腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿毒癥 4目 錄腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿概 述腎的生理功能排泄功能：代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能：水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能：腎素、EPO； 腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3概 述腎的生理功能腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4 近曲小管重吸收模式 腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5 近曲小管重吸收模式 腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5髓袢重吸收功能腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6髓袢重吸收功能腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6遠(yuǎn)曲小管

2、和集合管正常重吸收 腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收 腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7腎功能不全的概念各種病因引起腎臟功能嚴(yán)重障礙，造成: 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)8腎功能不全的概念各種病因引起腎臟功能嚴(yán)重障礙，造成: 代謝產(chǎn)一、腎功能障礙的原因原發(fā)性腎臟疾病 原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損高血壓、水腫 腎小管疾?。褐匚铡饪s受損糖尿、尿崩等 間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主 腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害 循環(huán)系統(tǒng)疾病：休克、腎動(dòng)脈硬化、血栓 自身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE、

3、RA等 代謝性疾?。禾悄虿∧I病 多種疾病發(fā)展的后期腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9一、腎功能障礙的原因原發(fā)性腎臟疾病腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭Chronic renal failure 尿毒癥Uremia腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭尿毒癥腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三、主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11三、主要臨床表現(xiàn)水腫腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能障礙 腎小球?yàn)V過率下降腎小管功能障礙 重吸收障礙 尿

4、液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙 腎素、內(nèi)皮素生成增多 KKS系統(tǒng)障礙、AA代謝失衡 EPO、1-羥化酶生成減少 腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能障礙腎功能不GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）腎血流量 GFR超濾系數(shù)KF 有效濾過壓 KF對(duì)水的通透性濾膜面積有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管壓(囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)腎小球?yàn)V過率(GFR)下降（一）腎小球?yàn)V過功能障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)13GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min（二）腎小管的功能

5、障礙重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14（二）腎小管的功能障礙重吸收尿液濃縮稀釋腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培1、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、 碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對(duì)氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換。抗利尿激素：調(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)151、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、

6、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)16（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、第二節(jié) 急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)急劇降低（常為可逆性），引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)17第二節(jié) 急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭(acute re一、病因和分類腎前性 病因：腎血流量下降 特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥

7、尿/血肌酐 40 尿量減少；腎小管無損傷腎性 病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病 特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010，尿鈉高 尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型 尿/血肌酐 20腎后性 病因：腎以下尿路梗阻 特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無尿 腎后性氮質(zhì)血癥腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18一、病因和分類腎前性腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18(一) 腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎小球?yàn)V過率腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19(一) 腎前性急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二) 腎

8、性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭(二) 腎性急(三) 腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21(三) 腎后性急性腎功能衰竭見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻腎二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)腎血流腎小管阻塞腎小管液返漏入間質(zhì)腎小球?yàn)V過率腎小球有效濾過壓少尿腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎血流動(dòng)力學(xué)

9、改變腎小管損傷系膜細(xì)胞（一）腎小球因素1、腎血流減少（腎缺血）腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié) GFR不變BP 80160 mmHgGFR降低BP1.020500350尿鈉mmol/L40尿/血肌酐比40:120:1尿蛋白陰性或微量尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)30兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿少尿期氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)31少尿期氮質(zhì)血癥少尿期尿的改變體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出腎功少尿期水鈉潴留少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥

10、水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)32少尿期水鈉潴留少尿期尿的改變水腫腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)32少尿期高血鉀癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)33少尿期高血鉀癥少尿期尿的改變尿鉀排出減少腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)少尿期代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)34少尿期代謝性酸中毒少尿期尿的改變腎排酸功能降低腎功能不全醫(yī)少尿期內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血

11、癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)35少尿期內(nèi)分泌異常少尿期尿的改變腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)35多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量4006000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)36多尿期少尿期尿量4006000ml/d腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)37恢復(fù)期少尿期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3非少尿型急性腎衰不表現(xiàn)出少尿或無尿由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起病理損害輕，可有尿濃縮

12、障礙，可檢出細(xì)胞和管型少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38非少尿型急性腎衰不表現(xiàn)出少尿或無尿腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3(一) 治療原發(fā)病(二) 對(duì)癥治療 嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)39(一) 治療原發(fā)病(二) 對(duì)癥治療 嚴(yán)格控制入液量四、防治的第三節(jié) 慢性腎功能不全 各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成: 代謝廢物潴留 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 腎內(nèi)分泌功能障礙腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40第三節(jié) 慢性腎功能不全 各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行一、病 因腎疾?。郝阅I小球腎炎繼發(fā)性

13、腎病尿路慢性阻塞全身性疾?。焊哐獕海悄虿∧I功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)41一、病 因腎疾?。喝硇约膊。耗I功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4125 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低二、慢性腎衰的發(fā)展過程腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4225 50 75 100內(nèi)三、發(fā)病機(jī)制 健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)43三、發(fā)病機(jī)制 健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說(一)健存腎單位學(xué)說(Intact nephron hypothesis) 慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(inta

14、ct nephron)。腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)44(一)健存腎單位學(xué)說 慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化 (二)腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerular hyperfiltration hypothesis)腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)45健存腎單位長(zhǎng)期腎小球纖維化和硬化 (二)腎小球過度濾過學(xué)說腎GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)濃度正常某因子(PTH)機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)(三)矯枉失衡學(xué)說(Trade-off hypothesis)腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)46GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)某因子(PTH)機(jī)體損害四、功能代謝變化(一) 泌尿功

15、能障礙 尿量 尿比重和滲透壓 尿液成分腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)47四、功能代謝變化(一) 泌尿功能障礙 尿量 尿比重和滲透壓 慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流原尿溶質(zhì)滲透性利尿原尿流速重吸收多尿1. 尿量腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)48慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血2. 尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3. 尿液成分蛋白尿 血尿 膿尿腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)492. 尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙低滲尿尿濃縮、稀釋功能(二) 氮質(zhì)血癥(三) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1. 水代謝障礙脫水

16、（限制水的攝入）水潴留（水?dāng)z入增加）腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)50(二) 氮質(zhì)血癥(三) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1. 水代謝腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件3. 鉀代謝障礙低鉀血癥 攝食不足嘔吐、腹瀉長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥 尿量減少酸中毒組織分解代謝增強(qiáng)腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)523. 鉀代謝障礙低鉀血癥 攝食不足高鉀血癥 尿量減少腎4. 鈣磷代謝障礙血磷 血鈣 矯 枉GFR排磷血磷低鈣血癥PTH分泌重吸收磷尿磷血磷正常腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)534. 鈣磷代謝障礙血磷 血鈣 矯 枉GFR排磷血磷慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨 腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)54慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨 腎功

17、能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn) 血鈣降低 血磷升高 1，25-（OH）2-D3生成減少 毒性物質(zhì)的滯留 5.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH 近曲小管泌H+ 腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)55 血鈣降低 5.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障（四）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量GFR腎實(shí)質(zhì)破壞血容量心輸出量鈉水排出腎素分泌血管緊張素外周阻力PGA2、PGE2高血壓腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)56（四）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量GFR腎實(shí)質(zhì)破壞血容量（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CRFGFR排磷血磷低鈣血癥PTH分泌溶骨腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3 腸道吸收鈣骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸

18、中毒骨質(zhì)脫鈣腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)57（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CRFGFR排磷血磷低鈣血癥PTH（六）出血傾向（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放 促紅細(xì)胞生成素減少 血中毒性物質(zhì)蓄積 紅細(xì)胞破壞增多 出血腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)58（六）出血傾向（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放 第三節(jié) 尿毒癥尿毒癥的概念 急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)59第三節(jié) 尿毒癥尿毒癥的概念 急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最發(fā)病機(jī)制-尿毒癥毒素的作用 尿毒癥毒素的種類和作用 PTH 胍類化合物尿素多胺中分子物質(zhì)其他物質(zhì) 腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)60發(fā)病機(jī)制-尿毒癥毒素的作用腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)60機(jī)能代謝變化神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥性腦病 周圍神經(jīng)病變 機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性； 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎性高血壓 消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉 機(jī)制：產(chǎn)NH3增多； 胃腸道潰瘍 腎功能不全醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)61機(jī)能代謝變化神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥性腦病消化系心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎 呼吸系統(tǒng)：深大呼吸 尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫異常，體液免疫正常 皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑