產(chǎn)科熱點問題討論培訓(xùn)課件

1、產(chǎn)科熱點問題討論產(chǎn)科熱點問題討論ICP的診斷問題診斷的基本要點：起病多在妊娠晚期，少數(shù)在中期皮膚瘙癢是主要，無皮疹，少數(shù)有黃疸全身情況好，無消化道癥狀可伴肝功異常，血清ALT/AST輕到中度升高可伴膽紅素升高，以直膽為主分娩后癥狀消失，肝功恢復(fù)2產(chǎn)科熱點問題討論ICP的診斷問題診斷的基本要點：2產(chǎn)科熱點問題討論確診要點：結(jié)合甘膽酸和總膽汁酸兩項指標空腹監(jiān)測甘膽酸升高500ug/dl或總膽汁酸10umol/L可診斷瘙癢是篩查指標ICP的診斷問題3產(chǎn)科熱點問題討論確診要點：ICP的診斷問題3產(chǎn)科熱點問題討論診斷的相關(guān)注意事項：多種原因?qū)е履懼俜e妊娠中期肝病病毒性肝炎包括（甲、乙、丙、丁、戊、單純

2、皰疹病毒、巨細胞病毒）等ICP的診斷問題4產(chǎn)科熱點問題討論診斷的相關(guān)注意事項：ICP的診斷問題4產(chǎn)科熱點問題討論肝外膽汁淤積癥（結(jié)石、炎癥、良性梗阻、腫瘤）妊娠急性脂肪肝子癇前期及子癇HELLP綜合癥ICP的診斷問題5產(chǎn)科熱點問題討論肝外膽汁淤積癥（結(jié)石、炎癥、良性梗阻、腫瘤）ICP的診斷問題ICP診斷需排除診斷：孕檢中發(fā)現(xiàn)肝功異常，擬診ICP者，需排除孕期可導(dǎo)致肝功異常的其他疾病病毒排查行肝膽超聲排除肝臟及膽道疾病詳細病史采集，全面體格檢查ICP的診斷問題6產(chǎn)科熱點問題討論ICP診斷需排除診斷：ICP的診斷問題6產(chǎn)科熱點問題討論注意：有時可能出現(xiàn)病毒型肝炎、膽道疾病與ICP合并存在ICP的診

3、斷問題7產(chǎn)科熱點問題討論注意：有時可能出現(xiàn)病毒型肝炎、膽道疾病與ICP合并存在ICP孕婦有瘙癢，多次復(fù)查無肝臟指標的改變，是否診斷？無瘙癢，有肝膽酸和膽汁酸的最高和肝酶的改變，是否診斷？（診斷，并按ICP治療）ICP的診斷問題8產(chǎn)科熱點問題討論孕婦有瘙癢，多次復(fù)查無肝臟指標的改變，是否診斷？ICP的診斷只有膽汁酸增高，無瘙癢，無肝酶改變，是否診斷？ 有爭議，需定期復(fù)查，膽汁酸易致胎兒死亡，建議用UDCA治療 推薦：孕34周均應(yīng)復(fù)查肝功，只要有肝酶升高就要啟動檢查及治療主要是防止兩種疾病(ICP、急性脂肪肝)ICP的診斷問題9產(chǎn)科熱點問題討論只有膽汁酸增高，無瘙癢，無肝酶改變，是否診斷？ICP的

4、診斷問ICP的臨床分度符合ICP的診斷標準輕型：CG30mg/LTBIL21umol/LDBIL6umol/LALT250u/LAST250u/L10產(chǎn)科熱點問題討論ICP的臨床分度符合ICP的診斷標準10產(chǎn)科熱點問題討論重型:符合ICP診斷標準及以下任何一項指標：CG30mg/LTBIL 21umol/LDBIL 6umol/LALT 250u/LAST 250u/LICP的臨床分度11產(chǎn)科熱點問題討論重型:ICP的臨床分度11產(chǎn)科熱點問題討論34周的ICP合并多胎妊娠、妊娠高血壓疾病復(fù)發(fā)性ICP，曾因ICP發(fā)生死胎及胎兒窘迫復(fù)發(fā)性ICP、羊水糞染ICP的臨床分度12產(chǎn)科熱點問題討論34周的

5、ICP合并多胎妊娠、妊娠高血壓疾病ICP的臨床分度參考國外：輕度：TBA40umol/L，早產(chǎn)、窒息、羊水糞染的發(fā)生率增加每增加1umol，合并癥發(fā)生率增加1%ICP的臨床分度14產(chǎn)科熱點問題討論結(jié)論：總膽汁酸40umol/L，早產(chǎn)、窒息、羊水糞染的發(fā)生ICP與胎兒缺氧ICP對胎兒：早產(chǎn)、羊水胎糞污染、死胎、產(chǎn)時胎兒窘迫致死產(chǎn)。80%發(fā)生在妊娠35周后，所作胎心監(jiān)護均無異常發(fā)現(xiàn)，95%的死胎、死產(chǎn)忽然發(fā)生于先兆早產(chǎn)、偶然宮縮或臨產(chǎn)初期。15產(chǎn)科熱點問題討論ICP與胎兒缺氧ICP對胎兒：早產(chǎn)、羊水胎糞污染、死胎、產(chǎn)時ICP圍生兒死亡多于未足月正式臨產(chǎn)前突然發(fā)生80%發(fā)生在妊娠35周后。妊娠35周

6、及以后，ICP胎兒進入死亡高危期；無論35周前或后，不規(guī)律或規(guī)律的子宮收縮可能都是ICP胎兒缺氧的重要誘因。ICP與胎兒缺氧16產(chǎn)科熱點問題討論ICP圍生兒死亡多于未足月正式臨產(chǎn)前突然發(fā)生80%發(fā)生在妊娠如何判斷ICP胎兒缺氧程度？是否取決于病變程度？癥狀程度及生化異常水平與死胎關(guān)系不明確，終止妊娠決定不取決于生化異常水平。膽汁酸40，轉(zhuǎn)氨酶200預(yù)示胎兒結(jié)局不良。ICP與胎兒缺氧17產(chǎn)科熱點問題討論如何判斷ICP胎兒缺氧程度？是否取決于病變程度？ICP與胎兒羊水胎糞污染是主要特征，40%在臨產(chǎn)前發(fā)生圍生兒危險因素：膽汁酸水平病程（膽汁酸暴露時間）/孕齡ICP與胎兒缺氧18產(chǎn)科熱點問題討論羊水

7、胎糞污染是主要特征，40%在臨產(chǎn)前發(fā)生ICP與胎兒缺氧1缺氧原因及假說機制不清ICP胎盤絨毛間腔較正常狹窄30%左右胎盤絨毛血管合體膜交換表面積正常胎盤膜對氧氣的擴散功能正常ICP與胎兒缺氧19產(chǎn)科熱點問題討論缺氧原因及假說ICP與胎兒缺氧19產(chǎn)科熱點問題討論正常情況下胎盤絨毛間腔血流只有50%供胎兒交換，只有間腔血流減少至50%以下才會危及胎兒，導(dǎo)致缺氧無應(yīng)激情況下ICP胎盤不會因胎盤絨毛間腔灌流不足及胎盤膜擴散障礙導(dǎo)致胎兒慢性缺氧及發(fā)育遲緩的證據(jù)。ICP與胎兒缺氧20產(chǎn)科熱點問題討論正常情況下胎盤絨毛間腔血流只有50%供胎兒交換，只有間腔血流膽汁酸對游離胎盤絨毛靜脈有濃度依賴的血管收縮作用

8、：高膽汁酸水平致血管痙攣。胎糞是羊水膽汁酸的主要來源。ICP子宮-胎盤-胎兒單位急性應(yīng)激代償調(diào)節(jié)機制不全，減弱或消失。ICP與胎兒缺氧21產(chǎn)科熱點問題討論膽汁酸對游離胎盤絨毛靜脈有濃度依賴的血管收縮作用：高膽汁酸水ICP胎兒缺氧是急性缺氧過程 ICP子宮-胎盤-胎兒單位急性缺氧應(yīng)激因素 羊水污染、子宮收縮、其他ICP與胎兒缺氧胎盤絨毛間腔血氧儲備代償功能下降30%子宮-胎盤-胎兒單位代償機制不全胎兒急性缺氧死亡不可預(yù)測22產(chǎn)科熱點問題討論ICP胎兒缺氧是急性缺氧過程ICP與胎兒缺氧胎盤絨毛間腔血氧胎心監(jiān)護是了解ICP孕婦胎兒宮內(nèi)安危的首選BPP 、OCT或CST比NST相比更可靠胎動計數(shù)必要I

9、CP與胎兒缺氧23產(chǎn)科熱點問題討論胎心監(jiān)護是了解ICP孕婦胎兒宮內(nèi)安危的首選ICP與胎兒缺氧2監(jiān)護可能沒有異?？赡苡谢€變異減少、平滑發(fā)生死胎前均有胎動異常NST或胎兒心電圖檢測胎兒宮內(nèi)狀況，作用不大ICP與胎兒缺氧24產(chǎn)科熱點問題討論監(jiān)護可能沒有異常ICP與胎兒缺氧24產(chǎn)科熱點問題討論產(chǎn)科熱點問題討論培訓(xùn)課件治療策略加強監(jiān)護瘙癢及生化指標的改善/加重胎兒宮內(nèi)監(jiān)護藥物治療適時終止妊娠時機方式？ICP治療進展每周肝功、膽汁酸檢查，胎監(jiān)26產(chǎn)科熱點問題討論治療策略ICP治療進展每周肝功、膽汁酸檢查，胎監(jiān)26產(chǎn)科熱點UDCA/S 腺苷蛋氨酸UDCA有效改善生化指標、瘙癢癥狀及圍產(chǎn)結(jié)局。后者對圍生結(jié)局

10、無影響；單用UDCA和二者連用療效比較無差異支持UDCA為臨床廣泛使用的治療一線藥物劑量1g/天或15mg、kg/天，2-3周ICP治療進展27產(chǎn)科熱點問題討論UDCA/S 腺苷蛋氨酸ICP治療進展27產(chǎn)科熱點問題討論地塞米松減輕癥狀，避免早產(chǎn)兒ARDS的發(fā)生長期使用有降低新生兒頭圍、出生體重、增加母兒感染率的風(fēng)險孕34周后不主張應(yīng)用劑量5-6mg/ivq12h2dICP治療進展28產(chǎn)科熱點問題討論地塞米松ICP治療進展28產(chǎn)科熱點問題討論VITK伴發(fā)明顯的脂肪痢或凝血酶原時間延長時(產(chǎn)前）、產(chǎn)后應(yīng)使用，預(yù)防產(chǎn)后出血和胎兒出血劑量10mgICP治療進展29產(chǎn)科熱點問題討論VITKICP治療進展

11、29產(chǎn)科熱點問題討論關(guān)于孕周終止妊娠必須考慮的主要指標報道死胎多在37周前后37周是否是存在死胎、圍產(chǎn)兒結(jié)局不良發(fā)生的關(guān)鍵孕周無定論可以肯定的是足月后盡早的終止可以避免死胎的風(fēng)險。ICP-終止妊娠30產(chǎn)科熱點問題討論關(guān)于孕周ICP-終止妊娠30產(chǎn)科熱點問題討論病情的嚴重程度判斷時考慮因素：起病孕周、病程、瘙癢程度、生化指標最高值和治療后的變化等。至今無涉及多個重要參考指標的評分標準產(chǎn)前TBA40是預(yù)測結(jié)局不佳的良好指標ICP-終止妊娠31產(chǎn)科熱點問題討論病情的嚴重程度ICP-終止妊娠31產(chǎn)科熱點問題討論胎兒監(jiān)護指標無充分證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護指標異常之間的相關(guān)性反復(fù)基線0型要作為胎兒宮

12、內(nèi)情況不良的重要參考指標ICP-終止妊娠32產(chǎn)科熱點問題討論胎兒監(jiān)護指標ICP-終止妊娠32產(chǎn)科熱點問題討論繼續(xù)妊娠血甘膽酸20mg/dl或TBA30肝酶輕度升高或正常，無黃疸孕周40周等待自然臨產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩37周、甘膽酸20或總膽汁酸30、膽紅素2034-37周，甘膽酸30或總膽汁酸40、膽紅素2032-34周，重癥ICP宮縮4次/h或強度30mmhg既往有死胎死產(chǎn)、新生兒窒息、死亡史、原因是ICPICP-終止妊娠34產(chǎn)科熱點問題討論盡早終止妊娠ICP-終止妊娠34產(chǎn)科熱點問題討論重癥ICP28周，高度懷疑胎兒缺氧以下情況：需權(quán)衡后綜合考慮34-37周，甘膽酸在20-30之間或TBA在30-40孕周40ICP合并其他產(chǎn)科合并癥ICP-終止妊娠35產(chǎn)科熱點問題討論重癥ICP28周，高度懷疑胎兒缺氧ICP-終止妊娠35產(chǎn)科陰道分娩輕癥，肝酶正?；蜉p度升高，無黃疸、甘膽酸10無其他產(chǎn)科指證40周ICP-終止妊娠36產(chǎn)科熱點問題討論陰道分娩ICP-終止妊娠36產(chǎn)科熱點問題討論產(chǎn)程管理制定產(chǎn)程計劃產(chǎn)程初期常規(guī)做OCT或CST密切監(jiān)測宮縮、胎心，避免產(chǎn)程長做好新生兒復(fù)蘇準備存在胎兒缺氧時，放寬手術(shù)指針I(yè)CP-終止妊娠37產(chǎn)科熱點問題討論產(chǎn)程管理ICP-終止妊娠37產(chǎn)