脛腓骨骨折急診處置-培訓(xùn)課件

1、概 述是最常見的嚴(yán)重骨骼損傷之一；多見于青壯年，高能量損傷發(fā)病率上升；多見開放性骨折，同時(shí)合并嚴(yán)重的軟組織損傷；愈合緩慢，常?？梢鹩谰眯缘暮筮z癥；低能量損傷多見于扭傷及鈍器打擊；兒童多為單純脛骨干骨折1脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022概 述是最常見的嚴(yán)重骨骼損傷之一；1脛腓骨骨折急診處置 175% 閉合、25% 開放, 53% 中度軟組織損傷2脛腓骨骨折急診處置 10/4/202275% 閉合、25% 開放, 53% 中度軟組織損傷2脛腓解 剖一、應(yīng)用解剖 脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。 中下1/3交界處比較細(xì)，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。 脛骨前嵴

2、向前、外側(cè)彎曲，形成一個(gè)生理弧度。3脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022解 剖一、應(yīng)用解剖3脛腓骨骨折急診處置 10/3/2022脛骨前面及后面骨折好發(fā)部位上1/3中1/3下1/3WANGBIN上1/34脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022脛骨前面及后面骨折好發(fā)部位上1/3中1/3下1/3WANGB 脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時(shí)骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚WANGBIN5脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022 脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時(shí)骨斷端易戳破皮膚形成 腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時(shí)易損傷腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)行走示

3、意圖WANGBIN6脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022 腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時(shí)易損傷腓總神認(rèn)識(shí)“膝踝關(guān)節(jié)軸”的意義生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸當(dāng)脛骨骨折時(shí)，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎WANGBIN7脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022認(rèn)識(shí)“膝踝關(guān)節(jié)軸”的意義生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié) 正常人踝、膝關(guān)節(jié)是在兩個(gè)平行的軸線上運(yùn)動(dòng)。若骨折后在有成角或旋轉(zhuǎn)畸形的情況下愈合，兩軸關(guān)系不平行，必然導(dǎo)致步行和負(fù)重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。WANGBIN8脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022 正常人踝、膝關(guān)節(jié)是在兩個(gè)平行的軸線

4、上運(yùn)動(dòng)。若骨折后在有成二、病因病理脛腓骨骨折多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見 病因直接暴力：常見于車禍傷、重物打擊、擠壓傷或槍擊傷等，暴力多由外側(cè)或前外側(cè)而來(lái)，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時(shí)骨折線通常在同一平面，常為開放性損傷，軟組織損傷嚴(yán)重。WANGBIN病因病理9脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022二、病因病理 病因WANGBIN病因病理9脛腓骨骨折急診處骨折線WANGBIN10脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022骨折線WANGBIN10脛腓骨骨折急診處置 10/3/202 間接暴力：多為扭轉(zhuǎn)或傳達(dá)暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋或斜行骨折，

5、脛骨中下1/3處為其形態(tài)學(xué)改變之處，是其應(yīng)力集中區(qū)，易于發(fā)生骨折，雙骨骨折時(shí)骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。骨折線WANGBIN成人11脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022 間接暴力：多為扭轉(zhuǎn)或傳達(dá)暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋急診病歷記錄（8項(xiàng)）會(huì)診時(shí)間主訴現(xiàn)病史查體 輔助檢查診斷治療簽名12脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022急診病歷記錄（8項(xiàng)）會(huì)診時(shí)間12脛腓骨骨折急診處置 10/3急診病歷記錄（8項(xiàng)）一、會(huì)診時(shí)間 年、月、日 幾時(shí)幾分 骨科會(huì)診 格式如: 2014.04.01 09:0013脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022急診病歷記錄（8項(xiàng)）一、會(huì)診時(shí)間 13脛腓骨骨折急診處

6、急診病歷記錄（8項(xiàng)）二、主訴 詢問(wèn)疼痛的具體部位 是否有多處損傷 是否有傷口 遠(yuǎn)端皮膚感覺14脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022急診病歷記錄（8項(xiàng)）二、主訴 14脛腓骨骨折急診處置 10/急診病歷記錄（8項(xiàng)）三、現(xiàn)病史 受傷時(shí)間 受傷暴力機(jī)制 受傷后處理情況 是否于外院診治15脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022急診病歷記錄（8項(xiàng)）三、現(xiàn)病史 15脛腓骨骨折急診處置 10急診病歷記錄（8項(xiàng)）四、查體 1、一般情況 神志、反應(yīng)2、全身情況 頭顱外傷、胸外傷、臟器損傷、其它3、骨科情況 脊柱、骨盆、四肢4、患肢情況：閉合：腫脹、壓痛、骨擦感、末梢血運(yùn)、皮膚感覺開放：傷口情況、污染情況、是否有

7、神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱損傷 （確定損傷分型）16脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022急診病歷記錄（8項(xiàng)）四、查體 16脛腓骨骨折急診處置 10/開放骨折的Gustilo分型型：傷口長(zhǎng)度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無(wú)碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單，為橫斷或短斜形，無(wú)粉碎。型：傷口超過(guò)1cm，軟組織損傷較廣泛，但無(wú)撕脫傷，亦無(wú)形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。17脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022開放骨折的Gustilo分型型：傷口長(zhǎng)度小于1cm，一般為開放骨折的G

8、ustilo分型A型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。B型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染C型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。18脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022開放骨折的Gustilo分型A型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組急診病歷記錄（8項(xiàng)）五、輔助檢查 1、X線片 包括膝、踝關(guān)節(jié) 正側(cè)位 脛腓骨中上段正側(cè)位（包括膝關(guān)節(jié)） 脛腓骨中下段正側(cè)位（包括踝關(guān)節(jié)）2、涉及關(guān)節(jié)面的骨折 需CT+三維重建3、急診手術(shù) 血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時(shí)電解質(zhì)、血糖4、備血 骨折粉碎、開放傷口大、伴有血管損傷估計(jì)術(shù)中需要輸血的患者1

9、9脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022急診病歷記錄（8項(xiàng)）五、輔助檢查 19脛腓骨骨折急診處置 1AO 分型20脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022AO 分型20脛腓骨骨折急診處置 10/3/202221脛腓骨骨折急診處置 10/4/202221脛腓骨骨折急診處置 10/3/202222脛腓骨骨折急診處置 10/4/202222脛腓骨骨折急診處置 10/3/2022急診病歷記錄（8項(xiàng)）六、診斷 1、根據(jù)受傷史、癥狀、體征及輔助檢查作出診斷23脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022急診病歷記錄（8項(xiàng)）六、診斷 23脛腓骨骨折急診處置 10/并發(fā)癥 腘A損傷（上1/3骨折）足背A、血運(yùn)、局部腫

10、脹 腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）垂足、足背感覺遲鈍 骨筋膜室綜合征（嚴(yán)重?cái)D壓傷骨折）腫脹、硬實(shí)、壓痛，足趾被動(dòng)牽拉痛 足背A搏動(dòng)消失創(chuàng)傷性休克嚴(yán)重開放性骨折24脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022并發(fā)癥 腘A損傷（上1/3骨折）足背A、血運(yùn)、局部腫脹 急診病歷記錄（8項(xiàng)）七、治療 治療原則：恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度和負(fù)重功能，重點(diǎn)處理脛骨骨折的對(duì)位對(duì)線。（恢復(fù)脛骨的力線尤其重要）八、簽名25脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022急診病歷記錄（8項(xiàng)）七、治療 25脛腓骨骨折急診處置 10/1、開放性骨折2、閉合性骨折治療方法26脛腓骨骨折急診處置 10/4/20221、開放性骨折治療方法26脛腓骨骨折急診

11、處置 10/3/20急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、全身情況、生命體征2、費(fèi)用情況3、血常規(guī)、血凝常規(guī)、必要時(shí)備血4、患者禁食水 6小時(shí)以上5、閉合 消腫 甘露醇 250ml BID 開放 抗生素、破傷風(fēng)6、辦理住院、送手術(shù)通知單27脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1、全身情況、生命體征27脛腓骨骨折急診處置開放性骨折預(yù)防感染皮膚軟組織覆蓋骨不愈合功能鍛煉需要分期處理，經(jīng)常需要數(shù)月時(shí)間28脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022開放性骨折預(yù)防感染28脛腓骨骨折急診處置 10/3/2022清創(chuàng)時(shí)間通常認(rèn)為 6小時(shí)，越早越好早期使用抗生素很關(guān)鍵污染嚴(yán)重的傷口需要更及時(shí)的手術(shù)29脛腓骨骨折急

12、診處置 10/4/2022清創(chuàng)時(shí)間通常認(rèn)為 6小時(shí)，越早越好29脛腓骨骨折急診處置 軟組織損傷的處理仔細(xì)的清創(chuàng)延長(zhǎng)或者擴(kuò)大傷口清除所有異物、壞死組織、游離碎骨塊、脂肪組織、筋膜筋膜減張是經(jīng)常需要做的30脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022軟組織損傷的處理仔細(xì)的清創(chuàng)30脛腓骨骨折急診處置 10/3/骨折固定減少感染風(fēng)險(xiǎn)外固定單邊 vs 多邊臨時(shí) vs 永久髓內(nèi)釘 I度、II度開放內(nèi)固定31脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022骨折固定減少感染風(fēng)險(xiǎn)31脛腓骨骨折急診處置 10/3/202外支架優(yōu)勢(shì)手術(shù)時(shí)間短 適宜多發(fā)傷患者 有利于處理皮膚軟組織及骨筋膜室綜合癥32脛腓骨骨折急診處置 10/4/2

13、022外支架優(yōu)勢(shì)手術(shù)時(shí)間短 適宜多發(fā)傷患者 32脛腓骨骨折急診處置外支架療效95% 愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除連接桿導(dǎo)致復(fù)位丟失固定針感染33脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022外支架療效95% 愈合率33脛腓骨骨折急診處置 10/3/2閉合性骨折保守治療 髓內(nèi)釘鋼板外固定34脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022閉合性骨折保守治療 34脛腓骨骨折急診處置 10/3/20保守治療適應(yīng)證輕度軟組織損傷穩(wěn)定骨折 5 內(nèi)外翻 10 前后成角 1 cm 短縮石膏或支具固定下可負(fù)重定期隨訪35脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022保守治療適應(yīng)證輕度軟組織損傷35脛腓骨骨折急診處置 10/3手術(shù)

14、指征不穩(wěn)定骨折不能維持復(fù)位骨筋膜室綜合癥同側(cè)腓骨骨折患者不能忍受石膏固定36脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022手術(shù)指征不穩(wěn)定骨折36脛腓骨骨折急診處置 10/3/2022手術(shù)方法髓內(nèi)釘鋼板外固定37脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022手術(shù)方法37脛腓骨骨折急診處置 10/3/2022髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì)更少的畸形愈合和短縮 早期負(fù)重早期膝、踝關(guān)節(jié)鍛煉如果算上工作時(shí)間，比保守治療更經(jīng)濟(jì)38脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì)更少的畸形愈合和短縮 38脛腓骨骨折急診處置 10髓內(nèi)釘缺點(diǎn)膝前區(qū)疼痛 (達(dá)56.2%)感染風(fēng)險(xiǎn)非交鎖髓內(nèi)釘可能增加內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)39脛腓骨骨折急診處置 10/4/2

15、022髓內(nèi)釘缺點(diǎn)膝前區(qū)疼痛 (達(dá)56.2%)39脛腓骨骨折急診處置擴(kuò)大適應(yīng)證近端 1/3骨折注意外翻和向后成角遠(yuǎn)端 1/3 骨折注意內(nèi)、外翻40脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022擴(kuò)大適應(yīng)證近端 1/3骨折40脛腓骨骨折急診處置 10/3進(jìn)釘點(diǎn)很關(guān)鍵脛骨近端骨折偏低 偏內(nèi)41脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022進(jìn)釘點(diǎn)很關(guān)鍵脛骨近端骨折偏低 偏內(nèi)41脛腓骨骨折急診處置脛骨遠(yuǎn)端骨折固定前先復(fù)位腓骨鋼板操縱桿技術(shù)跟骨牽引42脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022脛骨遠(yuǎn)端骨折固定前先復(fù)位42脛腓骨骨折急診處置 10/3/2腓骨鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端Joy stick43脛腓骨骨折急診處置 10/4/20

16、22腓骨鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端43脛腓骨骨折急診處置 10/3/202鋼板固定4.5mm DCP 鋼板固定新型關(guān)節(jié)周圍鋼板可用于干骺端骨折44脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022鋼板固定4.5mm DCP 鋼板固定44脛腓骨骨折急診處置 脛骨內(nèi)側(cè)鋼板間接復(fù)位 小切口置入脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板是一個(gè)新選擇 45脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022脛骨內(nèi)側(cè)鋼板間接復(fù)位 小切口置入脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板是一個(gè)新選擇鋼板優(yōu)勢(shì)可達(dá)到解剖復(fù)位低能量損傷中97%的患者效果滿意46脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022鋼板優(yōu)勢(shì)可達(dá)到解剖復(fù)位46脛腓骨骨折急診處置 10/3/20鋼板缺點(diǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)、軟組織問(wèn)題，尤其是高能量損傷

17、內(nèi)固定失敗率高于髓內(nèi)釘47脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022鋼板缺點(diǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)、軟組織問(wèn)題，尤其是高能量損傷47脛腓骨骨折并發(fā)癥骨不連畸形愈合淺表、深部感染疲勞性骨折內(nèi)固定失敗48脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022并發(fā)癥骨不連48脛腓骨骨折急診處置 10/3/2022骨不連3個(gè)月-1年排除感染治療選擇：嵌入式植骨骨移植替代物吻合血管的游離骨移植擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘加壓鋼板Ilizarov環(huán)形固定器49脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022骨不連3個(gè)月-1年49脛腓骨骨折急診處置 10/3/2022畸形愈合內(nèi)翻對(duì)功能影響更大可能沒(méi)有癥狀對(duì)于顯著畸形并且有癥狀的患者最有效的方法就是截骨術(shù)50脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022畸形愈合內(nèi)翻對(duì)功能影響更大50脛腓骨骨折急診處置 10/3/討論1: 什么時(shí)候需要固定腓骨?51脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022討論1: 什么時(shí)候需要固定腓骨?51脛腓骨骨折急診處置 10問(wèn)題 2：這個(gè)患者怎么治療?52脛腓骨骨折急診處置 10/4/2022問(wèn)題 2：這個(gè)患者怎么治療?52脛腓骨骨折急診處置 10/353