侵襲性肺真菌病課件

1、侵襲性肺真菌病王愛華1侵襲性肺真菌病王愛華1暈征（圖 ）、磨玻璃征（圖）、新月征或氣環(huán)征（圖）、楔形征、指套征（圖 ）、樹芽征（圖 ）、反暈征（圖）CT表現(xiàn)2暈征（圖 ）、磨玻璃征（圖）、新月征或氣環(huán)征（圖）、楔CT表現(xiàn)(1)彌漫型：表現(xiàn)為雙肺或單肺散在斑片或片絮影，邊緣模糊，密度淺淡。病灶亦可呈條索狀，邊緣較清。病灶常同時(shí)累及問質(zhì)，可見肺間質(zhì)增厚，呈網(wǎng)狀或蜂窩狀，可伴局限性肺氣腫。3CT表現(xiàn)(1)彌漫型：表現(xiàn)為雙肺或單肺散在斑片或片絮影，邊緣CT表現(xiàn)(2)實(shí)變型：表現(xiàn)為肺內(nèi)大片狀或斑片狀致密陰影，境界不清，可累及多個(gè)肺段或肺葉，其內(nèi)見支氣管充氣征。且實(shí)變多呈楔形改變見圖2(a)，圖2(b)。

2、4CT表現(xiàn)(2)實(shí)變型：表現(xiàn)為肺內(nèi)大片狀或斑片狀致密陰影，境界CT表現(xiàn)(3)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)大小不等，大的結(jié)節(jié)酷似腫瘤。單個(gè)或多個(gè)，以中下肺野分布為主，輪廓多光滑，可有分葉和毛刺樣的征象，部分結(jié)節(jié)周圍繞以磨玻璃樣陰影呈“暈輪”征 (見圖3)。 (4)曲菌球型：表現(xiàn)為球形或類I員形致密影，同時(shí)可見大小不等空洞，空洞上緣有新月形空隙，此征象隨檢查體位改變而變動(dòng)。 (5)復(fù)合型：同時(shí)有上述兩種或兩種以上征象。(見圖4)。5CT表現(xiàn)(3)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)大小不等，大的結(jié)節(jié)酷似G試驗(yàn)G試驗(yàn)檢測的是真菌的細(xì)胞壁成分-(1,3)-D-葡聚糖，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后， 能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血

3、液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現(xiàn)象）。適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。以下情況可出現(xiàn)假陽性：（1）使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；（2）靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；（3）鏈球菌血癥；（4）操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。另外，使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性。 6G試驗(yàn)G試驗(yàn)檢測的是真菌的細(xì)胞壁成分-(1,3)-DGM試驗(yàn)GM試驗(yàn)檢測的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。曲霉菌特有

4、的細(xì)胞壁多糖成分是（1-5）呋喃半乳糖殘基，菌絲生長時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測。在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高。以下情況可出現(xiàn)假陽性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生兒和兒童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情況可出現(xiàn)假陰性：（1）釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會(huì)很快清除；（2）以前使用了抗真菌藥物；（3）病情不嚴(yán)重；（4）非粒細(xì)胞缺乏的患者。7GM試驗(yàn)GM試驗(yàn)檢

5、測的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感診斷依據(jù)宿主因素：外周血中性粒細(xì)胞減少(10 d)，或體溫38，或36 ，伴有近期內(nèi)中性粒細(xì)胞減少、曾接受或正在接受免疫抑制藥治療、有免疫缺陷病或應(yīng)用免疫抑制藥病史。臨床特征：主要為侵襲性肺曲霉感染的特征性胸部影像學(xué)改變，肺孢子菌肺炎兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺問質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥；次要特征為肺部感染的癥狀和體征、新出現(xiàn)肺部浸潤影、積極抗菌治療無效的發(fā)熱等。微生物學(xué)檢查：如合格痰液、支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性，發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本GM和G試驗(yàn)檢測連續(xù)2次陽性；血液、胸腔積液標(biāo)本隱球菌抗原陽性等。8診斷依據(jù)宿主

6、因素：外周血中性粒細(xì)胞減少(0510 診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征，血培養(yǎng)或無菌腔液真菌培養(yǎng)陽性，或組織病理學(xué)改變。臨床診斷：至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征，1項(xiàng)微生物學(xué)檢查改變。擬診：至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征。9診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2抗真菌藥10抗真菌藥101抗生素類抗真菌藥Amphotericin B（兩性霉素B）, Nystatin（制霉素）2唑類抗真菌藥Imidazole(咪唑類) Triazole(三唑類)3嘧啶類抗真菌藥flucytosine

7、(氟胞嘧啶)4丙烯胺類抗真菌藥terbinafine(特比萘芬)分類111抗生素類抗真菌藥Amphotericin B（兩性霉素B）兩性霉素B【藥動(dòng)學(xué)】吸收：ivd.slowly分布：PPBR90%清除：urine ，2%/day【藥理作用及機(jī)制】廣譜抗真菌藥，選擇性與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合，改變膜通透性，導(dǎo)致真菌生長停滯或死亡12兩性霉素B【藥動(dòng)學(xué)】121313【臨床應(yīng)用】 治療全身性真菌感染-首選【不良反應(yīng)】滲出相關(guān)毒性：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉痙攣腎臟損害：氮質(zhì)血癥，80%K+ ,Mg2+丟失其他：肝毒性、神經(jīng)毒性、心律不齊14【臨床應(yīng)用】14制霉菌素作用機(jī)制同兩性霉素B毒性較高對(duì)念珠

8、菌屬的抗菌活性較高，主要用于治療皮膚、粘膜和腸道念珠菌的感染15制霉菌素作用機(jī)制同兩性霉素B15唑類抗真菌藥咪唑類表淺部真菌感染首選藥酮康唑咪康唑益康唑克霉唑聯(lián)苯卡唑三唑類深部真菌感染首選藥伊曲康唑氟康唑伏立康唑 卡泊芬凈16唑類抗真菌藥咪唑類表淺部真菌感染首選藥16唑類抗真菌藥 廣譜抗真菌藥【機(jī)制】增加細(xì)胞膜的通透性靶點(diǎn)：14-去甲基酶，抑制麥角固醇的合成17唑類抗真菌藥 廣譜抗真菌藥171818酮康唑：全身、皮下、淺表的真菌感染治療，白色念珠菌感染的預(yù)防咪康唑、益康唑：陰道、皮膚或指甲的真菌感染19酮康唑：全身、皮下、淺表的真菌感染治療，白色念珠菌感染的預(yù)防伊曲康唑：抗真菌譜廣，罕見真菌如組織胞漿菌感染和芽生菌感染的首選藥物氟康唑：首選用于艾滋病患者的隱球菌性腦膜炎，也可用于艾滋病和癌癥患者的口咽、食管假絲酵母菌感染、念珠菌性尿路感染卡泊芬凈：主要用于對(duì)其他治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病20伊曲康唑：抗真菌譜廣，罕見真菌如組織胞漿菌感染和芽生菌感染的丙烯胺類抗真菌藥特比萘芬：主要用于陰道念