冠心病合并急性心律失常的緊急處理課件

1、急性冠脈綜合征合并心律失常的處理鄒 蓉 中山大學附屬博濟醫(yī)院急性冠脈綜合征的概念 冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致一系列臨床綜合征 急性期發(fā)生率95100% 分類：缺血性心律失常&再灌注心律失常 后果：增加心肌耗氧量，減少心搏出量，降低冠 脈灌注，擴大梗死面積，誘發(fā)泵衰竭和猝 死 ，院前死亡的主要原因嚴重心律失常癥狀出現(xiàn)最初4hGazmuri RJ, et al. Circulation. 2007 Nov 20;116(21):2501-12 急性冠脈綜合征心律失常急性冠脈綜合征合并心律失常有研究表明:AMI 在24小時內(nèi),

2、大約90%有心律失常 大約25%有傳導障礙AMI 在第一小時內(nèi), VF發(fā)生率為4.5% Emerge Med Clin North Am. 2005; 23(4)ACS心律失常機制自主神經(jīng)影響急性缺血缺氧Arrhythmias代謝產(chǎn)物作用再灌注損傷心腔壁張力改變 ACS 室性心律失常的治療室性早搏 觀察治療: 受體阻滯劑 頻發(fā)多源 不推薦使用其他抗心律失常藥物 (總死亡率 )加速性室性自主心率AMI 前2天約20%患者出現(xiàn)常見于再灌注后治療: 僅在血流動力學不穩(wěn)定情況下 阿托品或臨時心房起搏Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E , et al. JACC. 20

3、09;53(17):1510-6 ACS 室性心律失常治療非持續(xù)性室速 (NSVT)AMI前24h24h: 死亡率潛在誘因：低血鉀治療: 糾正K+ & Mg2+ 不平衡室性心動過速 (VT)MI后48h內(nèi)持續(xù)性VT： 住院期間死亡率治療:單形性VT: 同步復律&多形性 VT：非同步復律需長期使用抗心律失常藥物室顫:MI后早期約5%患者立即非同步電復律&受體阻滯劑，胺碘酮等Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E , et al. JACC. 2009;53(17):1510-6尖端扭轉(zhuǎn)型室速電復律伴QT間期延長 異丙腎上腺素 臨時起搏。目標心率100bpm補鉀、鎂胺

4、碘酮 不伴QT間期延長 室顫原發(fā)性室顫 多發(fā)于心梗4小時內(nèi)繼發(fā)性室顫 有嚴重心衰和心源性休克晚發(fā)室顫 心梗48小時后的室顫室顫/無脈搏室速處理程序心律失常風暴定 義電風暴：24h內(nèi)心律失常發(fā)作三次 (室性心律失常風暴如室速或室顫) 在二級預防試驗中顯示電風暴發(fā)生率10-20 Europace 2005:7:184-192 Heart Rhythm 2007:4:1395-1402室性心律失常風暴可能原因心律失常基質(zhì)(缺血、通道病、低K+、結(jié)構(gòu)異常等) 高交感活性(交感風暴)高交感活性促發(fā)電風暴機制加重病態(tài)心肌復極離散 加重細胞外鉀轉(zhuǎn)移，造成低鉀反應，加重復極離散 增加ICa-L和細胞內(nèi)鈣超載,

5、 誘發(fā)觸發(fā)活性ACS所致電風暴STEMI VT/VF發(fā)生率10，NSTEMI VT/VF發(fā)生率2， 電風暴發(fā)生在AMI 48h內(nèi) 急性心梗合并室性心律失常風暴20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同時合并有心功能不全，則死亡率更高。但近20年急性心肌梗死患者住院和遠期生存率明顯改善，死亡率大大地降低： 急性心梗合并室性心律失常風暴非持續(xù)性室性心動過速(nSVT) AMI患者易發(fā)生nSVT(6-40%) ，發(fā)病后24-48h內(nèi)不增加猝死的死亡率，有報道3年的總死亡率在有nSVT患者和無nSVT患者中分別為33%和15%；前壁和下壁AMI的發(fā)生率相當 急性心梗合并室性心律失常

6、風暴持續(xù)性室性心動過速 AMI后48h內(nèi)發(fā)生率較低，多見于廣泛前壁心梗單形性VT在AMI中發(fā)生率為 0.3-2.8%, 頭48h內(nèi)發(fā)生者在以后的隨訪中常有復發(fā)；在慢性CHD中十分常見，梗死后1年發(fā)生率可達3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)發(fā)生率更高多形性VT多見于ACS和再灌注損傷，少數(shù)有報道可見于冠狀動脈痙攣，有時可表現(xiàn)為TDP急性心梗合并室性心律失常風暴心室撲動和心室顫動(VF)CCU監(jiān)護中4-8%的AMI患者可出現(xiàn)VF，在前壁和下壁AMI患者發(fā)生率相當， 但在非Q波患者中罕見， 60%發(fā)生在AMI 4h內(nèi)， 80%發(fā)生在發(fā)病12h內(nèi)；繼發(fā)性VF 多伴發(fā)在左心衰和心源性休克患者中冠脈痙攣致室

7、性心律失常風暴發(fā)生在冠脈正常、輕度或重度狹窄的冠脈痙攣可致室性心律失常風暴：室性心律失常多數(shù)為VF室性心律失常少數(shù)為多形性室速或建立在AV-B基礎(chǔ)上的TdP冠脈痙攣極少導致單形性室速冠脈痙攣致室性心律失常風暴長間歇依賴性TDP室性心律失常風暴的治療電風暴遠期治療無論ICD植入或未植入者，多數(shù)采用阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合治療也有試用消融治療盡可能從病因著手電風暴者都應補鉀、補鎂 血鉀應維持在4.5mM/L 血鎂即使正常者，補鎂也能獲得好反應胸交感N截除重建冠脈血運室壁瘤切除室性心律失常風暴的治療缺血性心臟病室速推薦使用的藥物：胺碘酮 索他洛爾 -blocker聯(lián)合治療：amiodaron+ -bloc

8、ker不推薦使用Ic類抗心律失常藥 ICD最為有效 冠脈痙攣致室性心律失常風暴治療主要治療是針對冠狀動脈痙攣本身非二氫吡啶類鈣拮抗劑：合心爽-最大耐受劑量硝酸脂類藥物針對室性心律失常治療電復律或抗心律失常藥物針對冠狀動脈病變的治療心肺復蘇時對于快速心律失常性心臟猝死，在復蘇的同時經(jīng)靜脈應用抗心律失常藥，目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮確切。電復律雖然有效，但對屢除屢發(fā)者靜脈用胺碘酮尤為重要。預防室顫再發(fā) BB，糾正低鉀低鎂血運重建的作用血運重建對于陳舊性心梗伴持續(xù)性單形性室速無效血運重建對心功能正常、無心梗史、由于心肌缺血導致室顫的存活患者有效由于急性心肌缺血導致的再發(fā)多

9、形性室速，給予血運重建、BB、胺碘酮-阻滯劑的使用方法靜脈受體阻滯劑的優(yōu)勢起效快療效明確半衰期短獲得較完全的受體阻滯作用注意副作用-阻滯劑的使用方法艾司洛爾 負荷量給0.5mg/kgmin+5%GS靜脈注射1分鐘，然后0.05mg/kgmin靜脈維持，5分鐘以0.05mg/kgmin增加最大0.3mg/kgmin.半衰期9分鐘。心律失?？刂坪罂筛臑槊劳新鍫柮劳新鍫?5mg葡萄糖稀釋后注射5-10分鐘，10分鐘后再給5mg。6小時后口服維持。胺碘酮的藥理與電生理作用抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性減慢房室結(jié)和旁路的傳導，延長有效不應期延長QT間期，但很少引發(fā)TDP(1%)以鉀通道阻滯為主的III類藥物

10、，同時具有弱的I、II、IV類藥物的作用胺碘酮的用法與劑量個體差異大，沒有明確統(tǒng)一的使用劑量靜脈給藥：選中心靜脈、必須給負荷量、最好不超過3-4天。周圍靜脈給藥濃度應2mg/ml心肺復蘇：靜脈注射300mg(5mg/kg)+5%GS10ml，10分鐘后減半重復，然后靜脈維持，2.2g/第一個24h持續(xù)性室速： 150mg(5mg/kg)+5%GS10ml,靜脈注射10分鐘，10分鐘后重復，然后靜脈維持靜脈維持：第一個24h 給予1mg/min6h， 0.5mg/min18h，以后幾天酌情減量.不要超過3-4天口服給藥：可800-1600mg/d，分次，至10g，400-200mg/d 維持室上

11、性早搏原則上不需處理竇性心動過速有關(guān)因素：患者緊張、血容量不足、心功能不全鎮(zhèn)靜、止痛、補充血容量無心功能不全 -受體阻滯劑有心功能不全 糾正心衰。洋地黃、鈣拮抗劑不做首選心房撲動、房顫藥物轉(zhuǎn)復 胺碘酮硫氮卓酮西地蘭美托洛爾陣發(fā)性室上速胺碘酮維拉帕米美托洛爾 緩慢心律失常 竇性心動過緩 在AMI中常見，特別是右冠病變沒有低血壓或室性逸搏 觀察治療: 阿托品 0.3-0.6 mg IV 每 3-10 min., 總量不超過 3 mg. 目標值: 60 bpm.頑固性心動過緩 臨時起搏治療Ganz LI, et al. Management of cardiac arrhythmias,2002:P

12、420-469I 度房室阻滯發(fā)生率: 約占513% AMI患者, 更常見于下壁心梗通常不需特殊治療，可能迷走張力增高所致病因:地高辛作用其他減慢房室傳導的藥物受體阻滯劑可能有一定幫助禁忌癥: 顯著的I 度房室阻滯(PR間期0.24s)Narin C, Ozkara A, Soylu A, et al. Heart Surg Forum. 2009;12(1):E30-4. 緩慢心律失常II度房室阻滯緩慢心律失常莫氏I型(Wenckebach)發(fā)生率:下壁MI 前壁MI病變位于希氏束不需特殊治療。癥狀性心動過緩例外莫氏II型發(fā)生率: 1% AMI患者下壁MI多于前壁MI病變位于希氏束以下治療:

13、臨時起搏治療不管是否有癥狀都需治療，因為發(fā)展為完全房室阻滯可能性大Narin C, Ozkara A, Soylu A, et al. Heart Surg Forum. 2009;12(1):E30-4. III 度房室阻滯發(fā)生率：約1113% 下壁MI患者死亡率: 約 15%下壁MI合并右室MI時發(fā)生率更高通常發(fā)生在MI后12-24 小時突然出現(xiàn)下壁和前壁MI導致完全房室阻滯的病理生理和處理均有不同治療: 臨時起搏治療可能會進展為心室停搏緩慢心律失常AMI房室阻滯緩慢心律失常 類 型 發(fā)生率 危險程度 前壁心梗 下壁心梗 竇性心動過緩 40% 低 觀察* 觀察* I度房室阻滯 513% 低

14、 觀察 觀察II度房室阻滯 莫氏I型 510% 高 有癥狀需治療# 莫氏II型 1% 高 臨時起搏III度房室阻滯 1113%(下壁心梗) 5%（前壁心梗） *如有癥狀，靜脈用阿托品，必要時臨時起搏#如有癥狀，靜脈用阿托品，必要時臨時起搏。下壁遲發(fā)性房室阻滯，可考慮使用氨茶堿治療緩慢心律失常室內(nèi)傳導紊亂在AMI患者，希浦氏系統(tǒng)的分支可能受到影響最常見: 左前分支阻滯單一分支阻滯:無癥狀雙分支阻滯或三支阻滯:起搏治療Ganz LI, et al. Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469緩慢心律失常AMI 室內(nèi)傳導阻滯 類 型 發(fā)生率 進展為完全房室阻滯 處理左前分支阻滯 35% 低 觀察左后分支阻滯 12% 低 觀察左束支阻滯 27% 中等 觀察*右束支阻滯 25% 中等 觀察* I度AVB+RBBB 中等 觀察* I度AVB+LBBB 中高 考慮臨時起搏*RBBB+LAHB 16% 高 臨時起搏RBBB+LPHB 01% 高 臨時起搏三分支阻滯 高 臨