保證醫(yī)療安全培訓(xùn)課件

1、保證醫(yī)療安全保證醫(yī)療安全1、醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及原因2、醫(yī)療糾紛的處理方式3、構(gòu)成醫(yī)療事故的法定條件 及免責(zé)事由4、醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理5、醫(yī)療糾紛的其它熱點(diǎn)問題 深圳龍翔醫(yī)院2保證醫(yī)療安全1、醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及原因 深圳龍醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀近年來全國醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，來自中華醫(yī)院管理學(xué)會的一項調(diào)查統(tǒng)計顯示，目前全國縣以上醫(yī)院一年的醫(yī)療糾紛索賠金額高達(dá)億元，已經(jīng)占醫(yī)院醫(yī)療收入的5.9。據(jù)北京市醫(yī)師協(xié)會于2001年4月對本市71家大中型醫(yī)院的統(tǒng) 計，近3年發(fā)生毆打醫(yī)務(wù)人員的事件有502起，其中90人致傷致殘，發(fā)生嚴(yán)重影響醫(yī)院正常工 作秩序的事件1500余起，醫(yī)院財產(chǎn)受到嚴(yán)重?fù)p壞，也給社會帶來了不安定的因

2、素。3保證醫(yī)療安全醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀近年來全國醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，來自中華醫(yī)院管理醫(yī)療糾紛上升的原因分析 (一)體制與機(jī)制方面的問題 (二)患者期望值過高的問題 (三)患者的經(jīng)濟(jì)狀況與需求矛盾的問題 (四)社會新聞媒體宣傳的問題 (五)醫(yī)院自身在醫(yī)療服務(wù)方面的問題 (六)缺少相應(yīng)法律法規(guī)的規(guī)制與指導(dǎo) 返回4保證醫(yī)療安全醫(yī)療糾紛上升的原因分析 (一)體制與機(jī)制方面的問題處理醫(yī)療糾紛（事故） 的合法途徑醫(yī)療事故處理條例第四十六條：發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。 醫(yī)患雙方協(xié)商解決；

3、 向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解； 向人民法院提起民事訴訟。5保證醫(yī)療安全處理醫(yī)療糾紛（事故） 的合法途徑醫(yī)療事故處理條例第四十六醫(yī)療事故（糾紛）處理程序及技術(shù)鑒定示意圖鑒定受理自行協(xié)商協(xié)商不成共同申請行政解決移送調(diào)解不成民事訴訟委托專家?guī)熘谐槿＜野l(fā)生爭議鑒定結(jié)果法院自行組織6保證醫(yī)療安全醫(yī)療事故（糾紛）處理程序及技術(shù)鑒定示意圖鑒定受理自行協(xié)商協(xié)行醫(yī)療事故是一個法定的概念條例第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。認(rèn)定醫(yī)療事故必須有明確的法律依據(jù)7保證醫(yī)療安全醫(yī)療事故是一個法定的概念條

4、例第二條 本條例所稱醫(yī)療事故第一個必備條件 造成事故的責(zé)任主體必須是個合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是取得執(zhí)業(yè)許可證的（第六十條）醫(yī)務(wù)人員必須是在依法取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作的醫(yī)務(wù)人員的范圍：醫(yī)院職工條例第60條：本條例所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例的規(guī)定取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)。8保證醫(yī)療安全第一個必備條件 造成事故的責(zé)任主體必須是個合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及第二個必備條件造成醫(yī)療事故的責(zé)任主體的行為必須具有違法性。違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)9保證醫(yī)療安全第二個必備條件造成醫(yī)療事故的責(zé)任主體的行為必須具有違法性。9與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的法律法規(guī)

5、提要（1）由全國人大常委會制定的衛(wèi)生法律中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國職業(yè)病防治法中華人民共和國獻(xiàn)血法中華人民共和國食品衛(wèi)生法中華人民共和國母嬰保健法中華人民共和國紅十字會法中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法中華人民共和國人口與計劃生育法10保證醫(yī)療安全與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的法律法規(guī)提要（1）由全國人大常委會制定的衛(wèi)生（2）衛(wèi)生行政法規(guī)衛(wèi)生行政法規(guī)是由國務(wù)院制定的有關(guān)衛(wèi)生的規(guī)范性法律文件。體包括兩類：以國務(wù)院名義直接發(fā)布的，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、 醫(yī)療事故處理條例、中華人民共和國護(hù)士條例(2008年5月12日實施) 麻醉藥品管理辦法、 精神藥品管理辦

6、法、放射性藥品管理辦法、醫(yī)療用毒性藥品管理辦法血液制品管理條例、計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例11保證醫(yī)療安全（2）衛(wèi)生行政法規(guī)衛(wèi)生行政法規(guī)是由國務(wù)院制定的有關(guān)衛(wèi)生的規(guī)范經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，由衛(wèi)生部發(fā)布的，如艾滋病監(jiān)測管理的若干規(guī)定關(guān)于對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見中華人民共和國傳染病防治法實施辦法中華人民共和國母嬰保健法實施辦法醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法12保證醫(yī)療安全經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，由衛(wèi)生部發(fā)布的，如12保證醫(yī)療安全（3）衛(wèi)生部門規(guī)章衛(wèi)生部門規(guī)章是指國務(wù)院衛(wèi)生行政部門以及與相關(guān)部門依法在其職權(quán)范圍內(nèi)制定的衛(wèi)生行政管理規(guī)章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）放射治療衛(wèi)生防護(hù)與質(zhì)量保證管理規(guī)定放射事故

7、管理規(guī)定（公安部、衛(wèi)生部）醫(yī)療廣告管理辦法（國家工商局、衛(wèi)生部）災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法性病防治管理辦法13保證醫(yī)療安全（3）衛(wèi)生部門規(guī)章衛(wèi)生部門規(guī)章是指國務(wù)院衛(wèi)生行政部門以及與相消毒管理辦法醫(yī)院藥劑管理辦法生物制品管理規(guī)定藥品臨床試驗管理規(guī)范（國家藥品監(jiān)督管理局）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）醫(yī)院財務(wù)制度（財政部、衛(wèi)生部）醫(yī)院會計制度（財政部、衛(wèi)生部）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法全國醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度14保證醫(yī)療安全消毒管理辦法14保證醫(yī)療安全第三個必備條件醫(yī)療事故必須是對患者造成了法定的人身損害。一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾 2等6種情形 ： 15保證

8、醫(yī)療安全第三個必備條件醫(yī)療事故必須是對患者造成了法定的人身損害。15醫(yī)療事故必須是對患者造成了法定的人身損害二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙 4等80種情形：16保證醫(yī)療安全醫(yī)療事故必須是對患者造成了法定的人身損害二級醫(yī)療事故：造成患醫(yī)療事故必須是對患者造成了法定的人身損害三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙 5等135種情形:17保證醫(yī)療安全醫(yī)療事故必須是對患者造成了法定的人身損害三級醫(yī)療事故：造成患醫(yī)療事故必須是對患者造成了法定的人身損害四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果：16種情形沒有造成人身損害，以及人身損害未達(dá)到條例及醫(yī)療

9、事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）所規(guī)定的程度，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。18保證醫(yī)療安全醫(yī)療事故必須是對患者造成了法定的人身損害四級醫(yī)療事故：造成患第四個必備條件違法行為與人身損害后果之間必須具有因果關(guān)系。19保證醫(yī)療安全第四個必備條件違法行為與人身損害后果之間必須具有因果關(guān)系。1醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法第三十六條規(guī)定：醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為：（一）完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。100%責(zé)任。（二）主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。80責(zé)任（三）次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。30責(zé)任（四）輕微責(zé)任，

10、指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。10責(zé)任20保證醫(yī)療安全醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法第三十六條規(guī)定：醫(yī)療事故中醫(yī)療過第五個必備條件責(zé)任主體實施違法行為時主觀上必須存在過失法律上將行為人實施某種行為時主觀上的心理態(tài)度（過錯）區(qū)分為故意和過失兩種類型。醫(yī)療過失是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，因為疏忽大意而沒有預(yù)見或者已經(jīng)預(yù)見而輕信能夠避免的心理態(tài)度。21保證醫(yī)療安全第五個必備條件責(zé)任主體實施違法行為時主觀上必須存在過失21?！斑^失” v s ”故意”過失：行為可能造成危害社會的結(jié)果，但是： （1）應(yīng)當(dāng)預(yù)見而沒有預(yù)見（疏忽大意） （2）已經(jīng)預(yù)見卻輕信

11、能夠避免（過于自信） 故意：明知行為能造成危害社會的結(jié)果，而： （1）希望這種結(jié)果發(fā)生（直接故意） （2）放任這種結(jié)果發(fā)生（間接故意）22保證醫(yī)療安全“過失” v s ”故意”過失：行為可能造成危害社會的結(jié)果不屬于醫(yī)療事故的幾種情況條例第33條規(guī)定，有下列情形之一的不屬于醫(yī)療事故 1、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的； 2、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的； 3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的； 4、無過錯輸血感染造成不良后果的； 5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的； 6、因不可抗力造成不良后果的。23保

12、證醫(yī)療安全不屬于醫(yī)療事故的幾種情況條例第33條規(guī)定，有下列情形之一醫(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由1、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。 適用條件：（1）必須是緊急情況，患者存在生命危害（2）緊急醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)限于迫不得已。盡管可能造成損害后果，但別無選擇。24保證醫(yī)療安全醫(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由1、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱舍t(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由2、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的。適用條件：（1）損害的發(fā)生歸因于行為人自身以外的原因；（2）行為人已經(jīng)盡到其在當(dāng)時應(yīng)當(dāng)和能夠盡到的注意義務(wù)。25保證醫(yī)療安全醫(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由2、在醫(yī)療活動

13、中由于患者病情異?；蛘哚t(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的適用條件： 在現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)條件下（本地區(qū)、本部門（醫(yī)院）現(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件），發(fā)生的醫(yī)療事故是無法預(yù)料的，同時也是無法防范的。26保證醫(yī)療安全醫(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無并發(fā)癥的歸責(zé)與免責(zé)結(jié)果預(yù)見義務(wù)：指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對將發(fā)生損害后果有預(yù)見的義務(wù)。結(jié)果回避義務(wù)：指醫(yī)務(wù)人員有采取措施避免這種損害后果發(fā)生的義務(wù)。如果應(yīng)當(dāng)預(yù)見損害發(fā)生而沒有預(yù)見或已經(jīng)預(yù)見而沒有采用有效措施加以避免損害發(fā)生，就可認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過失，當(dāng)然難以避免的損害情形除外。 27保證醫(yī)療安全并發(fā)癥的

14、歸責(zé)與免責(zé)27保證醫(yī)療安全并發(fā)癥的歸責(zé)與免責(zé) 1、是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥。 2、是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。 3、是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生 。 4、是否在并發(fā)癥發(fā)生后采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。 28保證醫(yī)療安全并發(fā)癥的歸責(zé)與免責(zé) 1、是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)醫(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由4、無過錯輸血感染造成不良后果的 在醫(yī)療活動中，如果醫(yī)務(wù)人員在給患者輸血時履行了相應(yīng)的操作手續(xù)，盡到了合理的注意義務(wù)，依然發(fā)生輸血感染，則不承擔(dān)責(zé)任。適用條件：醫(yī)療人員無過錯（1）無強(qiáng)制性的檢測規(guī)范。（2）醫(yī)務(wù)人員遵守了當(dāng)時的有關(guān)檢測規(guī)范。 例一29

15、保證醫(yī)療安全醫(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由4、無過錯輸血感染造成不良后果的29醫(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的 充分的告知 嚴(yán)格的簽字30保證醫(yī)療安全醫(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的醫(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由6、因不可抗力造成不良后果的民法通則第153條：不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。 31保證醫(yī)療安全醫(yī)療損害責(zé)任的抗辯事由6、因不可抗力造成不良后果的31保證醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的其他抗辯事由（1）職務(wù)授權(quán)行為。 （2）正當(dāng)防衛(wèi)行為。 （3）緊急避險行為。 （4）受害人承諾的行為。（5）患者及其家屬不配合診治 32保證醫(yī)療安全醫(yī)療損害責(zé)

16、任的其他抗辯事由（1）職務(wù)授權(quán)行為。 32保證醫(yī)療北京市五種應(yīng)賠付的事由 北京市的法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，對于5種雖然不構(gòu)成醫(yī)療事故的情況，也將判醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任： 這將是一種趨勢。33保證醫(yī)療安全北京市五種應(yīng)賠付的事由 北京市的法院在審理醫(yī)療糾紛案件中北京市五種應(yīng)賠付的事由 事由一： 雖然經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)過法院審理，認(rèn)為醫(yī)院在處理該病例時有明顯的處理不當(dāng)或者過失，按照民法通則將判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。34保證醫(yī)療安全北京市五種應(yīng)賠付的事由 事由一：34保證醫(yī)療安全北京市五種應(yīng)賠付的事由事由二： 法院在審理案件中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有修改病歷行為，造成鑒定結(jié)果不真實的。35保證醫(yī)療安全北京市

17、五種應(yīng)賠付的事由事由二：35保證醫(yī)療安全北京市五種應(yīng)賠付的事由事由三： 醫(yī)院在治療中由于使用假藥延誤了患者治療。36保證醫(yī)療安全北京市五種應(yīng)賠付的事由事由三：36保證醫(yī)療安全北京市五種應(yīng)賠付的事由事由四： 有證據(jù)證明對患者救治的醫(yī)務(wù)人員本身沒有合法資質(zhì)。37保證醫(yī)療安全北京市五種應(yīng)賠付的事由事由四：37保證醫(yī)療安全北京市五種應(yīng)賠付的事由事由五： 醫(yī)院沒有對患者和家屬盡到告知義務(wù)。 返回38保證醫(yī)療安全北京市五種應(yīng)賠付的事由事由五：38保證醫(yī)療安全發(fā)生糾紛后應(yīng)注意的問題（1）嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，同時應(yīng)防止患者或家屬搶奪病歷資料。可以共同封存病歷資料，封存的病例資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存。

18、（2）注意尸體解剖的簽字手續(xù)。39保證醫(yī)療安全發(fā)生糾紛后應(yīng)注意的問題（1）嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資嚴(yán)禁涂改、偽造病歷 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。鑒于病歷在訴訟中的重要作用，因此應(yīng)注意對病歷的保管，否則可以會因無法提供病歷而承擔(dān)不利的法律后果。 特別注意，不要對病歷進(jìn)行涂改和偽造，也不要再對病歷進(jìn)行任何“修改”，避免畫蛇添足，使問題復(fù)雜化。40保證醫(yī)療安全嚴(yán)禁涂改、偽造病歷 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。鑒于保證醫(yī)療安全培訓(xùn)課件深刻的教訓(xùn) 案例分析法院認(rèn)為，病歷是患者病情發(fā)展的真實記錄，是認(rèn)定醫(yī)療過失的重要依據(jù)，嚴(yán)禁涂改偽造。由于醫(yī)院改動病歷，使原始證據(jù)滅失，導(dǎo)致不能查明

19、本案事實，對此醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。故判醫(yī)院賠償唐某經(jīng)濟(jì)損失10165元，精神撫慰金10000元，同時判決唐某在10日內(nèi)將嬰兒尸體取走。42保證醫(yī)療安全深刻的教訓(xùn) 案例分析法院認(rèn)為，病歷是患者病情發(fā)展的真實履行尸檢告知及簽字手續(xù) 根據(jù)最高法院關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件實行 舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)不存在醫(yī)療過錯，以及醫(yī)療行為與損害后果不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任， 因此，特別建議發(fā)生糾紛時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動向患者家屬提出尸檢建議，告知不尸檢的法律后果。43保證醫(yī)療安全履行尸檢告知及簽字手續(xù) 根據(jù)最高法院關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件實行43履行尸檢告知及簽字手續(xù)無論家屬同意還是拒絕，均應(yīng)記錄在案。如患者家屬

20、拒絕簽字，亦應(yīng)有相應(yīng)的證明。 深圳龍翔醫(yī)院44保證醫(yī)療安全履行尸檢告知及簽字手續(xù) 深圳龍翔沉重的代價 案例分析患者（女，60歲）在被告醫(yī)院做雙下肢大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫手術(shù)，術(shù)后第7天突然死亡。當(dāng)時因為各種原因沒有進(jìn)行尸檢。尸體火化之后，死者家屬對死因有懷疑，向法院提出訴訟。經(jīng)鑒定不屬醫(yī)療事故，法院判決原告敗訴。原告不服提起上訴。45保證醫(yī)療安全沉重的代價 案例分析患者（女，60歲）在被告醫(yī)院做沉重的代價 案例分析二審法院判決認(rèn)為： 根據(jù)市衛(wèi)生局關(guān)于尸體解剖檢驗的規(guī)則，臨床不能明確死因，醫(yī)院有義務(wù)主動征得家屬同意進(jìn)行尸解，但醫(yī)院提供不出家屬不同意尸檢的任何證據(jù)，不能證明其履行了告知義務(wù)。 判決承擔(dān)部分責(zé)任，賠償經(jīng)濟(jì)和精神損失5萬元。46保證醫(yī)療安全沉重的代價 案例分析二審法院判決認(rèn)為：46保證醫(yī)療相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)療事故處理條例第十八條規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字