胰腺癌診治的問題與對策課件

1、 胰腺癌診治的問題與對策 胰腺癌診治的問題與對策前 言 早期診斷困難 手術切除出率低 惡性程度高 預后差攻克胰腺癌需要內科、外科、影像、病理等學科以及基礎醫(yī)學的共同努力！前 言 早期診斷困難攻克胰腺癌需要內科、外科、影像、病理等熱點問題 胰腺癌的早期診斷 術前可切除性評估 合理手術切除范圍 胰腺癌的綜合治療熱點問題 胰腺癌的早期診斷解決對策 確定高危人群 開辟綠色通道 規(guī)范手術方式 加強綜合治療解決對策 確定高危人群胰腺癌的早期診斷 胰腺癌診治的重中之重 加強對高危人群的監(jiān)測 聯合檢測腫瘤標記物 合理應用現代影像技術 加強基礎醫(yī)學的研究胰腺癌的早期診斷 胰腺癌診治的重中之重胰腺癌早期診斷的概念

2、 早期胰腺癌是腫瘤2cm，無淋巴結轉移，無胰腺被 膜、胰腺后方及門靜脈浸潤 早期胰腺癌發(fā)現率3%* 臨床早期診斷的標準是發(fā)現腫瘤直徑2cm的小胰癌 小胰癌手術切除率為90%, 術后5年生存率50%,局限于 導管上皮內的微小胰癌術后5年生存率可達100%*沈魁等，普外臨床 1994胰腺癌早期診斷的概念 早期胰腺癌是腫瘤2cm，無淋巴結早期胰癌與小胰癌的區(qū)別日本學者報告31例2cm的胰腺癌早期胰癌與小胰癌的區(qū)別日本學者報告31例2cm的胰腺癌胰腺癌早期診斷現狀 目前條件下發(fā)現早期胰癌非常困難 現實目標是發(fā)現小胰癌 北京協和醫(yī)院的經驗: 提高對胰腺癌的警惕 縮短確診時間 開辟胰腺癌診治的綠色通道 提

3、高手術切除率和長期存活率胰腺癌早期診斷現狀 目前條件下發(fā)現早期胰癌非常困難早期診斷困難的人為因素 西方國家 25%病人確診前6個月有上腹部癥 狀, 15%病人就診后仍有6個月以上才能確診 我院確診的病人50%以上在外院誤診為胃腸或 肝膽疾病, 時間多為3-6個月缺乏對胰腺癌應有的重視早期診斷困難的人為因素 西方國家 25%病人確診前6個月提高對早期胰腺癌的警惕 早期胰癌并非多數無癥狀，只是癥狀隱蔽和無 特異性 對下列情況應考慮到胰腺癌的可能，在排除其 它疾病后，應高度懷疑胰腺癌 上腹不適、消化不良、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、 消瘦、腹瀉、突發(fā)糖尿病等提高對早期胰腺癌的警惕 早期胰癌并非多數無癥狀

4、，只是癥加強對高危人群的監(jiān)測 40歲以上上腹部非特異性癥狀 有胰腺癌家族史，遺傳因素占510 突發(fā)糖尿病，無家族史、無肥胖、胰島素抵抗 慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、鈣化性胰腺炎 良性病變性胃大部切除術后20年以上人群 吸煙、大量飲酒、職業(yè)暴露加強對高危人群的監(jiān)測 40歲以上上腹部非特異性癥狀綠色通道胰腺癌高危人群 胰腺疾病協作組綠色通道內 科外 科超 聲檢 驗放 射病 理一周內胰腺外科手術治療綜合治療可切除不可切除廣泛的健康宣教人群醫(yī)生綠色通道胰腺癌胰腺疾病協作組綠色通道內 科外 科超 聲檢 驗合理選擇影像學檢查 B超：可用于高危人群的篩查 CT：目前胰腺癌最常用的診斷方法 內鏡超聲（EUS）：

5、診斷小胰癌最有價值 ERCP與MRCP：胰腺癌診斷首選的檢查方法合理選擇影像學檢查 影像學檢查的新進展 多層螺旋CT發(fā)揮的作用越來越廣泛 胰管鏡和胰管內超聲有助于早期診斷 PET可用于鑒別胰腺癌和CP以及隨診影像學檢查的新進展 多層螺旋CT發(fā)揮的作用越來越廣泛腫瘤標記物檢測的價值 CA199對診斷胰腺癌特異性較高 腫瘤標記物和生化檢單獨測對胰腺癌 早期診斷價值不大 聯合檢測對早期發(fā)現胰腺癌有一定的幫助腫瘤標記物檢測的價值 CA199對診斷胰腺癌特異性較高K-ras基因突變和腫瘤標記物 K-ras基因突變被認為是胰腺癌臨床前期改變 我院對胰腺癌病人進行K-ras基因突變和CA19-9 的聯合檢測

6、，發(fā)現在I期胰腺癌病人中有表達，可 望診斷早期胰腺癌K-ras基因突變和腫瘤標記物 K-ras基因突變被認為胰腺癌早期診斷的方向 尋找更加敏感、特異的血清學腫瘤標記物，使 之與無創(chuàng)的影像學方法相結合，成為有效篩查 工具 同時應加強胰腺癌的基礎研究，探討其發(fā)生、 發(fā)展的分子生物學機制，從中發(fā)現胰腺癌早期 診斷的有益線索，并為胰腺癌的治療提供幫助胰腺癌早期診斷的方向 尋找更加敏感、特異的血清學腫瘤標記物術前正確判斷腫瘤的可切除性 B超結合Doppler，判斷腫瘤浸潤血管的準確 率為33% 螺旋CT和三維成像對胰腺癌不能切除的判斷準 確性達94%，對能切除的判斷準確性為71% MRA可獲得類似血管造

7、影的三維效果，尤其是 對腫瘤血管浸潤的判斷優(yōu)于CT 血管造影主要用于判斷血管系統(tǒng)的受累情況，但 對胰外侵犯和肝轉移敏感性不足胰腺癌的可切除性評估術前正確判斷腫瘤的可切除性 B超結合Doppler，判多層螺旋CT血管受侵分級標準（Loyer分級標準） A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂 肪分隔 B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織 C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點狀接觸 D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞 E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化 F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤血管致使管腔狹窄 A-B型為可切除型；E-F型為不可切除型；C-D型為有

8、可能切除，需視術中血管切除、靜脈移植及補片情 況而定多層螺旋CT血管受侵分級標準（Loyer分級標準） A型：低 DSA門靜脈受侵 DSA門靜脈受侵 DSA腸系膜上靜脈受侵 DSA腹腔干、脾動脈受累 DSA腹CTA動脈成像CTA動脈成像胰腺癌診治的問題與對策課件胰腺癌診治的問題與對策課件血管重建 SMV 受侵血管重建 SMV 受侵胰腺癌侵犯門靜脈 (MRA)胰腺癌侵犯門靜脈 (MRA)術前下列征象提示腫瘤不可切除 有遠處器官廣泛轉移 腹膜后廣泛淋巴結腫大 腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈顯示不清 腫塊較大且包繞大血管 血管狹窄范圍廣泛，內膜破壞或癌栓形成、 血管腔閉塞 有廣泛血管增生或門靜脈及其

9、屬支海綿變征象術前下列征象提示腫瘤不可切除 有遠處器官廣泛轉移門靜脈海綿樣變(MRA)門靜脈海綿樣變(MRA)手術治療的可行性 近十年來胰腺外科已有長足進步 胰腺外科技術及圍手術期處理的進步 手術切除仍是獲得長期存活的手段生存率在切除組大于姑息手術組 專業(yè)胰腺外科隊伍的建立，提高了手術切除率 并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率大的醫(yī)療中心Whipple手術死亡率3%胰腺外科醫(yī)生大有可為胰頭癌的手術切除范圍手術治療的可行性 近十年來胰腺外科已有長足進步胰腺外科醫(yī)生Whipple手術的概況 1935年Whipple首先報告胰十二指腸切除術 近十年來，Whipple手術的死亡率下降到3%， 術并發(fā)癥發(fā)生率低于3

10、0% Whipple手術更多用于胰腺和壺腹周圍良惡性 疾病的治療Whipple手術的概況 1935年Whipple首先報告650 CONSECUTIVE PANCREATICODUODENECTOMIES: Number %Periampullary adenocarcinoma 443 66Pancreatic 282 43Ampullary 70 11Distal bile duct 65 10Duodenal 26 4Other 207 32Chronic pancreatitis 71 11Neuroendocrine tumor 31 5Pancreatic cystadenoma

11、25 4Ampullary adenoma 21 3Pancreatic cystadenocarcinoma 14 2Gastrointestinal stromal tumor 10 2Miscellaneous 35 5John Hopkins H(1990-96)PATHOLOGY650 CONSECUTIVE PANCREATICODU胰腺癌治療選擇 I 、II期 Fortner 0 型 進展期 Fortner 0 型或 I型 腹腔內臟器轉移 爭取一并切除 廣泛浸潤轉移 內引流或介入治療 轉變觀念： 手術切除后生存率優(yōu)于姑息手術胰腺癌治療選擇 I 、II期 胰頭癌合理根治術的依據擴大

12、的（區(qū)域性）切除縮小的（保留幽門）手術*501例胰腺癌療效分析*認為： 病人長期存活的關鍵是腫瘤本身 恰當的淋巴結廓清有較長的生存期 進展期病例作過度淋巴結廓清預后不佳胰頭癌合理根治術的依據擴大的（區(qū)域性）切除*501例胰腺癌療改良擴大根治術 肝十二指腸韌帶區(qū)軟組織和淋巴結清掃 腹腔干周圍淋巴結清掃 第16組淋巴結的清掃華西醫(yī)院，嚴律南等改良擴大根治術 肝十二指腸韌帶區(qū)軟組織和淋巴結清掃華西醫(yī)胰腺癌合理的切除范圍 手術切除是提高胰腺癌生存時間的首選 傳統(tǒng)的whipple手術無法清除肝門和后腹膜的轉移 胰頭癌根治術的范圍：清除下腔靜脈和腹主動脈之間的組織清除肝門部軟組織在門靜脈左側3cm出斷胰切

13、除胰鉤將腸系膜上動脈右側的軟組織連同十二指腸系膜一并切除胰腺癌合理的切除范圍 手術切除是提高胰腺癌生存時間的首選合理的切除范圍合理的切除范圍血管壁損傷1/3周徑，修補缺損血管壁PV/SMV血管壁部分切除血管壁損傷1/3周徑，長度1/3周徑，長度1/3周徑，長度3cm，自體或人工血管移植PV/SMV部分切除血管損傷1/3周徑，長度3cm，胰腺癌的綜合治療 單一外科治療不符合現代腫瘤治療標準 胰腺癌術中、術后放化療日趨受人重視 胰腺癌放化療有助于術后微癌灶的清除 藥物聯合化療可延長生存時間改善生活質量 術后適形調強放療可緩解病人的疼痛胰腺癌的綜合治療 單一外科治療不符合現代腫瘤治療標準胰腺癌化療

14、胰腺癌對大多數化療藥物不敏感 常用藥物：5-FU、MMC、ADM等 新藥不斷問世：健擇、草酸鉑等 藥物配伍和給藥方式不斷改進 延長生存時間，提高生活質量胰腺癌化療 胰腺癌對大多數化療藥物不敏感臨床受益反應 至少下列一項指標好轉（持續(xù)4周或以上）， 并且無任一指標惡化： 鎮(zhèn)痛藥用量減少50 疼痛強度減輕50 體力狀況改善20分 鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強度及體力狀況穩(wěn)定，體 重增加7（持續(xù)4周或以上），非體液潴留對疼痛、體力狀況、及體重改變進行綜合評估臨床受益反應 至少下列一項指標好轉（持續(xù)4周或以上）， 聯合化療 健擇與5-FU聯合應用有效率可達1940， 臨床受益反應可達50 健擇與順鉑聯合有效率為

15、31，臨床受益反 應為38 還有5-FU或健擇與表阿霉素、絲裂霉素、泰 素等藥物聯合治療胰腺癌的報告聯合化療 健擇與5-FU聯合應用有效率可達1940，給藥途徑 區(qū)域性動脈灌注化療：腫瘤區(qū)域血管給藥，提高 藥物在腫瘤中的濃度，減少肝腎的代謝消除，降 低肝轉移的發(fā)生率 結果：有效率2247，平均生存時間712月 缺點：反復動脈插管、經濟負擔重、全身毒性給藥途徑 區(qū)域性動脈灌注化療：腫瘤區(qū)域血管給藥，提高不能切除的胰腺癌的介入化療北京協和醫(yī)院胰腺癌介入診療的應用研究不能切除的胰腺癌的介入化療北京協和醫(yī)院胰腺癌介入診療的應用研單純放療 改善病人的臨床癥狀（腹痛、背痛等） 延長胰腺癌病人的生存時間作用

16、有限 放療劑量通常50007000CGy 改變胰血屏障對化療藥物的通透性，增加化 療療效單純放療 改善病人的臨床癥狀（腹痛、背痛等）術前放療加化療 術前放化療可縮小腫瘤體積，有利于手術切除Kastl報告27例CT評估不可切除病人進行5周放化療，16例剖腹探查，10例切除腫瘤* 術前放化療與術中放療可以較好地控制腫瘤生 長，最大限度利用聯合治療，而且副作用小術前放療加化療 術前放化療可縮小腫瘤體積，有利于手術切除術中放療 聯合術中放療在國外成為成熟的胰腺癌治療方案 可降低腫瘤的局部復發(fā) 延長病人的無瘤生存期 與術后放療結合可進一步延長生存時間優(yōu)點：單次大劑量照射限制腫瘤修復照射部位精確有效保護周圍臟器副作用低術中放療 聯合術中放療在國外成為成熟的胰腺癌治療方案適形調強放療 采用立體定向放療技術 放療高劑量區(qū)的形狀在三維方向與腫瘤形狀一致 增加腫瘤照射劑量，縮短療程 減少或避免不必要的照射腫瘤周圍正常組織適形調強放療 采用立體定向放療技術胰腺癌的綜合治療 姑息性手術治療 介入治療 放射治療 射頻治療 超聲聚焦治療 放射性核素內照射治療 冷凍治療胰腺癌的綜合治療 姑息性手術