慢性腎臟病專業(yè)知識講座培訓(xùn)課件

1、慢性腎臟病專業(yè)知識講座慢性腎臟病專業(yè)知識講座目錄壹. 概述貳. 發(fā)病機制叁. 臨床表現(xiàn)肆. 診斷伍. 治療2慢性腎臟病專業(yè)知識講座目錄壹. 概述2慢性腎臟病專業(yè)知識講座壹概述3慢性腎臟病專業(yè)知識講座壹概述3慢性腎臟病專業(yè)知識講座 腎 臟 腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各1個，形似蠶豆。 正常腎臟重約125150g,長1012cm,寬56cm,厚34cm。4慢性腎臟病專業(yè)知識講座 腎 臟 腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各1.腎臟的生理功能1、生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。2、維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小

2、球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。5慢性腎臟病專業(yè)知識講座1.腎臟的生理功能1、生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機體在新陳代謝3、內(nèi)分泌功能。 分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和激肽緩激肽前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。 促紅細胞生成素。刺激骨髓造血。 活性VitD3 。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素降解場所如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時這些激素分泌降解明顯延長，從而引起代謝紊亂。 腎外激素的靶器官。如甲狀旁腺素、降鈣素等?？捎绊懠罢{(diào)節(jié)腎臟功能。6慢性腎臟病專業(yè)知識講座3、內(nèi)分泌功能。6慢性腎臟病專業(yè)知識講座2.慢性腎臟病的定義

3、慢性腎臟?。–KD）是指： 腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，可以有或無腎小球濾過率（GFR）下降，臨床上表現(xiàn)為病理學(xué)檢查異?；蚰I損傷（包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常）； GFR60ml/min1.73m23個月,有或無腎臟損傷證據(jù)。7慢性腎臟病專業(yè)知識講座2.慢性腎臟病的定義慢性腎臟?。–KD）是指：7慢性腎臟病專 近年來根據(jù)國際公認(rèn)的K/DOQI指南，臨床按照腎小球濾過率的水平將慢性腎臟病分為5期，其中25期為慢性腎衰竭的不同階段： 8慢性腎臟病專業(yè)知識講座 近年來根據(jù)國際公認(rèn)的K/DOQI指南，臨床按照腎小貳發(fā)病機制9慢性腎臟病專業(yè)知識講座貳發(fā)病機制9慢性腎臟病專業(yè)知識講座1.病

4、因 CKD的病因在西方國家主要以繼發(fā)性因素為主，目前已經(jīng)公認(rèn)糖尿病和高血壓為兩大首位因素。在我國仍以IgA腎病為主的原發(fā)性腎小球腎炎最為多見，其次為糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病以及多囊腎等。此外，心血管疾病、吸煙、白蛋白尿、高脂血癥使CKD進展的風(fēng)險增加。 10慢性腎臟病專業(yè)知識講座1.病因 CKD的病因在西方國家主要以繼發(fā)性因素為主，目前病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭 健存腎單位學(xué)說2.發(fā)病機制11慢性腎臟病專業(yè)知識講座病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭 3.CRF進展的發(fā)生機制新認(rèn)識 腎臟損傷進行性惡化，最終導(dǎo)致腎單位和

5、腎功能不可逆的喪失，其內(nèi)在機制頗為復(fù)雜。持續(xù)存在的病因并非決定腎臟功能喪失的唯一因素。還存在一系列共同機制其中包括腎小球高濾過、矯枉失衡、腎小管高代謝、尿毒癥毒素學(xué)說。近年來，人們也逐漸認(rèn)識到各種生長因子和血管活性物質(zhì)在CKD進展中的作用。 12慢性腎臟病專業(yè)知識講座3.CRF進展的發(fā)生機制新認(rèn)識 腎臟損傷進行性惡化，最終導(dǎo)致叁臨床表現(xiàn)13慢性腎臟病專業(yè)知識講座叁臨床表現(xiàn)13慢性腎臟病專業(yè)知識講座1.概述 腎功能的進行性下降往往缺乏特征性臨床癥狀或體征?？赡芴崾綜KD的臨床表現(xiàn)包括尿檢異常如尿血，或反復(fù)發(fā)作的尿路感染、高血壓和（或）水腫等。此外，對于慢性高血壓、糖尿病或白蛋白尿患者，以及有CK

6、D家族史的患者，也應(yīng)考慮CKD的可能。 早期由于腎臟具有強大的代償功能，仍然能夠保持毒素的清除、酸堿平衡以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，故常常無明顯的臨床癥狀。當(dāng)GFR進行性下降，發(fā)展到殘余腎單位不能適應(yīng)機體最低要求時，才會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。尿毒癥時由于機體多個系統(tǒng)的功能均出現(xiàn)失調(diào)而表現(xiàn)為多臟器功能受損的癥狀。14慢性腎臟病專業(yè)知識講座1.概述 腎功能的進行性下降往往缺乏特征性臨床癥狀或體征?？?.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 腎臟的基本功能就是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，發(fā)病初期由于機體各種代償機制這些代謝紊亂并不十分明顯。當(dāng)腎功能喪失約70%時，一般只會出現(xiàn)部分水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，只有當(dāng)腎功能進一步下

7、降，才會出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。15慢性腎臟病專業(yè)知識講座2.水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 腎臟的基本功能就是1.水、鈉代謝障礙： 常有輕度的鈉、水潴留，易發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭；水腫時常有稀釋性低鈉血癥。 腎臟調(diào)節(jié)鈉、水平衡能力降低，當(dāng)有液體喪失時，易發(fā)生血容量不足，導(dǎo)致直立性低血壓和腎功能惡化，出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀。16慢性腎臟病專業(yè)知識講座1.水、鈉代謝障礙：16慢性腎臟病專業(yè)知識講座2.鉀代謝 腎臟是體內(nèi)排泄鉀的主要器官，當(dāng)腎功能嚴(yán)重不全（GFR20-25mlmin）或突然少尿的情況下，會導(dǎo)致鉀潴留。 高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的 心律失常，甚至心臟驟停， 部分患者有肌無力或麻痹。 心電圖表現(xiàn)為T

8、波高而尖17慢性腎臟病專業(yè)知識講座2.鉀代謝17慢性腎臟病專業(yè)知識講座3.磷代謝 當(dāng)健存腎單位進行性減少，排磷隨之減少，血磷逐漸升高。磷代謝紊亂所引起的一系列表現(xiàn)主要由高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺亢進引起。 高磷可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化和組織損害，發(fā)生在皮膚和皮膚組織則表現(xiàn)為瘙癢。 血磷濃度高抑制腎近曲小管產(chǎn)生骨化三醇，骨化三醇不足導(dǎo)致血鈣降低。 低鈣血癥時甲狀旁腺分泌PTH增加，血PTH升高，出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢。18慢性腎臟病專業(yè)知識講座3.磷代謝18慢性腎臟病專業(yè)知識講座 繼發(fā)性甲狀旁腺亢進主要引起骨營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為近端肌病、軟組織鈣化和腎性骨病。此外PTH升高同尿毒癥智力低下、識別功能下降及貧血亦有一

9、定的關(guān)系。4.鈣代謝 血磷增高則血鈣降低，低鈣血癥會引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，是患者手足抽搐等的常見原因。19慢性腎臟病專業(yè)知識講座 繼發(fā)性甲狀旁腺亢進主要引起骨營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為近鈣、磷代謝紊亂腎功能減退排泄活性維生素D含鈣磷結(jié)合劑血磷血鈣活性維生素DPTH甲狀旁腺增生血鈣鈣磷（+）（+）（）（）20慢性腎臟病專業(yè)知識講座鈣、磷代謝紊亂腎功能減退排泄活性維生素D含鈣磷結(jié)合劑血磷5.鎂代謝 主要是高鎂血癥，由腎小球濾過減少引起。當(dāng)血清鎂濃度1.64mmol/L（4mg/dl）時刻引起嗜睡、言語障礙、食欲缺乏；當(dāng)2.05mmol/L（5mg/dl）時可明顯抑制神經(jīng)肌肉功能，出現(xiàn)昏睡、血壓下降、腱反射

10、減弱和肌無力；隨著血清鎂的進一步升高，可出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可至心臟驟停。21慢性腎臟病專業(yè)知識講座5.鎂代謝21慢性腎臟病專業(yè)知識講座6.代謝性酸中毒 CKD早期機體酸中毒并不明顯，腎衰時腎小管分泌H+障礙或腎小管HCO-3的重吸收能力下降； 酸性代謝產(chǎn)物因腎的排泄障礙而潴留。 HCO-3 15mmol/l,食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長，甚至昏迷、心力衰竭、血壓下降等。22慢性腎臟病專業(yè)知識講座6.代謝性酸中毒22慢性腎臟病專業(yè)知識講座3.糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂 1.糖代謝障礙：主要表現(xiàn)為胰島素抵抗、肝臟葡萄糖輸出增加、胰島素分泌異常、腎臟對胰島素清除率下降。 2.

11、脂肪代謝障礙：患者常有甘油三酯血癥、高膽固醇血癥。CKD時高脂血癥的產(chǎn)生于脂解酶活力的下降、LDL清除減慢、載脂蛋白分布譜改變有關(guān)。 3.蛋白質(zhì)代謝障礙：CKD患者常表現(xiàn)有蛋白質(zhì)、氨基酸合成下降、分解代謝增加及負(fù)氮平衡，這些是CKD患者蛋白營養(yǎng)不良和死亡率增加的重要因素。23慢性腎臟病專業(yè)知識講座3.糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂 1.糖代謝障礙：4.各系統(tǒng)功能障礙（一）消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀是CKD最早和最突出的表現(xiàn)，可出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者可至水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂?？谇谎?、口腔黏膜潰瘍在尿毒癥時也不少見，患者可有口臭，呼出氣體中有尿味和金屬味。 胃腸道癥狀主要因胃腸道排尿

12、素增多，經(jīng)尿素酶分解產(chǎn)生氨刺激引起。此外，上消化道出血在尿毒癥人群中十分常見可出現(xiàn)嘔血、黑便，嚴(yán)重者可至大出血。24慢性腎臟病專業(yè)知識講座4.各系統(tǒng)功能障礙（一）消化系統(tǒng)24慢性腎臟病專業(yè)知識講座（二）心血管系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)疾病是CKD患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因。 1.高血壓：CKD患者高血壓發(fā)生率80%以上，且多數(shù)作為首發(fā)臨床表現(xiàn)。高血壓與心血管疾病密切相關(guān)，而后者是導(dǎo)致CKD患者死亡的主要原因之一，因此，CKD中的高血壓處理尤為重要。 2.動脈粥樣硬化：是CKD患者心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)之一。動脈粥樣硬化的結(jié)果一方面會引起動脈結(jié)構(gòu)的重塑包括彌漫性擴展、肥大和大中小動脈僵硬，另一方面可引起心臟

13、結(jié)構(gòu)的改變、心肌供血不足。25慢性腎臟病專業(yè)知識講座（二）心血管系統(tǒng)25慢性腎臟病專業(yè)知識講座26慢性腎臟病專業(yè)知識講座26慢性腎臟病專業(yè)知識講座 3.心肌?。阂喾Q尿毒癥性心肌病，是指尿毒癥毒素所致的特異性心肌功能障礙，并四特征性變化是心肌間質(zhì)纖維化。 4.心包炎：晚期尿毒癥患者心包炎的發(fā)生率約15.3%，可分為尿毒癥心包炎和透析相關(guān)性心包炎。 5.心功能不全：是CKD患者死亡的重要原因，容量負(fù)荷過多、高血壓、心肌病和心律失常、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)代謝紊亂及嚴(yán)重代謝性酸中毒是常見因素。 心功能不全常表現(xiàn)為心悸、氣促、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肝大及水腫。27慢性腎臟病專業(yè)知識講座 3.心肌病：亦稱尿毒

14、癥性心肌病，是指尿毒癥毒素所（三）呼吸系統(tǒng)1.尿毒癥肺：是指尿毒癥時胸部X片上呈現(xiàn)以肺門為中心向兩側(cè)放射的對稱型蝴蝶狀陰影。臨床表現(xiàn)為咳嗽、血痰、呼吸困難，血氣分析與成人呼吸窘迫綜合征極相似。2.肺鈣化：是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進引起的轉(zhuǎn)移性鈣化在肺部的表現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為干咳、氣短，血氣分析PaO2及動脈氧含量下降。28慢性腎臟病專業(yè)知識講座（三）呼吸系統(tǒng)28慢性腎臟病專業(yè)知識講座（四）神經(jīng)系統(tǒng) 可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期常表現(xiàn)為功能抑制，如疲乏、注意力不集中、失眠、之后會出現(xiàn)行為異常、抑郁、記憶力減退，判斷力、定向力和計算力障礙，同時可伴有神經(jīng)肌肉興奮癥狀

15、，如肌肉顫動或痙攣、呃逆、抽搐，晚期則表現(xiàn)為抑制或躁狂、精神錯亂、幻覺等。29慢性腎臟病專業(yè)知識講座（四）神經(jīng)系統(tǒng)29慢性腎臟病專業(yè)知識講座 周圍神經(jīng)病變常見下肢疼痛、灼痛和痛覺過敏，運動后消失，故患者?；顒油龋确Q之為下肢不安綜合征。進一步發(fā)展則有肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)、深腱反射減弱，最后則出現(xiàn)運動障礙。（五）血液系統(tǒng) 血液系統(tǒng)異?？杀憩F(xiàn)為貧血、出現(xiàn)傾向及血栓傾向。 1.貧血：貧血程度與原發(fā)病有一定關(guān)系，如多囊腎、高血壓、腎硬化引起的貧血相對較輕，雙腎切除、伴有腎病綜合征、明顯甲狀旁腺功能亢進者貧血相對較重。一般表現(xiàn)為正細胞正色素性貧血，且隨著腎功能的減退貧血會逐漸加重。30慢性腎臟病專業(yè)知識講

16、座 周圍神經(jīng)病變常見下肢疼痛、灼痛和痛覺過敏，運動后 2.出血傾向：是尿毒癥患者常見并發(fā)癥，一般為輕度出血，主要表現(xiàn)為鼻出血、皮膚瘀斑、月經(jīng)量增多、術(shù)后傷口出血和牙齦出血。重者可出血出血性心包炎、腹膜后、胃腸道甚至顱內(nèi)出血。 3.血栓傾向：表現(xiàn)為透析患者動靜脈瘺容易阻塞，原因與某些患者血小板功能亢進狀態(tài)有關(guān)。31慢性腎臟病專業(yè)知識講座 2.出血傾向：是尿毒癥患者常見并發(fā)癥，一般為輕（六）運功系統(tǒng)腎性骨病也稱腎性骨營養(yǎng)不良，可不同程度的影響CKD任何時期的患者。部分患者表現(xiàn)為模糊不清的下背、臀、膝及其它部位的疼痛。（七）皮膚變化皮膚瘙癢是最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與繼發(fā)性甲狀腺機能亢進有關(guān)，還可能與

17、高濃度尿素在皮膚形成尿素霜有關(guān)。32慢性腎臟病專業(yè)知識講座（六）運功系統(tǒng)32慢性腎臟病專業(yè)知識講座33慢性腎臟病專業(yè)知識講座33慢性腎臟病專業(yè)知識講座34慢性腎臟病專業(yè)知識講座34慢性腎臟病專業(yè)知識講座肆診斷35慢性腎臟病專業(yè)知識講座肆診斷35慢性腎臟病專業(yè)知識講座1.診斷思路36慢性腎臟病專業(yè)知識講座1.診斷思路36慢性腎臟病專業(yè)知識講座 1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期 2、確定CRF病因 3、近期有無促使腎功能惡化加重的因素37慢性腎臟病專業(yè)知識講座 1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期37慢性腎臟病專業(yè)知2.診斷依據(jù)支持慢性腎衰的診斷依據(jù)：貧血；尿毒癥面容；高磷血癥；低鈣血癥；血P

18、TH升高；雙腎縮小。38慢性腎臟病專業(yè)知識講座2.診斷依據(jù)支持慢性腎衰的診斷依據(jù)：38慢性腎臟病專業(yè)知識講尋找促使腎功能惡化的因素血容量不足：感染：呼吸道感染、尿路感染腎毒性藥物：氨基糖甙類抗生素、造影劑尿路梗阻：尿路結(jié)石心力衰竭或嚴(yán)重心律失常急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)高血壓：惡性高血壓或降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化39慢性腎臟病專業(yè)知識講座尋找促使腎功能惡化的因素血容量不足：39慢性腎臟病專業(yè)知識講伍治療40慢性腎臟病專業(yè)知識講座伍治療40慢性腎臟病專業(yè)知識講座41慢性腎臟病專業(yè)知識講座41慢性腎臟病專業(yè)知識講座42慢性腎臟病專業(yè)知識講座42慢性腎臟病專業(yè)知識講座43慢性腎

19、臟病專業(yè)知識講座43慢性腎臟病專業(yè)知識講座44慢性腎臟病專業(yè)知識講座44慢性腎臟病專業(yè)知識講座45慢性腎臟病專業(yè)知識講座45慢性腎臟病專業(yè)知識講座46慢性腎臟病專業(yè)知識講座46慢性腎臟病專業(yè)知識講座47慢性腎臟病專業(yè)知識講座47慢性腎臟病專業(yè)知識講座48慢性腎臟病專業(yè)知識講座48慢性腎臟病專業(yè)知識講座49慢性腎臟病專業(yè)知識講座49慢性腎臟病專業(yè)知識講座50慢性腎臟病專業(yè)知識講座50慢性腎臟病專業(yè)知識講座高血壓的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）首選 貝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd ACEI及ARB的使用擴張出球小動脈作用強于入球小動脈，能直接降低腎小球內(nèi)高壓力；能減少蛋白尿和抑制腎組織細胞炎癥反應(yīng)硬化的過程，從而延緩腎功能減退；在血肌酐265umol/L時應(yīng)慎用（3）嚴(yán)格控制血糖51慢性腎臟病專業(yè)知識講座高血壓的治療51慢性腎臟病專業(yè)知識講座鈣離子阻滯劑 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg qd 受體阻滯劑（一般不單獨使用） 倍他洛克 12.5mg bid 利尿劑 氫氯噻嗪(雙克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid 52慢性腎臟病專業(yè)知識講座鈣離子阻滯劑 52慢性腎臟病專業(yè)知