圍術期深靜脈血栓形成的診斷、治療和預防

1、PAGE 1PAGE 10圍術期深靜脈血栓形成的診斷、治療和預防北京大學第一醫(yī)院麻醉科 袁訓芝 吳新民 深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個疾病的兩個方面，近來，人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)1。國外有關深有關靜脈血栓形成的統(tǒng)計學資料多來源于70-80年代，美國每年大約有200萬人發(fā)生深靜脈血栓形成，有60萬人發(fā)生肺栓塞，其中6萬人死亡。深靜脈血栓形成是骨科和大手術病人、腫瘤和其它慢性病病人的主要合并癥。我國圍術期深靜脈血栓的發(fā)病率并未見詳細報道2003年2月2003年4月，我院麻醉科入選233例大手術病人，于術后310天行超聲檢查了解有無形

2、成深靜脈血栓，結果總的血栓檢出率為47.64%，與國外報道的數(shù)字相近；其中3例病人形成近端深靜脈血栓，其發(fā)生率為1.29%。按照手術科室化分，普通外科發(fā)病率49.29%，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%，泌尿外科47.2%，骨科35%。39例使用低分子肝素抗凝的病人（主要為骨科大手術病人），深靜脈血栓形成的發(fā)生率為43.59%（17/39）。一、圍術期深靜脈血栓形成的病因及危險因素發(fā)生的原因有血管損傷、凝血因子異常和局部血液淤積。體內(nèi)存在的自然凝血、纖溶因子及抑制劑在維持血液正常流動和止血方面是一個復雜的平衡過系統(tǒng)，在這個平衡系統(tǒng)中，某些先天性或獲得性的變化可使血栓易于形成，（一）、手

3、術導致DVT的原因血管損傷：手術操作和體位；關節(jié)置換手術骨水泥的熱效應；大腿止血帶； 高凝狀態(tài)：麻醉及手術創(chuàng)傷后組織因子釋放激活外性源凝血系統(tǒng)或凝血抑制因子缺陷導致的遺傳性高凝狀態(tài)使凝血加強。靜脈血流減慢：術前活動減少；麻醉及術中靜止不動；術后制動和長期臥床；都使靜脈血流明顯減慢大手術，尤其開胸，開腹、骨盆、下肢、神經(jīng)外科及泌尿外科手術；創(chuàng)傷，尤其骨盆或下肢骨折、急性脊髓損傷無論手術與否；妊娠、分娩等同時存在導致DVT三種因素而且相互作用加速DVT，是DVT的高危病人。（二）、圍術期導致DVT的危險因素術前內(nèi)科藥物治療的病人包括惡性腫瘤、腦卒中、癱瘓或長期制動的病人、心肌梗死、充血性心力衰竭、

4、呼吸衰竭及一些感染性疾病等，都是VTE的誘因尤其存在先天性危險因素時（如表1） 表1靜脈血栓栓塞的危險因素患者因素 先前的VTE* 年齡大于40 妊娠，產(chǎn)后期 靜脈曲張 顯著肥胖易患疾病 惡性腫瘤* 癌癥化療 癱瘓* 長期不活動 大的創(chuàng)傷* 下肢損傷或骨折* 留置的導管 家族性高凝狀態(tài) 肝素誘發(fā)的血小板減少癥 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 炎癥性腸病 腎病綜合征 口服避孕藥 雌激素應用手術類型 下肢骨科手術* 全麻30分鐘 * VTE常見的危險因素幾個危險因素合起來對于VTE的發(fā)生至少是相加的作用，發(fā)生靜脈血栓栓塞的可能性取決于危險因素的多少和嚴重程度。2000年第六界美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACC

5、P）通過對這些危險因素的評價，術前、后行血栓的危險分層，可被分為低、中和高危和極高危四級，根據(jù)危險分層積極采用抗栓措施。二、深靜脈血栓形成的病理生理靜脈粗大，壓力低，流速慢，剪切應力低，不易導致血小板激活。靜脈血栓的形成不同于動脈血栓，局部血流淤滯在血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因；血栓形成過程主要為血小板參與下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相應的治療也應以抗凝血酶為主。深靜脈血栓形成的主要危害是破碎、脫落引起急性肺栓塞，大塊血栓脫落可至病人立即死亡，反復小塊脫落可導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的形成。診斷深靜脈血栓形成者肺灌注掃描50%左右發(fā)現(xiàn)有肺栓塞，有癥狀的肺栓塞70%伴有無

6、癥狀的深靜脈血栓形成。另外，由于血栓機化引起靜脈瓣膜功能不全或持續(xù)梗阻的結果，血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome)非常常見，長期隨訪發(fā)生率，近端血栓在半數(shù)以上，小腿血栓占三分之一。常見癥狀為腿腫、小腿疼痛，少見皮膚潰瘍，靜脈性跛行等，影響工作和生活質(zhì)量1,3。下肢靜脈血栓形成可累及淺靜脈、小腿深靜脈和近端深靜脈，不同部位的血栓有著明顯的不同預后。淺靜脈血栓多為良性，但偶可延伸至深靜脈；小腿深靜脈血栓與近端者比較，血栓體積較小，多無癥狀，?？赏耆匀?，但向近端延伸可致命。大的深靜脈血栓很少能完全自溶，單純肝素抗凝能完全溶解者不足10%，是形成急性肺栓塞的主要栓子來源1

7、。深靜脈血栓形成經(jīng)常從小腿開始，當深靜脈血栓形成引起癥狀時，超過80%已經(jīng)累及到膕靜脈甚至更高位置（近端深靜脈血栓形成）。孤立的小腿深靜脈血栓形成大約有20%發(fā)病一周內(nèi)延伸累及近端靜脈，小腿深靜脈血栓形成7引起肺栓塞，而近端者卻常發(fā)生3。三、深靜脈血栓形成的診斷DVT的臨床經(jīng)過往往比較隱匿，大約80%的深靜脈血栓形成病例無臨床癥狀，尤其遠端者。有時深靜脈血栓形成的第一個臨床表現(xiàn)就是肺栓塞。患肢腫脹不適感，兩下肢粗細不等，沿靜脈血管疼痛與壓痛，慢性者可出現(xiàn)淺靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)障礙和慢性水腫。深靜脈血栓形成的診斷手段有加壓超聲成像(compression ultrasonography)、靜脈造影

8、(venography)和阻抗體積描記法(impedance plethysmography)。彩超血管不可壓迫、聲音消失，而正常壓迫和呼吸對血流有影響。加壓超聲成像對診斷近端靜脈血栓形成的敏感性90%以上，陽性預測值大于90%，準確性明顯高于阻抗體積描記法，而且為無創(chuàng)檢查，應為首選。也有人將血漿D-二聚體測定與加壓超聲成像或阻抗體積描記法結合，在非手術病人兩者皆陰性可排除靜脈血栓形成3。手術后短期D-二聚體幾乎都是陽性的，對于深靜脈血栓形成的診斷或者排除診斷價值不應很大，但可用于術前DVT篩選。125I標記的纖維蛋白原可摻入血栓，用于檢出發(fā)展中的血栓，在許多研究中使用，臨床實用價值不大3-4

9、。靜脈造影診斷準確，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高四、深靜脈血栓形成的預防血栓一旦形成，往往造成嚴重后果，因此防重于治。對于深靜脈血栓形成的預防，低分子肝素至少與普通肝素一樣有效，應用起來更方便，無須監(jiān)測5。理論上，作為手術的一級預防，最好術前開始用藥。歐洲的試驗多于術前開始，而北美多于術后1224小時開始應用，主要是擔憂術中出血可能增加，預防血栓的效果以歐洲的試驗更好6。在涉及區(qū)域麻醉或止痛而行脊椎穿刺或放置硬膜外導管的所有病例中，應謹慎使用預防性或治療性的抗凝措施。術前、后應行血栓的危險分層，根據(jù)危險分層積極采用抗栓措施。可以采取物理、藥物方法或兩者聯(lián)合預防深靜脈血栓的形成。分級加壓彈性長襪（G

10、raded compression elastic stocking, ES）：可單獨或與藥物同時使用間歇氣壓裝置（intermittent pneumatic compression, IPC）：可單獨應用，或與分級加壓長襪和/或藥物治療結合應用。低劑量肝素(low-dose unfractionated heparin,LDUH)：5 000U每天二次，皮下注射。低分子肝素(LMWH)：皮下低分子肝素，高危病人使用較高劑量，約4000U每日一次，術前開始或者約3000U每日兩次，術后開始；中危病人約3000U每日一次，術后開始。華法令：多于術后開始，調(diào)整劑量至INR2.0-3.0。 我們連

11、續(xù)入選胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括腎癌、輸尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝膽外科（肝癌、膽囊癌、胰腺癌及膽管探查等）等患者240例。分為4組，即對照組(C)和三個實驗組，實驗組包括ES組、ESIPC全程應用組（術前開始）、ESIPC術后應用組。逐步加壓長襪和間歇氣壓裝置均由美國泰科醫(yī)療提供，名稱為TCD梯度壓力抗栓襪和SCD RESPONSE壓力抗栓泵。CS組：患者入室后，測量大腿根部周徑（A），如A63.5CM選腿長型彈力襪；然后測量小腿最粗部分周徑( B)，B30.5cm選小號，30.5cmB38.1cm選中號，38.1cmB44.51cm選大號，囑患者出院后活動接近正常人后脫

12、掉；ES+IPC全程組：按ES組選好合適襪子，將合適型號壓力腿套（型號與襪子一致）固定在襪子外面，連接IPC，手術切皮前即刻開始應用，持續(xù)應用至次日晨，然后每隔2h應用2h，一直應用到患者下床活動；ES+IPC術后組：手術結束回病房或ICU即刻開始應用，持續(xù)至次日晨，然后每隔2h應用2h，一直應用到患者下床活動。下肢血管超聲檢查：所有患者于術后38d使用美國百勝Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超聲，行雙下肢深靜脈血管超聲檢查。加壓超聲縱切和橫切血管不可壓迫，血流及聲音消失為超聲診斷靜脈血栓形成的標準。血栓相關指標測定：連續(xù)30例對照組和ES+IPC全程組患者于麻醉前、切皮 2h和術后24h采集靜

13、脈血2ml，用美國Advance全自動凝血儀檢測D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）和活化的部分凝血活酶時間（APTT）等。采用美國Anths2001酶標儀，酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法（ELISA）測定組織型纖溶酶原激活劑（tPA-Ag）、組織型纖溶酶原激活劑抑制劑（PAI）及血管性血友病因子（vWF）。患者年齡40歲86歲，男171例，女69例。四組患者性別、年齡、體重及危險因素個數(shù)沒有明顯區(qū)別。240 例入選患者中，于術后38天超聲檢查DVT發(fā)生率在ESIPC全程組、ESIPC術后組和單純ES組分別為15%、23.3%、和30%，而對照組為49.3%。ESIPC全程組、ESIPC術后組發(fā)生

14、率明顯低于對照組（P0.05）。表2、手術前后血栓分子標志物變化(n=30，XS)術前術后1h 術后24hPT（s）對照組11.80.513.00.8*13.30.9*實驗組11.61.012.71.6*13.31.4*APTT（s）對照組26.84.829.17.228.44.7實驗組28.34.930.48.828.64.4vWF(%) 對照組155.031.4132.032.5177.012.2*實驗組138.345.0147.931.3#185.98.1*D-D(mg/L )對照組0.30.31.01.5*0.70.3*實驗組0.30.20.30.2#1.41.3*tPA-Ag(g/L

15、)對照組16.29.217.69.816.17.1實驗組18.115.014.86.1#18.69.0PAI（ng/ml）對照組30.39.529.312.536.211.7實驗組35.811.533.78.437.311.5*與術前比較，P0.05；# 實驗組與對照組比較，P0.05 我們觀察的結果顯示壓力梯度襪結合間歇充氣裝置能夠有效地減少術后深靜脈血栓的形成。對于低危病人（ 4 ）應該使用間歇充氣裝置和低分子肝素及華反林。多數(shù)預防血栓的用藥時間為9-10天，ACCP推薦的抗凝時限為術后7-10天，但在高危病人，應延長至30日左右。五、深靜脈血栓形成的治療治療的目的不僅在于預防血栓栓塞事件

16、和血栓復發(fā)，還要平衡其帶來的風險，即出血危險性。（一）肝素和低分子肝素治療深靜脈血栓形成的治療著眼于調(diào)節(jié)凝血活性和預防靜脈淤積兩方面。一旦深靜脈血栓形成的診斷成立，連續(xù)靜脈肝素或皮下低分子肝素每日12次，持續(xù)約1周（510日），若病人沒有異常出血，在開始肝素治療后的2448小時內(nèi)口服華法令3mg開始，調(diào)整劑量至INR2.03.0應用至少3個月，和分級加壓長襪是深靜脈血栓形成標準的治療方法2-4,6。（二）直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑(水蛭素及其衍生物)在預防和治療深靜脈血栓形成方面優(yōu)于普通肝素，尤其存在肝素誘發(fā)的血小板減少時可選擇應用。水蛭素15mg每12小時，皮下注射710天。（三）溶栓

17、療法由于抗凝的療效肯定，和溶栓帶來的出血風險，術后深靜脈血栓形成很少采用溶栓治療。據(jù)一項隨機試驗，溶栓療法可能降低血栓后綜合征帶來的問題，目前溶栓只限于廣泛的髂股靜脈血栓病人3-4,6。尿激酶200萬U，半小時靜脈滴注。（四）腔靜脈濾網(wǎng)應用腔靜脈濾網(wǎng)的目的在于預防其遠端的血栓脫落發(fā)生肺栓塞，本身不能治療深靜脈血栓，并可能加重DVT。腔靜脈濾網(wǎng)的潛在適應癥為抗凝禁忌（如抗凝導致嚴重出血）或抗凝失敗的患者。因此不推薦腔靜脈濾網(wǎng)作為深靜脈血栓形成的治療措施8。（五）切開取栓術手術切開取栓一度被建議用于發(fā)生7日以內(nèi)的近端深靜脈血栓形成，然而術后復發(fā)率非常高。尚無足夠的隨機試驗證實其療效和安全性，因此其

18、應用目前僅限于巨大靜脈血栓伴肢體缺血者3-4,6。六、深靜脈血栓形成與肺栓塞肺栓塞常見的栓子來源包括：下肢近端 DVT，遠端 DVT、盆腔血栓形成，腎臟/下腔靜脈血栓形成，右心房和上肢靜脈系統(tǒng)血栓形成。多數(shù)肺栓子來源于下肢深靜脈。遠端DVT肺栓塞發(fā)生率7%，近端DVT肺栓塞發(fā)生率70%；遠端DVT多無癥狀，近端多有癥狀。累及股靜脈，肺栓塞發(fā)生率67%，累及盆腔靜脈發(fā)生率77%，嚴重的肺栓塞，血栓多存在于近端。DVT經(jīng)常從小腿開始，當DVT引起癥狀時，超過80%已經(jīng)累及到膕靜脈甚至更近端的靜脈部位（近端DVT）。孤立的小腿DVT大約有20%發(fā)病一周內(nèi)延展累及近端靜脈。有癥狀的近端深靜脈血栓形成病

19、人，如行肺灌注掃描，50%80%可以發(fā)現(xiàn)肺缺損。栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)占57%，單側(cè)42%；下肺多于上肺；右側(cè)多于左側(cè)；反復發(fā)生可能很常見。手術后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的呼吸困難和低氧血癥應，嚴重時發(fā)生暈厥或猝死，應高度懷疑發(fā)生肺栓塞，然后配合超聲、螺旋CT、肺動脈造影及同位素掃描等進一步確診。治療急性期溶栓為主，可使肺栓塞死亡率由36降到8，同時肝素抗凝。參考文獻Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A statement for healthcare profess

20、ionals. Circulation, 1996, 93: 2212-2245.Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet, 1999, 353: 1167-1173. Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med, 1996, 335:1816-1828.Lensing AWA, Prandonl P, Prins MH, et al. Deep-vein thrombosis. Lancet, 1999, 535: 479-4

21、85.Kakkar VV, Boeckl O, Bonen B. Efficacy and safety of a low-molecular-weight heparin and standard unfractionated heparin for prophylaxis of postoperative venous thromboembolism. European multi-center trial. World J Surg, 1997, 21: 2-9.Hull RD, Pineo G, Valentine KA. Treatment and prevention of ven

22、ous thromboembolism. Seminars thromb hemost, 1998, 24(Suppl 1): 21-31.Clagger CP, Anderson FA, Geerts W, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest, 1998, 114: 531S-560S.Decousus H, Leizorovics A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism

23、in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med, 1998, 338: 409-415.圍術期深靜脈血栓形成的診斷、治療和預防（摘要）北京大學第一醫(yī)院麻醉科 袁訓芝 吳新民絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成，一般將深靜脈血栓形成和肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞。一、深靜脈血栓形成原因發(fā)生的原因有血管損傷、凝血因子異常和局部血液淤積。二、圍術期導致DVT的危險因素術前內(nèi)科藥物治療的病人包括惡性腫瘤、癱瘓或長期制動的病人、高血壓、糖尿病、心肌梗死、房顫、腦卒中、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、肥胖及一些感染性疾病等，都是VTE的誘因，尤其存在先天性危險因素時。三、深靜脈血栓形成的診斷深靜脈血栓形成的診斷手段的主要手段是加壓血管超聲。彩超血管不可壓迫、聲音消失，而正常壓迫和呼吸對血流有影響。加壓超聲成像對診斷DVT的敏感性90%以上，陽性預測值大于90%。所有手術病人術后D-二聚體都應該升高