醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則

1、 醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則 目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc14474 一、二級醫(yī)院卒中中心 PAGEREF _Toc14474 h 2 HYPERLINK l _Toc3245 （一）基本條件。 PAGEREF _Toc3245 h 2 HYPERLINK l _Toc19531 （二）組織管理。 PAGEREF _Toc19531 h 2 HYPERLINK l _Toc10961 （三）建設(shè)要求。 PAGEREF _Toc10961 h 3 HYPERLINK l _Toc720 （四）工作要求。 PAGEREF _Toc720 h 3 HYPER

2、LINK l _Toc32011 二、三級醫(yī)院卒中中心 PAGEREF _Toc32011 h 4 HYPERLINK l _Toc12513 （一）基本條件。 PAGEREF _Toc12513 h 4 HYPERLINK l _Toc29244 （二）組織管理。 PAGEREF _Toc29244 h 5 HYPERLINK l _Toc2628 （三）建設(shè)要求。 PAGEREF _Toc2628 h 6 HYPERLINK l _Toc5586 （四）服務(wù)要求。 PAGEREF _Toc5586 h 7 HYPERLINK l _Toc105 醫(yī)院卒中中心診療流程及質(zhì)控指標 PAGERE

3、F _Toc105 h 7 HYPERLINK l _Toc16460 一、主要診療流程 PAGEREF _Toc16460 h 8 HYPERLINK l _Toc19295 1.接診診療服務(wù) PAGEREF _Toc19295 h 8 HYPERLINK l _Toc11491 2.入院后診療 PAGEREF _Toc11491 h 8 HYPERLINK l _Toc5970 3.出院前診療 PAGEREF _Toc5970 h 8 HYPERLINK l _Toc9603 4.出院后隨訪 PAGEREF _Toc9603 h 9 HYPERLINK l _Toc25386 二、主要質(zhì)控

4、指標 PAGEREF _Toc25386 h 9為進一步規(guī)范和提高卒中診療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，制定醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）（以下簡稱指導(dǎo)原則），有關(guān)醫(yī)院可以參照指導(dǎo)原則進行建設(shè)與管理。 一、二級醫(yī)院卒中中心 （一）基本條件。 1.二級綜合醫(yī)院或相關(guān)?？漆t(yī)院。 2.設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科等與卒中診療相關(guān)的診療科目。 3.從事卒中相關(guān)診療工作的人員取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及其他醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)資格。 4.具備滿足重癥卒中患者救治標準的重癥監(jiān)護病房。 5.具有卒中早期康復(fù)治療的康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療科目。 （二）組織管理。 1.成立以醫(yī)院主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為主任，以相關(guān)職能部門、臨床、醫(yī)技

5、和信息部門科室負責人為成員的卒中診療管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，明確部門職責及工作制度。 2.成立以神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)師、護士為主體，卒中診療相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為依托的救治小組。 3.建立健全保證卒中救治質(zhì)量和安全的相關(guān)管理制度、各級各類人員崗位職責。 4.依據(jù)卒中有關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)范及臨床路徑制定各類卒中病種的救治技術(shù)規(guī)范，建立綠色通道，建立并落實定期考核制度及工作流程的持續(xù)改進措施，加強繼續(xù)教育及科研工作。 5.由專人負責，加強卒中患者的隨訪、健康宣教，加強相關(guān)診療信息的登記、統(tǒng)計與分析。 （三）建設(shè)要求。 1.醫(yī)院布局合理，開辟卒中急救綠色通道、卒中宣傳專欄和明顯提示標識，配備滿

6、足卒中患者救治需求的設(shè)備、設(shè)施。 2. 急診應(yīng)成立包括急診醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師和介入、檢驗及影像科醫(yī)師等在內(nèi)的卒中急救小組，做到24小時/7天在崗。有條件的單位應(yīng)設(shè)立腦血管病專病急診室。 3.卒中救治小組由具備資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師負責（副主任醫(yī)師及以上），小組成員由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、康復(fù)科醫(yī)師，及掌握頸動脈彩超、TCD、 TCCD（TCCS）、經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖等檢查的超聲科醫(yī)師，以及經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護理團隊等組成。 4.卒中救治團隊專業(yè)人員反應(yīng)快速，業(yè)務(wù)熟練，能夠為卒中患者提供診斷、評估、救治及轉(zhuǎn)運上級卒中中心等，為爭取急救時間窗提供規(guī)范、快速

7、的診療服務(wù)。 5.建立與基層醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶和協(xié)作關(guān)系，建立與院外急救體系對接和接受上級醫(yī)院會診、遠程卒中救治及患者轉(zhuǎn)診的機制和制度。 6.建立符合標準的卒中病例信息登記、統(tǒng)計分析、隨訪系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 （四）工作要求。 1.實施卒中急性期規(guī)范化救治，優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療效率，對于確診的急性卒中患者，及時接診評估、完善相關(guān)檢查并開展救治。 2.按照適應(yīng)證選擇溶栓等治療。 3.執(zhí)行規(guī)范化的卒中一、二級預(yù)防。 4.開展早期卒中康復(fù)治療。 5.能夠開展腦卒中基本病因?qū)W及常見相關(guān)危險因素檢查。 6.保證全天候開展心電圖、胸片檢查。 7.保證全天候開展顱腦CT平掃。 8.對缺血性卒中患者使用卒中量表進行

8、評估。 9.對卒中患者采取預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓形成等常見并發(fā)癥的必要措施。 10.對卒中患者常規(guī)進行液體和營養(yǎng)狀況評估，不能正常進食但胃腸條件允許的患者能夠早期進行鼻飼，并進行有效監(jiān)測。 11.門診醫(yī)生能積極倡導(dǎo)并推廣卒中防控5項簡易措施：規(guī)范干預(yù)高血壓、糖尿病、血脂異常等卒中危險因素；進行體力活動及常規(guī)鍛煉；健康飲食，避免肥胖；戒煙限酒；掌握識別卒中預(yù)警癥狀和應(yīng)對方法，定期體檢。 12.制定社區(qū)卒中健康教育與預(yù)防計劃，開展本區(qū)域內(nèi)的群眾健康宣教工作。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生進行卒中防治培訓(xùn)工作。 二、三級醫(yī)院卒中中心 （一）基本條件。 1.三級綜合醫(yī)院或相關(guān)專

9、科醫(yī)院。 2.設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科、介入醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等與卒中診療相關(guān)的診療科目。 3.開設(shè)符合設(shè)置標準的腦血管病診療病區(qū)。 4.設(shè)置符合標準的神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房或床位，開設(shè)床位10張以上。 5.開設(shè)卒中?？崎T診，能夠開展規(guī)范的卒中篩查、高危人群干預(yù)及隨診。 6.開設(shè)卒中康復(fù)門診或病房，或與有關(guān)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系。 7.建立腦卒中健康宣教、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)及卒中中心工作人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系。 8.卒中中心要按照病歷書寫管理有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合?？铺攸c，開展病歷信息化建設(shè)；建立專人負責的卒中診療數(shù)據(jù)、隨訪數(shù)據(jù)等信息統(tǒng)計、分析系統(tǒng)，以規(guī)范卒中診療，加強臨床質(zhì)量控制，提高醫(yī)療質(zhì)量和效

10、率。 （二）組織管理。 1.成立以醫(yī)院主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為主任，以相關(guān)職能部門、臨床、醫(yī)技和信息部門科室負責人為成員的卒中診療管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，明確部門職責及工作制度。 2.成立以神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、護士為主體，卒中診療相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為依托的救治小組。設(shè)立腦血管病急診窗口，保證卒中中心綠色通道暢通。 3.按照卒中相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范，制定各類卒中病種救治預(yù)案和工作流程。 4.建立卒中住院登記及隨訪登記數(shù)據(jù)庫，建立專人負責的卒中病例管理、隨訪管理的相關(guān)制度。 5.設(shè)置專人負責的卒中健康宣教、繼續(xù)教育、科研工作小組。 （三）建設(shè)要求。 1.設(shè)置腦血管病急診綠色

11、通道，建立急診值班（24小時/7天）制度。腦血管病急診值班負責人應(yīng)由經(jīng)過卒中專業(yè)培訓(xùn)的具備主治醫(yī)師及以上職稱的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師擔任。 2.配置具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員。 3.具有卒中單元多學(xué)科協(xié)作小組，能進行健康宣教、心理支持、功能鍛煉及綜合物理治療等。 4.建立腦卒中急癥患者診療“綠色通道”，整合急診科、影像科、檢驗科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等，組成卒中急性期溶栓、血管內(nèi)治療及外科手術(shù)專業(yè)小組；與本地區(qū)急救中心及有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)保持密切聯(lián)系，對于轉(zhuǎn)診至本中心的腦血管病急診患者及時接收、有效處置。 5.能開展頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、頸動脈血管成形和支架植入術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流

12、術(shù)、動脈瘤夾閉手術(shù)、動脈瘤血管內(nèi)治療、動靜脈畸形手術(shù)及血管內(nèi)治療等。 6.具備開展腦卒中康復(fù)治療的條件和技術(shù)能力，包括：物理治療、作業(yè)療法、語言療法、認知及心理療法等技術(shù)項目及治療設(shè)備。具備營養(yǎng)障礙管理醫(yī)師。 7.建立多學(xué)科聯(lián)合查房制度、會診制度及雙向轉(zhuǎn)診制度；能為患者提供最佳治療方案。 8.根據(jù)腦卒中相關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)范及臨床路徑，制定本中心腦卒中診療流程，并定期審核及修訂。 （四）服務(wù)要求。 1.規(guī)范卒中診療，提高符合適應(yīng)證的急性缺血性腦血管病靜脈溶栓率，降低癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。 2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科早期介入，及時對患者進行基本功能評定，盡早開始康復(fù)治療。

13、3.能夠24小時提供醫(yī)學(xué)影像檢查診斷服務(wù)，對卒中患者實施CT或MRI優(yōu)先檢查；可開展CT和MRI的灌注成像、血管成像等檢查。 4.能夠進行全腦血管造影（24小時/7天）和血管功能評估。 5.能夠采用神經(jīng)外科、血管外科和介入治療科等?？萍夹g(shù)手段治療或預(yù)防各種類型卒中：急性缺血性和出血性卒中、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血管畸形、動脈瘤等。 6.能夠向各級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者及提供遠程會診，實現(xiàn)卒中信息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報。 附錄：醫(yī)院卒中中心診療流程及質(zhì)控指標 附錄:醫(yī)院卒中中心診療流程及質(zhì)控指標 一、主要診療流程 1.接診診療服務(wù) 1.1病史采集、體格檢查、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、生命體征評估； 1

14、.2實施頭部影像學(xué)檢查、血生化等輔助檢查； 1.3相應(yīng)時間窗內(nèi)應(yīng)用r-tPA或尿激酶；知情告知;動、靜脈溶栓，機械取栓、介入、開顱手術(shù)等治療。 2.入院后診療 2.1抗血小板治療； 2.2預(yù)防深靜脈血栓（DVT）； 2.3房顫患者的抗凝治療； 2.4早期康復(fù)評估及治療； 2.5早期營養(yǎng)支持治療； 2.6早期吞咽功能評價； 2.7健康宣教（戒煙等）。 2.8血壓評估與管理； 2.9血糖評估與管理； 2.10血脂評估與管理； 2.11血管功能評估。 3.出院前診療 3.1出院時抗栓治療； 3.2出院時卒中合并癥患者的相應(yīng)用藥； 3.3膳食平衡原則及個體化康復(fù)指導(dǎo)； 3.4卒中危險因素控制，卒中發(fā)作

15、預(yù)警，用藥依從性等宣教； 3.5出院功能評估，生活質(zhì)量評估。 4.出院后隨訪 二、主要質(zhì)控指標 1.卒中患者抵達急診接受NIHSS評分的比例。 2.缺血性卒中患者在溶栓時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓患者的比例。 3.在抵達醫(yī)院60分鐘內(nèi)，急性缺血性卒中患者接受靜脈溶栓患者的比例。 4.在發(fā)病6h內(nèi)到達醫(yī)院的急性缺血性卒中患者，從到達急診至開始做多模式頭顱CT/CTA或MRI/MRA的時間。完成頭顱CT25分鐘的比例； 5.對急性缺血性卒中患者，從入院到開始血管內(nèi)治療的時間。 6.對缺血性卒中患者，在靜脈溶栓治療36h內(nèi)發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的患者比例。 7.對急性缺血性卒中患者，在接受血管內(nèi)治療的36h內(nèi)發(fā)

16、生明顯顱內(nèi)出血的患者比例。 8.對接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者有治療后90天mRS記錄的患者比例。 9.診斷性全腦血管造影檢查術(shù)后24小時內(nèi)患者的卒中發(fā)生率和死亡率。 10.接受CEA或CAS治療的患者在30天內(nèi)卒中發(fā)生率和死亡率。 11.SAH、ICH、AVM患者入院時病情嚴重程度評估率。 12.48小時內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH患者從就診到行動脈瘤夾閉或介入術(shù)治療的平均時間。 13.AVM導(dǎo)致的卒中患者在30天內(nèi)行外科或血管內(nèi)治療的比例。 14.卒中患者行去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)的比例及死亡率。 15.卒中患者行腦室外引流的比例及死亡率。 16.與華法林治療相關(guān)的顱內(nèi)出血率；I

17、NR升高（INR1.4）患者從入院到給予促凝血治療后INR達標的平均時間。 17.各類型卒中，顱內(nèi)外動脈狹窄，SAH或TIA患者入組相關(guān)臨床試驗研究的比例。 英文注釋： TCD Transcranial Doppler 經(jīng)顱多普勒。一維多普勒超聲，用于顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)的檢測。 TCCD Transcranial Color Coded Doppler/TCCS Transcranial Color Coded Sonography 經(jīng)顱彩色多普勒超聲。二維多普勒超聲血流成像，用于顱內(nèi)動脈血流成像及血流動力學(xué)檢測。TCCD與TCCS為相同的檢查技術(shù)不同的英文縮寫表達。 CT Computed

18、Tomography 計算機斷層掃描。 CTA Computed Tomography Angiography CT血管造影。 MRI Magnetic Resonance Imaging 磁共振成像。 MRA Magnetic Resonance Agiography 磁共振血管造影。 MRS Magnetic Resonance Spectroscopy磁共振波譜分析。 NIHSS National Institute of Health Stroke Scale 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（用于腦卒中患者的“神經(jīng)功能缺失評分/卒中量表”）。 r-tPA Recombinant Tissue Plasminogen Activator重組組織型纖溶酶原激活劑，用于急性卒中患者的靜脈溶栓治療藥物。 CEA Carotid Endarterectomy 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。針對頸動脈狹窄患者血運重建的外科治療方法。 CAS Carotid Ar