疼痛診斷學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)課件

1、內(nèi)容第一節(jié) 疼痛病史采集第二節(jié) 疼痛患者的體格檢查第三節(jié) 疼痛的影像學(xué)診斷第四節(jié) 疼痛的實(shí)驗(yàn)室診斷第五節(jié) 疼痛的測(cè)量與評(píng)估內(nèi)容第一節(jié) 疼痛病史采集第一節(jié) 疼痛病史采集（一）一般資料（二）發(fā)病的原因或誘因（三）疼痛的特征（四）病程（五）既往史、個(gè)人史和家族史第一節(jié) 疼痛病史采集（一）一般資料一般項(xiàng)目（General items）姓名 籍貫性別 入院日期年齡 病史采集日期婚姻 病史陳述人及可靠性民族 現(xiàn)住址職業(yè) 工作單位一般項(xiàng)目（General items）姓名 籍貫（一）一般資料性別：叢集性頭痛常見青年男性年齡：骨質(zhì)疏松癥多見老年女性職業(yè)：長(zhǎng)期伏案工作者易患頸椎病民族：南美印第安人無(wú)強(qiáng)直性脊柱炎

2、發(fā)病婚育：未婚少女痛經(jīng)的發(fā)生率高住址：萊姆病是自然疫源性疾病.（一）一般資料性別：叢集性頭痛常見青年男性（二）發(fā)病的原因或誘因搬重物時(shí)可至腰部肌肉或急性腰椎間盤突出癥，在潮、濕、泠的條件下可誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病，大量食用海產(chǎn)品及飲灑，可誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等截肢術(shù)后可能出現(xiàn)殘肢痛或幻肢疼痛（二）發(fā)病的原因或誘因四、疼痛的特征疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的程度疼痛發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)疼痛的影響因素疼痛的伴隨癥狀疼痛的誘因和緩解因素四、疼痛的特征疼痛的部位疼痛的部位多數(shù)疼痛性疾病，其疼痛部位即病變所在，還有些疼痛遠(yuǎn)離病變部位內(nèi)臟痛存在牽涉痛和放射痛，疼痛部位不一定與該器官的體表投影一致。機(jī)械性傷害導(dǎo)致的疼痛，來(lái)

3、源軀體神經(jīng)，定位明確神經(jīng)病理性疼痛往往與神經(jīng)支配區(qū)域一致。如： 三叉神經(jīng)第三支疼痛（下頜部位）疼痛的部位多數(shù)疼痛性疾病，其疼痛部位即病變所在，還有些疼痛遠(yuǎn)疼痛的性質(zhì)按性質(zhì)分:包括刺痛、絞痛、灼痛、刀割痛、閃電痛等。病理性神經(jīng)痛多為閃電、針刺、灼痛，如三叉神經(jīng)痛。內(nèi)臟疼痛多為鈍痛、絞痛等，如：多見于空腔臟器的痙攣或梗阻：腸梗阻，尿路結(jié)石。骨骼肌性疼痛：酸痛、跳痛等疼痛的性質(zhì)按性質(zhì)分:包括刺痛、絞痛、灼痛、刀割痛、閃電痛等。疼痛的程度病史中描述疼痛疼痛程度多用因疼痛影響睡眠、運(yùn)動(dòng)、日常工作及生活等，間接反應(yīng)一般把疼痛 分為輕度、中度、重度、極重度疼痛，但疼痛的程度缺乏客觀指標(biāo)，主要由病人自訴，亦可

4、使用疼痛評(píng)價(jià)表對(duì)疼痛程度，進(jìn)行評(píng)估疼痛的程度病史中描述疼痛疼痛程度多用因疼痛影響睡眠、運(yùn)動(dòng)、日疼痛發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)有的疾病起病急驟，如急性心絞痛常常突然發(fā)作，時(shí)間較短暫三叉神經(jīng)往往發(fā)作急驟，持續(xù)數(shù)秒，數(shù)分，數(shù)小時(shí)或數(shù)天在些疾病則起病緩慢持續(xù)性疼痛，如肩周炎，頸椎病等疼痛發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)有的疾病起病急驟，如急性心絞痛常常突然發(fā)作疼痛的影響因素疼痛常常與季節(jié)、晝夜、天氣、姿勢(shì)、活動(dòng)、呼吸、咳嗽、月經(jīng)等有關(guān)，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與天氣變化有關(guān)。了解疼痛與影響因素關(guān)系有利于診斷疼痛的影響因素疼痛常常與季節(jié)、晝夜、天氣、姿勢(shì)、活動(dòng)、呼吸、疼痛的伴隨癥狀如腰痛伴活動(dòng)受限，多為腰肌損傷腰痛伴有下肢麻木，酸脹感 ，多為

5、腰椎間盤病變頸痛伴沉重感 ，上肢麻脹感 ，多為頸椎病肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受阻，多見于肩周炎帶狀皰疹伴有皮疹疼痛的伴隨癥狀疼痛的誘因和緩解因素如腰椎間盤突出，常常有外傷史或扭傷史盤源性腰痛：久坐腰痛加劇，平臥后緩解心絞痛可因勞累或情緒活動(dòng)而誘發(fā)，停止活動(dòng)和含化硝酸苷油可緩解疼痛的誘因和緩解因素組織革新，增強(qiáng)服務(wù)能力企金業(yè)務(wù)、消金業(yè)務(wù)藥品進(jìn)入醫(yī)院后，一般會(huì)通知各科室主任新到什么藥，但醫(yī)生一般不會(huì)接觸我們的藥品，此時(shí)做醫(yī)生工作就是異常重要，具體對(duì)醫(yī)生工作如下：26.1 投標(biāo)人在遞交投標(biāo)文件后，如果提出修改或撤回其投標(biāo)的要求，但必須在投標(biāo)截止期之前將修改或撤回的書面通知送達(dá)招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)。(12)有權(quán)檢查承

6、包方的班組管理工作，檢查班組臺(tái)帳（設(shè)備臺(tái)帳、安全臺(tái)帳、工器具臺(tái)帳、班組建設(shè)臺(tái)帳、班長(zhǎng)日志等）18. 投標(biāo)人資格證明文件1、任何對(duì)地面、天花的改動(dòng)和分隔的改變，均應(yīng)報(bào)管理處審批，裝修面積超過(guò)50平方米的還需報(bào)公安局消防處審批。4.7.3崗位安全操作規(guī)程，生產(chǎn)設(shè)備、安全裝置、勞動(dòng)防護(hù)用品的性能及正確使用方法，事故案例6.3充裝檢查期間必須穿戴勞動(dòng)保護(hù)用品。區(qū)隔服務(wù)的理論基礎(chǔ)9.2 賣方提供的服務(wù)的費(fèi)用應(yīng)含在貨物的合同總價(jià)中，買方不再另行支付。（三）病程病程是指從起病到就診時(shí)間起病急驟，病史較短，多為急性疼痛或慢性疼痛急性發(fā)作，治療效果較好起病緩慢，病史較長(zhǎng)多見于退行性病變或代謝性疾病，如：中樞性疼

7、痛，慢性腰腿疼痛，糖尿病周圍神經(jīng)病等，治療效果較差組織革新，增強(qiáng)服務(wù)能力企金業(yè)務(wù)、消金業(yè)務(wù)（三）病程病程是既往身體狀況有無(wú)肝炎、結(jié)核、糖尿病、傳染病史手術(shù)史和外傷史原有的內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病有無(wú)長(zhǎng)期服用藥物及藥物過(guò)敏史(五) 既往史既往身體狀況(五) 既往史經(jīng)歷、職業(yè)工作姿勢(shì)、飲食習(xí)慣有無(wú)不良嗜好，如煙灑及藥物濫用史有無(wú)地方病接觸史女性患者記錄月經(jīng)生育史（五） 個(gè)人史經(jīng)歷、職業(yè)（五） 個(gè)人史結(jié)核、腫瘤、血友病、先天畸形應(yīng)該詢問(wèn)家族中有無(wú)同類患者有助于診斷和總結(jié)是否有遺傳傾向（五）家族史結(jié)核、腫瘤、血友病、先天畸形應(yīng)該詢問(wèn)家族中有無(wú)同類患者（五）第二節(jié) 疼痛患者的體格檢查（一）一般檢查（全身）（二）神

8、經(jīng)系統(tǒng)檢查（三）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查（四）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)特殊檢查第二節(jié) 疼痛患者的體格檢查（一）一般檢查（全身）神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)查體神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體運(yùn)動(dòng)系（一）一般檢查意識(shí)狀態(tài)、表情發(fā)育和體型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)體位 自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位姿勢(shì)步態(tài)（一）一般檢查意識(shí)狀態(tài)、表情（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài) 1. 意識(shí)狀態(tài)檢查 清醒度和注意力定向力記憶力 語(yǔ)言功能 計(jì)算力1. 意識(shí)狀態(tài)檢查 清醒度和注意力2. 顱 神 經(jīng)2. 顱 神 經(jīng)I 嗅神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔

9、聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)I 嗅神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別. II 視神經(jīng) 視力 視野 眼底檢查II 視神經(jīng)3全體員工的教育訓(xùn)練 過(guò)信息反饋監(jiān)督，通過(guò)各種手段及實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理的閉環(huán)機(jī)制，保證大廈管理監(jiān)督機(jī)制的有效實(shí)現(xiàn)。服務(wù)不是強(qiáng)制性的行為，它是發(fā)自內(nèi)心的，自愿、自動(dòng)、自發(fā)、主動(dòng)性的行為。因此，必須創(chuàng)造一個(gè)組織氛圍，來(lái)代替高壓式的服務(wù)行為。植根式的服務(wù)文化正是滿足了這種需求，其規(guī)劃著眼于對(duì)企業(yè)服務(wù)觀念、技術(shù)等各方面的全面性帶動(dòng)，嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)全面參與。在工作過(guò)程中，服務(wù)人員不可避免的要到處走動(dòng)，因此

10、，走路姿勢(shì)也是需要加以注意的一個(gè)方面。走路的時(shí)候，服務(wù)人員要抬頭挺胸，不要駝背。尤其需要注意的是，服務(wù)人員一定要穿大小合適的鞋。那么這樣的訓(xùn)練結(jié)束之后，接受培訓(xùn)的人員的慣性是否真的發(fā)生了改變呢？據(jù)了解，總經(jīng)理將全部市場(chǎng)四十幾個(gè)專柜統(tǒng)和起來(lái)舉辦服務(wù)競(jìng)賽，最后出現(xiàn)了意想不到的成果。那些接受培訓(xùn)的人員開始自發(fā)地自費(fèi)接受培訓(xùn)，因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)培訓(xùn)很有意義，能夠幫助他們成長(zhǎng)。17.1 如果本標(biāo)書第二章“前附表”中允許投標(biāo)人提交備選方案的，投標(biāo)人可以除按招標(biāo)文件規(guī)定提交主選方案外，再提交備選方案，且須注明主選方案與備選方案，如未注明則以開標(biāo)時(shí)唱出的第一個(gè)方案為主選方案。備選方案應(yīng)說(shuō)明與主選方案的差異，與主選方

11、案一樣完整，并實(shí)質(zhì)性響應(yīng)招標(biāo)文件的要求。4.2.4傷亡事故和職業(yè)病統(tǒng)計(jì)、報(bào)告及調(diào)查處理的方法； 管理日常目標(biāo)、責(zé)任制、增強(qiáng)管理層的工作主動(dòng)性，按“國(guó)優(yōu)”標(biāo)準(zhǔn)制定各各項(xiàng)管理指標(biāo)，嚴(yán)格作好各項(xiàng)工作、明確獎(jiǎng)罰。21.2 本條款所述的“不可抗力”系指那些雙方在簽訂合同時(shí)所不能預(yù)見的、不能避免并且不能克服的客觀情況，但不包括雙方的違約或疏忽。不可抗力事件包括但不限于：戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺(tái)風(fēng)、地震以及雙方約定的其他事件等。在工作中，強(qiáng)化員工的服務(wù)意識(shí)是最重要的?？梢試@“做好服務(wù)是為了什么”這個(gè)問(wèn)題展開專門的討論，員工們就會(huì)意識(shí)到：如果服務(wù)做不好，就會(huì)失去客人，公司效益不好就會(huì)裁員，自己就會(huì)失業(yè)。因此

12、，做好服務(wù)的目的是為了維持自我的工作權(quán)。簡(jiǎn)而言之，服務(wù)不僅僅是為客戶，也是為了自己。4.7.2本單位的安全生產(chǎn)狀況和規(guī)章制度，作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位的安全因素及事故應(yīng)急措施，事故案例；每個(gè)顧客對(duì)服務(wù)的要求和標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，因此，在服務(wù)過(guò)程中要注意因人而異的服務(wù)技巧。例如，有的人口渴的時(shí)候喜歡喝白開水，有的人則喜歡或冷或熱的咖啡，這些都屬于個(gè)人愛(ài)好。又如，在餐廳吃飯的時(shí)候，有的顧客可能不吃辛辣、冰涼、油膩的食物，而選擇清淡的飲食。餐廳的服務(wù)人員了解到這些后，在點(diǎn)菜或者主動(dòng)安排的時(shí)候就應(yīng)推薦相應(yīng)的食物。這些就是因人而異的服務(wù)。III 動(dòng)眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔光反射 (直接、間接光反

13、射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射 3全體員工的教育訓(xùn)練III 動(dòng)眼神經(jīng)IV 滑車神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)(向內(nèi)下運(yùn)動(dòng) )VI 外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)(向外運(yùn)動(dòng))IV 滑車神經(jīng)V 三叉神經(jīng)檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺(jué)，扳擊點(diǎn)檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查角膜反射V 三叉神經(jīng)VII 面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動(dòng)作:皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒VII 面神經(jīng)皺眉、皺額 瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配因此諸如腦卒中等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。而諸如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起整個(gè)對(duì)側(cè)表情肌麻痹。瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配VI

14、II 聽神經(jīng)聽力檢查 Weber 試驗(yàn) Rinne 試驗(yàn)VIII 聽神經(jīng)IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶?。孔尰颊咦魍萄蕜?dòng)作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。 測(cè)咽反射 IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng)XI 副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭XI 副神經(jīng)XII 舌下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜XII 舌下神經(jīng)3. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查觀察不自主運(yùn)動(dòng) 患者的姿勢(shì)是否有肌肉萎縮 步態(tài)3. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查觀察肌張力囑患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié). 正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。觀察是否存在阻力增高（肌張力

15、高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力肌 力囑患者抵抗阻力活 動(dòng)肌肉，檢查肌力。 檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。 肌力分級(jí)從05級(jí)。 肌 力肌 力 分 級(jí)分級(jí)描述0/5無(wú)肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力肌 力 分 級(jí)分級(jí)描述0/5無(wú)肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活一般說(shuō)來(lái)，在建立植根式服務(wù)文化的過(guò)程中，可以采用的技術(shù)有以下五項(xiàng)：培養(yǎng)組織氣質(zhì)、利用會(huì)議與激勵(lì)建立服務(wù)共識(shí)、提升服務(wù)者的心理素質(zhì)、建立貼心服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以及定期對(duì)服務(wù)體系進(jìn)行檢測(cè)。最近許多工廠都在學(xué)習(xí)5S，對(duì)5S活動(dòng)都了解其原理，也知道不推

16、行5S不行，但許多人又常列出一大堆做不好的理由，普遍存在知道5S，卻不行動(dòng)的心態(tài)。其實(shí)5S的理論很簡(jiǎn)單，重要的是要行動(dòng)，從簡(jiǎn)單的事情開始做起，親自用手去接觸，用眼睛去感覺(jué)變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題點(diǎn)并做改善。6、充裝檢查員崗位職責(zé)（4）屬于同一集團(tuán)、協(xié)會(huì)、商會(huì)等組織成員的投標(biāo)人按照該組織要求協(xié)同投標(biāo)；5.9按時(shí)完成領(lǐng)導(dǎo)安排的其它工作。3 以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)，服務(wù)至上，理解顧客當(dāng)前和未來(lái)的要求，滿足顧客要求并爭(zhēng)取超越顧客的期望。5.2.1 根據(jù)企業(yè)統(tǒng)計(jì)整體設(shè)計(jì)所確定的生產(chǎn)與質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的任務(wù)和目的來(lái)選擇統(tǒng)計(jì)方法;百貨公司會(huì)采取會(huì)員卡制度：當(dāng)客戶購(gòu)買的商品累計(jì)到一個(gè)額度，就會(huì)得到一張貴賓會(huì)員卡，在公司周年慶典時(shí)向會(huì)

17、員發(fā)放贈(zèng)品。贈(zèng)品很精致，每年到這個(gè)時(shí)候就會(huì)提醒這些客戶，是某某百貨公司的會(huì)員。即使是不貪小便宜的人士也會(huì)很高興，認(rèn)同這個(gè)百貨公司。這是一種有效的經(jīng)營(yíng)策略。因此，通過(guò)與一般客戶相區(qū)隔，這對(duì)吸引一些重要客戶是很有幫助的。17.1 如果本標(biāo)書第二章“前附表”中允許投標(biāo)人提交備選方案的，投標(biāo)人可以除按招標(biāo)文件規(guī)定提交主選方案外，再提交備選方案，且須注明主選方案與備選方案，如未注明則以開標(biāo)時(shí)唱出的第一個(gè)方案為主選方案。備選方案應(yīng)說(shuō)明與主選方案的差異，與主選方案一樣完整，并實(shí)質(zhì)性響應(yīng)招標(biāo)文件的要求。在引導(dǎo)過(guò)程中，女性的標(biāo)準(zhǔn)禮儀是手臂內(nèi)收，然后手尖傾斜上推“請(qǐng)往里面走”，顯得很優(yōu)美；男性服務(wù)員要體現(xiàn)出紳士風(fēng)

18、度，手勢(shì)要夸張一點(diǎn)，手向外推。同時(shí)，站姿要標(biāo)準(zhǔn)，身體不能傾斜。（14）具備履行合同所必須的服務(wù)和專業(yè)技術(shù)能力的證明3.1經(jīng)評(píng)標(biāo)委員會(huì)評(píng)議認(rèn)定有下列情形之一的，屬于投標(biāo)人相互串通投標(biāo)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無(wú)力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性一般說(shuō)來(lái)，在建立植根式服務(wù)文化的過(guò)程中，可以采用的技術(shù)有以下 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 快速輪替運(yùn)動(dòng) 指鼻試驗(yàn) 跟膝脛試驗(yàn) 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)4. 感覺(jué)系統(tǒng)檢查檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過(guò)程中始終要求患者閉上眼睛 左右對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比 檢查感覺(jué)障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺(jué)障礙范圍

19、4. 感覺(jué)系統(tǒng)檢查檢查原則1. 淺感覺(jué) 痛覺(jué) 溫度覺(jué) 輕觸覺(jué) 1. 淺感覺(jué)2. 位置覺(jué) 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng). 分別演示上、下的位置 囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓其判斷上或下。2. 位置覺(jué)3. 振動(dòng)覺(jué) 將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。 3. 振動(dòng)覺(jué) 如果出現(xiàn)感覺(jué)突然變化的 感覺(jué)平面時(shí)特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。 如果出現(xiàn)感覺(jué)突然變化的 感覺(jué)平面感覺(jué)平面感覺(jué)平面5. 反射系統(tǒng)檢查檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用

20、力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 紀(jì)錄時(shí)用04個(gè) + 描述反射強(qiáng)度。5. 反射系統(tǒng)檢查檢查原則腱反射敲擊手法腱反射敲擊手法1. 深腱反射腱反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+ or +反射減弱2+ or +正常3+ or +反射增強(qiáng)，無(wú)陣攣4+ or +反射增強(qiáng)，有陣攣1. 深腱反射腱反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+ or +反深腱反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌 頸7膝反射腰4踝反射骶1深腱反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射肱三頭肌反射橈 反 射橈 反 射膝 反 射膝 反 射跟腱反射跟腱反射跖反

21、射 用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign)跖反射 2. 淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。 提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。 2. 淺反射3. 病 理 反 射BabinskiOppenheimGordon3. 病 理 反 射BabinskiOppenheimGor霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽(yáng)性?；舴蚵?(Hoffmanns sign)巴彬斯基征 提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損

22、害，錐體束損害 霍夫曼征 提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，累及上肢 巴彬斯基征 4. 腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig SignBrudzinski Sign4. 腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直按程序：視診觸診叩診聽診動(dòng)診測(cè)量特殊試驗(yàn) （三）、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（骨科）檢查按程序：（三）、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（骨科）檢查步態(tài)姿勢(shì)、軸線（各方向和體位觀察四肢和軀干）局部皮膚有無(wú)發(fā)紅、發(fā)紺、色素沉著、發(fā)亮或靜脈怒張軟組織有無(wú)腫脹和淤血肌肉有無(wú)萎縮或肌纖維顫動(dòng)有無(wú)包塊，顏色如何瘢痕、創(chuàng)面、竇道、分泌物及其性質(zhì)傷口形狀與深度，有無(wú)異物殘留及活動(dòng)性出血局部包扎和固定情況有無(wú)畸形，如肢體長(zhǎng)短、粗細(xì)或者成角畸形1、視 診步態(tài)姿勢(shì)、軸線（各方向和體位觀察

23、四肢和軀干）1、視 診壓痛：部位、深度、范圍、程度和性質(zhì)各骨性標(biāo)志有無(wú)異常有無(wú)異?；顒?dòng)及骨擦感局部溫度和適度，雙側(cè)對(duì)比包塊：部位、硬度、大小、活動(dòng)度、與鄰近組織關(guān)系、波動(dòng)感肌肉有無(wú)痙攣或萎縮2、觸 診壓痛：部位、深度、范圍、程度和性質(zhì)2、觸 診主要檢查有無(wú)叩擊痛軸向叩擊痛（傳導(dǎo)痛）棘突叩擊痛脊柱間接叩痛神經(jīng)干叩擊征（Tinel征）3、叩 診主要檢查有無(wú)叩擊痛3、叩 診彈響和摩擦音骨傳導(dǎo)音肢體血流雜音4、聽 診彈響和摩擦音4、聽 診主動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌力測(cè)定關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能角度測(cè)量（中立位0度法）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向相同的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向不同的被動(dòng)運(yùn)功，如牽拉擠壓、側(cè)方擠壓等異?；顒?dòng)關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)運(yùn)

24、動(dòng)范圍減小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍超常假關(guān)節(jié)活動(dòng)5、動(dòng) 診主動(dòng)運(yùn)動(dòng)5、動(dòng) 診肢體長(zhǎng)度測(cè)量，骨性標(biāo)志點(diǎn)肢體和關(guān)節(jié)周徑測(cè)量肢體軸線測(cè)定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、頸腰椎活動(dòng)角度測(cè)量畸形疾患的測(cè)量6、量 診肢體長(zhǎng)度測(cè)量，骨性標(biāo)志點(diǎn)6、量 診關(guān)節(jié)測(cè)量方法-中立位零度法關(guān)節(jié)測(cè)量方法-中立位零度法7、骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)檢查淺感覺(jué) 觸覺(jué) 痛覺(jué) 溫度覺(jué)深感覺(jué) 關(guān)節(jié)覺(jué) 位置覺(jué)復(fù)合感覺(jué) 皮膚定位覺(jué) 兩點(diǎn)分辨覺(jué) 實(shí)體辨別覺(jué) 體表圖形覺(jué)7、骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)檢查淺感覺(jué)復(fù)合感覺(jué)疼痛診斷學(xué)基礎(chǔ)培訓(xùn)課件8、骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查肌容積、肌張力、肌力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查肌力評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：肌力完全消失，無(wú)活動(dòng) I級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)不活

25、動(dòng) II級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍活動(dòng)，但不能對(duì)抗肢體重力 III級(jí)：能對(duì)抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗阻力 IV級(jí)：能抵抗外來(lái)阻力，但肌力較弱 V級(jí)：肌力正常8、骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)檢查肌容積、肌張力、肌力、共前臂旋后位，抗阻力屈肘運(yùn)動(dòng)，檢查肱二頭肌肌力前臂旋后位，抗阻力屈肘運(yùn)動(dòng)，檢查肱二頭肌肌力從屈肘位抗阻力伸直肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查肱三頭肌肌力從屈肘位抗阻力伸直肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查肱三頭肌肌力平臥位，從髖膝關(guān)節(jié)屈曲位抗阻力伸直膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查股四頭肌肌力平臥位，從髖膝關(guān)節(jié)屈曲位抗阻力伸直膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，檢查股四頭肌肌抗阻力屈曲拇趾（或其他足趾）運(yùn)動(dòng)，檢查屈拇長(zhǎng)?。ɑ蚯洪L(zhǎng)肌）肌力抗阻力屈曲拇趾（或

26、其他足趾）運(yùn)動(dòng)，檢查屈拇長(zhǎng)肌（或屈趾長(zhǎng)?。┛棺枇Ρ成熘钢海ɑ蚱渌阒海┻\(yùn)動(dòng)，檢查伸拇長(zhǎng)?。ɑ蛏熘洪L(zhǎng)肌）肌力抗阻力背伸指趾（或其他足趾）運(yùn)動(dòng)，檢查伸拇長(zhǎng)?。ɑ蛏熘洪L(zhǎng)肌）骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查反 射淺反射深反射病理反射逆轉(zhuǎn)反射脊髓自動(dòng)反射骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查反 射淺反射淺反射反射方法表現(xiàn)肌肉神經(jīng)定位上腹部反射較銳物從腹外側(cè)沿肋緣下向上快速劃過(guò)上腹壁收縮腹橫肌肋間神經(jīng)胸78中腹部反自腹中部外側(cè)快速向臍孔方向劃過(guò)中腹壁收縮腹斜肌肋間神經(jīng)胸910下腹部反射從腹下部向恥骨聯(lián)合快速劃過(guò)下腹壁收縮腹直肌肋間神經(jīng)胸1112提睪反射輕劃股內(nèi)側(cè)同側(cè)睪丸上提提睪肌生殖股神經(jīng)腰12肛門反射輕劃肛門附近皮膚外括約肌收縮

27、肛門括約肌肛尾神經(jīng)骶45足底反射輕劃足底外側(cè)足趾和足跖屈屈趾肌坐骨神經(jīng)骶12淺反射反射方法表現(xiàn)肌肉神經(jīng)定位上腹部反射較銳物從腹外側(cè)沿肋緣深反射肱二頭肌腱反射肱三頭肌腱反射橈骨膜反射膝腱反射跟腱反射深反射肱二頭肌腱反射病理反射名稱方法表現(xiàn)Hoffmann征前臂旋前，掌面向下，檢查者向掌側(cè)彈撥中指指甲拇指和其他各趾迅速屈曲Babinski征銳器在足底外側(cè)緣，自后向前快速劃過(guò)Mu趾背伸，外展余趾呈扇形分開Chaddock征以銳器自外踝處由后向前快速劃過(guò)Mu趾背伸Oppenheim征檢查者用拇指沿脛骨嵴自上而下擦過(guò)Mu趾背伸Rossolimo征快速叩擊足跖的跖面足趾跖屈Gordon征檢查者用手?jǐn)D壓腓腸

28、肌拇趾背伸病理反射名稱方法表現(xiàn)Hoffmann征前臂旋前，掌面向下，檢8、骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)檢查皮膚情況括約肌功能性功能皮膚劃痕征總體反射8、骨科相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)檢查皮膚情況（四）、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)特殊檢查一、頸項(xiàng)部特殊檢查（1）椎間孔擠壓試驗(yàn)（2） 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（3） 壓頂試驗(yàn)（4）引頸試驗(yàn)（四）、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)特殊檢查一、頸項(xiàng)部特殊檢查（1）椎間孔擠壓二、肩及上肢特殊檢查（1）杜加征（Dugas sign）試驗(yàn):以稱搭肩試驗(yàn)（2） 雅格遜征試驗(yàn)（3） 密勒征（Mill sign）試驗(yàn)（4）屈肌緊張?jiān)囼?yàn)（5）拇指屈收試驗(yàn)二、肩及上肢特殊檢查（1）杜加征（Dugas sign）試驗(yàn)

29、三、腰、骶、臀部特殊檢查患者俯臥位（1）梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（2） 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（3） 伸腰試驗(yàn)（4）腰大肌攣縮試驗(yàn)三、腰、骶、臀部特殊檢查患者俯臥位三、腰、骶、臀部特殊檢查患者仰臥位（1）直腿抬高緊張?jiān)囼?yàn)（2）直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（3） 仰臥挺腹試驗(yàn)（4）梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（5）骨盆分離及擠壓試驗(yàn)（6） “4”字試驗(yàn)三、腰、骶、臀部特殊檢查患者仰臥位四、髖與下肢特殊檢查（1）大腿滾動(dòng)試驗(yàn)（2）“4”字試驗(yàn)（3） 歐伯試驗(yàn)（4）浮臏試驗(yàn)（5）膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)（6） 麥克馬瑞試驗(yàn)（7）足內(nèi)外翻試驗(yàn)（8） 跟骨叩擊試驗(yàn)（9）趾骨頭擠壓試驗(yàn)四、髖與下肢特殊檢查（1）大腿滾動(dòng)試驗(yàn)第二節(jié) 影像學(xué)診斷（一）X線攝影（二

30、） CT檢查（三）MRI檢查（四） ECT檢查（五）超聲檢查（六）醫(yī)用紅外線檢查（七） PET檢查第二節(jié) 影像學(xué)診斷（一）X線攝影（一）、X線檢查 1.脊柱平片檢查 脊柱正側(cè)位平片是最常用和首選的檢查方法，較高的診斷價(jià)值（1）正位片：脊柱有列側(cè)凸間隙有無(wú)狹窄及兩側(cè)是否等寬；椎體及雙側(cè)椎弓根的形態(tài)及關(guān)節(jié)突位置是否正常，有無(wú)頸肋、橫突肥太、移行椎、骶椎隱裂齒狀突有否偏歪椎體兩側(cè)軟組織情況 （一）、X線檢查 1.脊柱平片檢查 脊柱正側(cè)位平片是最（一） 、X線檢查 （2）側(cè)位片脊椎生理彎曲改變椎間隙是否變狹椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化，椎間孔有否變形前后縱韌帶及項(xiàng)韌帶有列鈣化脊柱前后有無(wú)異常軟組織陰影（一） 、X

31、線檢查 （2）側(cè)位片（一） 、X線檢查（3）左右斜位片椎間孔的改變上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎弓峽部，如出現(xiàn)項(xiàng)圈征，則提示椎弓峽部裂（一） 、X線檢查（3）左右斜位片（一） 、X線檢查常見疼痛性疾病的X線平片特點(diǎn)頸椎病及腰椎產(chǎn)間盤突出癥：生理曲度變淺，消失或反向成角椎間隙變窄、病變椎體骨質(zhì)硬化及增生椎間孔變小韌帶鈣化頸椎鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱。（一） 、X線檢查常見疼痛性疾病的X線平片特點(diǎn) 二、CT檢查 椎間盤突出癥的CT表現(xiàn)椎間盤向后和（或）側(cè)方突出，個(gè)別突出到椎間孔或椎間孔外側(cè)隱窩飽滿，神經(jīng)根淹沒(méi)，或神經(jīng)根受突出間盤的壓迫刺激，水腫變粗硬 膜囊前間隙消失，硬膜囊受壓變形突出的椎間盤內(nèi)可出現(xiàn)點(diǎn)狀和（或）塊狀高

32、密度影，為椎間盤鈣化征象測(cè)出突出物CT值提示病變時(shí)間及硬度 椎間盤 三、MRI檢查 能夠很好地顯示正常軟組織如：脂肪、肌肉、骨腱、韌帶、軟骨和骨髓以及病變?nèi)纾耗[塊、壞死、出血和水腫等。一般說(shuō)來(lái)，MRI檢查不作為首選，應(yīng)在X線平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，正確地評(píng)價(jià)和應(yīng)用X線、CT和MRI的檢查，對(duì)診斷脊髓疾病是有十分重要的意義。（一）、平掃一般而言，對(duì)任何一個(gè)部位都應(yīng)包括T1和T2在內(nèi)的兩個(gè)不同方向的切面檢查。多應(yīng)用于頸腰椎間盤病變（二）、增強(qiáng)掃描 其目的和意義同CT增強(qiáng)掃描，據(jù)此可以了解病變的血液的灌注，有助于對(duì)病變性質(zhì)的判定。 四、ECT檢查是目前最重要的核醫(yī)學(xué)儀器，它集伽瑪照相、移動(dòng)式全身顯像和斷層

33、掃描于一身，主要用于各種疾病的功能性顯像診斷。與超聲、線攝片、等“解剖對(duì)比”影像不同，利用示蹤劑在體內(nèi)參予特定生理或生化過(guò)程的原理， 股骨頭壞死的ECT表現(xiàn)：早期呈低代謝反應(yīng)，放射性核素稀疏；晚期呈高代謝反應(yīng)，放射性核素濃聚對(duì)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷價(jià)值：靈敏、簡(jiǎn)便、安全的有效診斷方法四、ECT檢查是目前最重要的核醫(yī)學(xué)儀器，它集伽瑪照相、五、超聲檢查醫(yī)用超聲診斷儀是將聲納原理和雷達(dá)技術(shù)相結(jié)合生產(chǎn)的為臨床應(yīng)用的醫(yī)療儀器。其基本原理是高頻超聲脈沖波輻射到生物作內(nèi)，由生物體內(nèi)不同界面反射出不同波形并形成圖像從而判斷生物體內(nèi)是否有病變。超聲診斷儀種類：A、B、M、D型超聲。超聲介入下各種疼痛微創(chuàng)治療，如關(guān)節(jié)

34、、選擇性神經(jīng)阻滯等 五、超聲檢查醫(yī)用超聲診斷儀是將聲納原理和雷達(dá)技術(shù)相結(jié)合生產(chǎn)的六、醫(yī)用紅外熱像圖紅外熱像圖：是利用紅外熱像儀攝取的機(jī)體功能溫差顯像圖，是一項(xiàng)通過(guò)體溫變化觀察研究疾病的無(wú)創(chuàng)性功能檢測(cè)技術(shù)臨床輔助診斷：炎癥部位的確診；疼痛部位顯示及原因分析；腫瘤的提示；心腦血管病變的提示六、醫(yī)用紅外熱像圖紅外熱像圖：是利用紅外熱像儀攝取的機(jī)體功能七、PET檢查正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（PET）；是一種通過(guò)示蹤原理，以解剖結(jié)構(gòu)方式顯示體內(nèi)生化和代謝信息的影像技術(shù)是ECT與CT結(jié)合，體現(xiàn)功能顯像與精準(zhǔn)定位結(jié)合主要應(yīng)用于腫瘤、心臟和腦檢查七、PET檢查正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（PET）；是一種通過(guò)示第三節(jié)

35、 實(shí)驗(yàn)室診斷血常規(guī)尿常規(guī)紅細(xì)胞沉降率抗鏈球菌素類風(fēng)濕因子檢查血尿酸檢查血清堿性磷酸酶C-反應(yīng)蛋白第三節(jié) 實(shí)驗(yàn)室診斷紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率（ESR）檢查參考值 魏氏法：男性 015mm/ h 女性 020mm/h 臨床意義：生理性變化、病理性變化病理性變化:炎癥性疾病、組織損傷及壞死、 惡性腫瘤、高球蛋白血癥、貧 血、高膽固醇血癥等紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率（ESR）檢查抗鏈球菌素鏈球菌溶血素O（ASO ）：A組鏈球菌的代謝產(chǎn)物之一，可以溶解人紅細(xì)胞，具有很強(qiáng)的抗原性。 抗鏈球菌溶血素O：機(jī)體因咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、膿皮病、風(fēng)濕熱等感染A組鏈球菌后，可產(chǎn)生鏈球菌溶血素O抗體參考值400U

36、A組鏈球菌感染后1周，ASO即開始升高，46周可達(dá)高峰，并能持續(xù)數(shù)月，當(dāng)感染減退時(shí)，ASO值下降并在6個(gè)月內(nèi)回到正常值抗鏈球菌素鏈球菌溶血素O（ASO ）：A組鏈球菌的代謝產(chǎn)物之類風(fēng)濕因子檢查類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他疾病病人血清中出現(xiàn)的抗人變性免疫球蛋白的自身抗體 正常值：陰性；滴度115KU/L見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他結(jié)締組織病(如干燥綜合征、硬皮病、多發(fā)性肌炎)；結(jié)核病及老年人等也增高 14%的正常人群亦可出現(xiàn)陽(yáng)性類風(fēng)濕因子檢查類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他疾病病人血清中出尿酸（UA）檢查正常值：男性268488umol/L 女性178387umol/L臨床意義：痛風(fēng)患者血尿酸增高 核酸代謝異常疾病，如白血病 腎功能減退時(shí) 食用富含核酸的食物 服用藥物，如吡嗪酰胺 尿酸（UA）檢查正常值：男性268488umol/LC-反應(yīng)蛋白C反應(yīng)蛋白：