缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范課件

1、缺血性腦血管病急性期診療規(guī)范STROKE-CHALLENGE & PERSPECTIVE2011.08.28缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范1缺血性腦血管病急性期診療規(guī)范2011.08.28缺血性腦血管是 不是；缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范2是 不是；缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范2ENERGY CRISISFOOD CRISIS缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范3ENERGY CRISISFOOD CRISIS缺血性腦血管Great Human Brain成人腦重1400g，占體重2-3%。每分鐘需動脈血800-1200ml,占全身血液量的15-20%。耗氧占全身供給量20%。耗糖占全身供給量2

2、5%。缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范4Great Human Brain成人腦重1400g，占體重腦動脈的解剖缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范5腦動脈的解剖缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范5大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動脈雙側(cè)大腦前動脈頸內(nèi)動脈分叉部雙側(cè)后交通動脈雙側(cè)大腦后動脈基底動脈頂端缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范6大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動脈雙側(cè)大腦前動脈頸內(nèi)動脈側(cè)枝循環(huán)缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范7側(cè)枝循環(huán)缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范7腦動脈病變原因缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范8腦動脈病變原因缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范8腦卒中的分類腦卒中出血性（15 %-20%）

3、缺血性（80%85%）血栓形成性腦梗死栓塞性腦梗死腔隙性腦梗死（30% ）分水嶺梗死（10%）其他病因腦梗死/原因不明腦梗死（動脈粥樣硬化性） （20% ）（40% ）動脈-動脈低灌注栓塞缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范9腦卒中的分類血栓形成性腦梗死栓塞性腦梗死腔隙性腦梗死（30%腦血栓形成缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范10腦血栓形成缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范10腦栓塞缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范11腦栓塞缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范11腦出血缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范12腦出血缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范12腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備功能，需不斷依靠血液供給氧及

4、葡萄糖以維持腦的正常功能。腦缺血缺氧2分鐘-腦活動停止腦缺血缺氧5分鐘鐘-不可逆損傷缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范13腦部耗氧及血液供應(yīng)腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備功能，需不斷依靠如何處理急性腦血管病病人？缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范14如何處理急性腦血管病病人？缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范14國家指南缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范15國家指南缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范15缺血性腦卒中急性期診療規(guī)范中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組指南編寫組2010年3月缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范16缺血性腦卒中急性期診療規(guī)范中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性期處理I. 院前處理: 盡量減少時間

5、延誤II. 急診診斷及處理: 盡快做CT,溶栓準備,正確分診III. 急性期診斷與治療一、評估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、并發(fā)癥的處理五、卒中單元缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范17急性期處理I. 院前處理: 盡量減少時間延誤II. 急急性期診斷診斷流程-第一步，是否為腦卒中？符合國內(nèi)或WHO腦卒中定義-第二步，是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中-第三步，卒中嚴重程度？根據(jù)NIHSS量表評分判斷-第四步，能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌證-第五步，病因分型？參考TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范18

6、急性期診斷診斷流程-第一步，是否為腦卒中？符合國內(nèi)或WHO急性期診斷-推薦意見（1）應(yīng)對卒中患者進行全面評估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體及輔助檢查，都應(yīng)做頭部平掃CT檢查（I級推薦，B級證據(jù)）在進行溶栓或再灌注等治療前，更應(yīng)進行平掃CT檢查排除出血，有條件且時間允許時可考慮磁共振DWI檢查（I級推薦，A級證據(jù)）盡可能對患者進行血管病變檢查（II 級推薦，B級證據(jù)）；但對于癥狀出現(xiàn)38的患者推薦給予退熱措施缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范23急性期治療-一般處理心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24小時內(nèi)急性期治療-一般處理血壓（1）準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mm

7、Hgg（D級證據(jù)）（2）缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予降壓治療。降壓的合理目標是24小時內(nèi)血壓降低約15%。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等藥物，避免使用硝苯地平等引起血壓急劇下降的藥物（C級證據(jù)）（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始恢復使用降壓藥物（II級推薦，B級證據(jù)）（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因（I級推薦，C級證據(jù)），必要時可采用擴容升壓措施（III級推薦，C級證據(jù)）缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范24急性期治療-一般處理血壓（1）

8、準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓急性期治療-一般處理血糖（1）卒中后高血糖應(yīng)給予控制，建議血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療（II級推薦，D級證據(jù)）（2）卒中后低血糖應(yīng)積極糾正，血糖低于2.8mml/L應(yīng)給予10%20%葡萄糖口服或注射治療（I級推薦，D級證據(jù)）營養(yǎng)支持（1）正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)（II級推薦，B級證據(jù)）（2）不能正常經(jīng)口進食者推薦鼻飼，持續(xù)時間長的可行胃造口(PEG)管飼補充營養(yǎng)（II級推薦，B級證據(jù)）缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范25急性期治療-一般處理血糖（1）卒中后高血糖應(yīng)給予控制，建議血急性期治療-特異治療改善腦血液循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴容和擴張血

9、管神經(jīng)保護其他缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范26急性期治療-特異治療改善腦血液循環(huán)溶栓抗血小板擴容和擴張血管溶栓-現(xiàn)狀靜脈溶栓-rt-PA發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，顯著減少了患者死亡及嚴重殘疾的危險性。美國FDA及歐洲國家均已批準臨床應(yīng)用。最新的ECASS-III試驗證明在發(fā)病后3-4.5小時靜脈使用rt-PA仍然有效。多模式影像學指導下選擇超過3小時但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段-尿激酶 中國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6小時內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗結(jié)果顯示6小時內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。-鏈激酶和其它溶栓藥物目前均缺乏大樣本隨機對照試驗的證據(jù)缺血性腦血管疾病急

10、性期診治規(guī)范27溶栓-現(xiàn)狀-rt-PA發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，靜脈溶栓-推薦意見（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5小時（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個小時，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（I級推薦，A級證據(jù)）缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范28靜脈溶栓-推薦意見（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時內(nèi)（I級靜脈溶栓-推薦意見（2）發(fā)病6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-P

11、A可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格選擇病人。使用方法：尿激酶100150萬IU，溶于生理鹽水100200ml，持續(xù)靜脈滴注注30分鐘，用藥期間嚴密監(jiān)護患者 (II級推薦, B級證據(jù))（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據(jù)）（4）對于符合靜脈溶栓條件(見指南)的卒中患者，不能為了動脈溶栓 而放棄靜脈溶栓（I級推薦，C級證據(jù)）溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥見指南原文缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范29靜脈溶栓-推薦意見（2）發(fā)病6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，動脈溶栓-推薦意見（5）發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位

12、進行動脈溶栓（II級推薦，B級證據(jù)）（6）發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（III級推薦，C級證據(jù)）（7）溶栓患者的抗血小板或抗凝治療應(yīng)推遲到溶栓24小時后開始（I級推薦，D級證據(jù)）缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范30動脈溶栓-推薦意見（5）發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴抗血小板-現(xiàn)狀大樣本試驗(CAST和IST)評價了卒中后48小時內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的死亡或殘疾率，減少缺血性腦卒中的復發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險目前尚缺乏評價其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的

13、大樣本RCT缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范31抗血小板-現(xiàn)狀大樣本試驗(CAST和IST)評價了卒中后48抗血小板-推薦意見（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150325mg/日(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量（50150mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時后開始使用（I級推薦，D級證據(jù)）（3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（C級證據(jù)）缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范32抗血小板-推薦意見（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦抗凝-現(xiàn)狀急性期抗凝治療已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議

14、臨床試驗較多。Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑，結(jié)果顯示：-抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率-隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降-抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消-抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消-心臟內(nèi)或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效-直接凝血酶抑制劑，如阿加曲班(Argatroban)。一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內(nèi)出血在組間無顯著性差異，提示安全，有待進一步證實缺血

15、性腦血管疾病急性期診治規(guī)范33抗凝-現(xiàn)狀急性期抗凝治療已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議臨床試The effects of Emergent Anticoagulation on Acute Ischemic StrokeStudiesRetrospectiveTOASTHAESTTAISTISTTOPASFISSFISS-bisRef. #Duke at al. 1986JAMA 1998Lancet 2000Lancet 2001Lancet 1997Stroke 2001NEJM 1995Cerebrovascular Dis 1998MedicationsIV heparinIV dana

16、paroidSQ dalteparinSQ TinzaparinSQ heparinSQ certoparinSQ nadroparinSQ nadroparinControlPlaceboPlaceboASAASAASA/placeboDosingPlaceboPlaceboPt #2251268449148619435404312766BenefitNoNoNoNoNoNoYesNoLarge arteryocclusivediseaseLancet Neurol. 2007SQ nadroparinASA353NoCardioembolic StrokePaciaroni et al.

17、Stroke 2007Heparin or LMWHPlacebo4624No(Meta-Analysis)缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范34The effects of Emergent Antico抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇性地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）（3）使用溶栓治療后又需要抗凝治療特殊的患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范35抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選降纖治療現(xiàn)狀：很

18、多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯增高并影響預(yù)后。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用國內(nèi)應(yīng)用較多的：降纖酶：2000年多中心研究（n=2244）顯示：可改善神經(jīng)功能，降低復發(fā)，發(fā)病6小時內(nèi)效果更佳。2005年多中心研究（n=1053）顯示:治療組3月結(jié)局優(yōu)于對照組，顱外出血高于對照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。巴曲酶：應(yīng)用多年，積累了較多臨床經(jīng)驗。1項隨機、安慰劑對照試驗顯示有效，不良反應(yīng)輕。另一與尿激酶對照的安慰劑試驗兩組無顯著差異國外安克洛酶研究較多，結(jié)論不一致，新的臨床試驗正在進行缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范36降纖治療現(xiàn)狀：很多研究顯示腦梗死

19、急性期血漿纖維蛋白原和血液粘降纖治療推薦意見見:對經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死早期不適合溶栓的患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(II級推薦，B級證據(jù)）缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范37降纖治療推薦意見見:對經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死早期不適合溶栓的患擴容和擴血管現(xiàn)狀目前尚缺乏大樣本隨機對照試驗支持擴容升壓、血管擴張劑可改善預(yù)后推薦意見（1）對一般急性缺血性腦卒中患者，不推薦常規(guī)擴容或擴血管治療 (I級推薦，A級證據(jù)）（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥（III級推薦，C級證據(jù)）缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范38擴容和擴血管現(xiàn)狀目前

20、尚缺乏大樣本隨機對照試驗支持擴容升壓、血神經(jīng)保護常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機安慰劑對照試驗或Meta-分析顯示其療效和安全性神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范39神經(jīng)保護常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達拉奉、胞二磷膽堿、其他療法研究現(xiàn)狀：（1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的類新藥，已有一些隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其有效和安全，正在開展更多高質(zhì)量臨床試驗（2）高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實缺血性腦血管疾病急性期診治

21、規(guī)范40其他療法研究現(xiàn)狀：（1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)中醫(yī)中藥- 現(xiàn)狀中成藥:-研究多，多數(shù)質(zhì)量不高-能改善神經(jīng)功能缺損-值得進一步開展高質(zhì)量研究針刺：國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外研究結(jié)果不一致- 推薦意見中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（II級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（III級推薦，C級證據(jù)）缺血性腦血管疾病急性期診治規(guī)范41中醫(yī)中藥- 現(xiàn)狀中成藥:-研究多，多數(shù)質(zhì)量不高-值得進一并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級推薦，D級證據(jù))據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注（C級證據(jù)）；必要時也可選用甘油果糖和速尿等(C級證據(jù))對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下的惡