本需求的評估

21、 1）尋求能夠給病人及家屬提供幫助的人或機構 2）照料病人的同時，盡可能維持作為家庭成員的角色和生活 3）要維持家庭體系的平衡二、臨終關懷護理2、情緒護理 有人守護，傾聽說話，努力理解和提供心理需求（2）護理措施 1）確認家庭成員中主要照顧者； 2）確認家庭主要照顧者與病人的關系、家庭動態(tài)、社會支持系統(tǒng)等； 3）針對照顧病人及家屬自己的健康問題給予咨詢和教育； 4）社區(qū)護士應認識到家屬是臨終關懷護理小組的一員； 5）傾聽和咨詢家屬的精神、心理需求，并給予支持和鼓勵；二、臨終關懷護理（2）護理措施二、臨終關懷護理臨近死亡時出現(xiàn)特有的癥狀，此時期稱臨終或最后階段。 1、臨終病人常見的護理問題 （1

22、）生理癥狀及護理 （2）精神心理及護理 1）常見精神心理問題和需求恐懼、失落、悲傷、絕望等。 2）護理目標 ：接受死亡；共享悲傷；適應變化；緩解癥狀等。（二）臨終期的護理臨近死亡時出現(xiàn)特有的癥狀，此時期稱臨終或最后階段。（二）臨終1、家屬的護理問題及需求： 精神和心理負擔、治療所需的時間和費用，對未來產生不安。2、護理計劃及措施：在臨終關懷護中，病人家屬既是關懷小組的成員又是關懷對象，要讓家屬參與治療及護理，解決實際問題，后事處理，遺產安排，子女撫養(yǎng)等問題，協(xié)助做好善后處理。（三）家屬的護理問題及護理1、家屬的護理問題及需求： 精神和心理負擔、治療所需的時間和第三節(jié)居喪期家屬的護理居喪期是指病

23、人死亡后6-12月的時間一、居喪期護理目的 幫助家屬緩解失去親人后的痛苦和悲傷，引導他們開始新的生活。二、居喪期過程的護理（一）回避期1、護理評估 評估家屬的危機程度。2、確定護理問題 震驚和無感覺是回避期常見的護理問題。3、護理措施 幫助處理善后事宜等。第三節(jié)居喪期家屬的護理居喪期是指病人死亡后6-12月的時間（二）面對期 1、護理評估 常見于病人去逝2周至8個月，評估家屬是否脫離回避階段，有無需要幫助等 2、確定護理問題 （1）對死者的思念 常見于病人去逝后2周到4個月之間。 （2）混亂 病人去逝后4-8個月時最明顯，是面對期常見的精神心理反應。 3、護理措施 （1）提供知識 （2）組織小組活動 （3）個別咨詢或治療二、居喪期過程的護理（二）面對期二、居喪期過程的護理第四節(jié)社區(qū)臨終關懷護理管理一、臨終關懷與死亡教育 實施死亡教育的目的是: 1、讓病人準備死亡、面對死亡和接受死亡，讓生命發(fā)揮出應有的效率和價值。 2、幫助病人家屬縮短悲痛過程，減輕悲痛程度。 3、提高護士對死亡的認識。第四節(jié)社區(qū)臨終關懷護理管理一、臨終關懷與死亡教育第四節(jié)社區(qū)臨終關懷護理管理二、臨