肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座課件

1、肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座課件定 義終末氣道、肺泡及間質(zhì)在內(nèi)的炎癥。多種因素引起：致病微生物最常見。 理化因素、免疫損傷、藥 物等。定 義終末氣道、肺泡及間質(zhì)在內(nèi)的炎癥。肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座課件 發(fā) 病 機(jī) 制 （Mechanism） 發(fā) 病 機(jī) 制發(fā) 病 機(jī) 制 以下防御功能受損時(shí) 吸入氣體的過濾和濕化 咳嗽反射 支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng) 體液和細(xì)胞免疫系統(tǒng) 中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞發(fā) 病 機(jī) 制 以下防御功能受損時(shí)肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座課件肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座課件 分 類 (Classification) 分 類 分類 (Classification)：一 病因（Etiology）（

2、一）細(xì)菌性(Bacterium)：最為常見。 1 需氧革蘭陽性、陰性球菌 (Aerobic gram-positive negative cocci) 2 需氧革蘭陰性桿菌 (Aerobic gram-negative bacilli) 3 厭氧菌(Anarobes) 分類 (Classification)：一 病因（Etio 病 因（Etiology）（二）非典型病原體： （Atypical pathogens） 1、 肺炎支原體(Myoplasm pneumoniae) 北京22.3%在CAP 中占據(jù)重要地位。 2、 肺炎衣原體(Chlamydia pneumoniae) 北京地區(qū)CAP占

3、 1.9%。 3、嗜肺軍團(tuán)桿菌(Legionella pneumonia) 北京地區(qū)CAP占2.9% 病 因（Etiology）（二）非典型病原體：Streptococcus Pneumoniae Streptococcus Pneumoniae 肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座課件Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisMoraxella catarrhalisMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoni

4、aeLegionella pneumophilaLegionella pneumophila病 因（Etiology）（三）病毒性(viruses) （四）真菌性（fungi） （五）其他病原體:卡氏肺孢子菌 (Pneumocystis carinii, PC)混合感染11.5%(中國7個(gè)城市665例成人CAP)。病 因（Etiology）（三）肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座課件Bacterial etiology of CAP in adults in the UKBacterial etiology of CAP in a分類 (Classification)：二 解剖（Anatomy）三 獲得感染背景

5、（經(jīng)驗(yàn)性） （一）社區(qū)獲得性 （二）醫(yī)院獲得性分類 (Classification)：二 解剖（Anat歷 史 背 景1 ATS : Am Rev Respir Dis,1993,148:1418-14262 IDSA:Chest,1999,115(3Suppl):9-143 中華結(jié)核和呼吸雜志,1999, 4:199-202 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 10:651-6554 CTS: Clin Infect Dis,2000,31:383-4215 BTS: Thorax,2001,56 Suppl:1-646 ATS: AmRev Respir Dis,2001,163:1354-

6、1370 歷 史 背 景1 ATS : Am Rev Resp歷 史 背 景7 Infect Dis Clin N Am, 2004, 18:939-9628 ATS: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine , 2005, 171: 388-4169 IDSA/ ATS: Clin Infect Dis,2007,44:S27-S72(CAP)歷 史 背 景7 Infect Dis Clin N社區(qū)獲得性肺炎 Community Acquired Pneumonia（CAP）社區(qū)獲得性肺炎 Community Ac

7、quired Pne社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具Clinical Diagnosis1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 癥 狀 加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2. 發(fā)熱。3. 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。4. WBC10 x10/L或4x10/L，伴或不伴核左移。5. 胸部X線：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性 改變，伴或不伴胸腔積液. 1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外肺結(jié)核、肺部腫 瘤等非感染性肺部疾病 Clinical Diagnosis1. 新近

8、出現(xiàn)的咳嗽肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座課件Microbiology Diagnosis1、常見病原體(etiologic agents)：（1） 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者 (young and no comorbid illness)：肺炎鏈球菌(Stroptococcus pneumoniae)肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae) 流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae) 肺炎衣原體(Chlamydia pneumoniae,TWAR) Microbiology Diagnosis1、常見病原Microbiology Diagnosis(2) 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者

9、 (older outpatients or who had comorbid illness or both factors)： 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌(Aebroic gram-negative bacilli) 金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus) 卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis)等Microbiology Diagnosis(2) 老年人Microbiology Diagnosis（3）需要住院患者，但不必住ICU的患者 (for patients admitted to the hospital)： 肺炎鏈球菌、流感

10、嗜血桿菌、混合感染、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。Microbiology Diagnosis（3）需要住院Microbiology Diagnosis(4)需住ICU的重癥患者( the patients with severe illness require admission to the ICU ) ： A組：無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、肺炎支原體 流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌等 B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 A組+銅綠假單孢菌Microbiology Diagnosis(4)需住ICMicrobi

11、ology Diagnosis 2、病原體檢測(cè)標(biāo)本：痰、下呼吸道采樣標(biāo)本、 血、胸液、BALF、肺活檢(lung biopsy)、鼻 咽拭子等。Microbiology Diagnosis 2、病原體檢Microbiology Diagnosis3、病原體檢測(cè)方法：住院患者 顯微鏡檢查（革蘭染色） 培養(yǎng)：痰、血(2次)、胸水 血清學(xué)：抗體測(cè)定，不能早期診斷。 選擇應(yīng)用侵襲性診斷技術(shù)。4、標(biāo)本采集：須在抗生素治療前 標(biāo)本送檢：2hr。延遲送檢：4保存,應(yīng)在 24h內(nèi)處理 Microbiology Diagnosis3、病原體檢測(cè)Microbiology Diagnosis5、實(shí)驗(yàn)室處理：(1)

12、挑取膿性部分涂片作革蘭染色(2) 鏡檢篩選合格標(biāo)本：磷狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視 野，或兩者 比例1:2.5。(3) 圖片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流 感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。Microbiology Diagnosis5、實(shí)驗(yàn)室處理Microbiology Diagnosis6 檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：（1）確定： A 血或胸液培養(yǎng)到細(xì)菌。 B 經(jīng)纖支鏡(bronchoscopy)或人工氣道吸引 的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度10cfu/ml 支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)10cfu/ml 防污染毛刷樣標(biāo)本（PSB）或防污染BALF 標(biāo)本10cfu/mlMicrobiology Diagnosis

13、6 檢測(cè)結(jié)果Microbiology DiagnosisC 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴 度呈4倍或4倍以上變化（升高或降低），同時(shí) 肺炎支原體抗體滴度1:64；D 血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（升高或降低） ，同時(shí)肺炎衣原體抗體滴度增高1:32； E 血清嗜肺軍團(tuán)菌抗體呈4倍或4倍以上變化（升高或降低） ，同時(shí)嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度 1:128 Microbiology DiagnosisC 呼吸道標(biāo)Microbiology Diagnosis F 嗜肺軍團(tuán)菌型尿抗原檢測(cè)陽性； G 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴 度呈4倍或4倍以上變化（升高或降低） ；H 肺炎鏈球

14、菌尿抗原檢測(cè)陽性；Microbiology Diagnosis Microbiology Diagnosis（2）有意義： A 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(+); B 合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果 一致; C 入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 D 血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1:512或IgM 抗體滴度1: 16; E 血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一 次升高達(dá)標(biāo)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體 1:1024。Microbiology Diagnosis（2）有意義：Microbiology Diagnosis（3）無意義： A 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌 B 痰培養(yǎng)為多種

15、病原菌少量生長(65歲。2 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：（1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）（2）糖尿病(Diabetes Mellitus)（3）慢性心、腎功能不全(chronic heart and renal failure)Evaluation of the severity of Evaluation of the severity of illness（4）吸入或易致吸入因素(aspiration)（5）近一年因CAP住院史（6）精神狀態(tài)改變(mental change) （7）脾切除術(shù)后 (after splenectomy)（8）慢性酗酒或營養(yǎng)不良 (alcoholic and ma

16、lnutrition)Evaluation of the severity of Evaluation of the severity of illness 惡性實(shí)體腫瘤或血液病 獲得性免疫缺陷綜合癥 器官移植術(shù)后 長期應(yīng)用免疫抑制劑Evaluation of the severity of Evaluation of the severity of illness 3 體征異常：（1）呼吸頻率30 次 /分（2）脈搏 120次/分（3）BP 20109/L, or 4109/L， 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1109/L（2）呼吸空氣時(shí)PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 50mmHg（3）血肌酐

17、（Scr） 106mol/L BUN 7.1mmol/L（4）Hb 90g/L ,HCT 30%Evaluation of the severity of Evaluation of the severity of illness（5）血漿白蛋白(serum albumin) 25g/L（6) 膿毒癥：血培養(yǎng)陽性 代謝性酸中毒(metabolic acidosis) DIC：PT或PTT延長、BPC減少（7）胸片：一個(gè)肺葉以上、空洞、迅速擴(kuò)散、 胸水(pleural effusion)Evaluation of the severity of Evaluation of the severit

18、y of illness 重癥肺炎(Severe)： 主要標(biāo)準(zhǔn) 1 需要機(jī)械通氣（mechanical ventilation） 2 48小時(shí)內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50% 3 急性腎功能衰竭需透析治療 少尿：尿量80ml/4h,或20 ml/hEvaluation of the severity of Evaluation of the severity of illness 重癥肺炎(Severe)： 次要標(biāo)準(zhǔn) 1 呼吸頻率30次/分 2 PaO2/FiO2300 3 雙側(cè)或多肺葉受累 4 BP 90/60mmHg 注：兩條次要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn) CURB-65 score Evaluation o

19、f the severity of Evaluation of the severity of illness 女, 53歲 。主因發(fā)燒伴咳嗽、惡心、嘔吐2周入院。 2周前受涼后，出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)燒，T39，服用過退燒藥，未進(jìn)行其它特殊治療。2周來，T 37-38.8，漸出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，癥狀漸加重，而來醫(yī)院就診。 既往：糖尿病史，無正規(guī)治療。Evaluation of the severity of Evaluation of the severity of illness血常規(guī)：WBC17.7x109/L胸片：雙側(cè)肺炎，左側(cè)為主血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌(ESBL-)；血?dú)夥治?/p>

20、：Pao250-66.5mmHg; BG:20mmol/ml,尿酮體：+4。Evaluation of the severity of 杜中頤 女 53歲 2004-10-21杜中頤 女 53歲 2004-10-21杜中頤 女 53歲 2004-10-23杜中頤 女 53歲 2004-10-23杜中頤 女 53歲 2004-10-25杜中頤 女 53歲 2004-10-25杜中頤 女 53歲 2004-11-1杜中頤 女 53歲 2004-11-1杜中頤 女 53歲 2004-11-1杜中頤 女 53歲 2004-11-1杜中頤 女 53歲 2004-11-2杜中頤 女 53歲 2004-11

21、-2杜中頤 女 53歲 2004-11-29杜中頤 女 53歲 2004-11-29杜中頤 女 53歲 2004-11-29杜中頤 女 53歲 2004-11-29Evaluation of the severity of illness診斷：社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌肺炎 2型糖尿病 糖尿病酮癥 肝膿腫Evaluation of the severity of Evaluation of the severity of illness治療：吸氧 利復(fù)星；泰能。 胰島素和口服降糖藥。Evaluation of the severity of 危 險(xiǎn) 因 素 耐藥肺炎鏈球菌： 年齡10mg/d）;

22、過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用 7天；營養(yǎng)不良； 外周血中性粒細(xì)胞1x10/L危 險(xiǎn) 因 素 腸道革蘭陰性桿菌：TreatmentTreatmentSir Alexander Fleming(1881-1955),Nobel laureate and discoverer of penicillinSir Alexander Fleming(1881-195Treatment “ the greatest possibility of evil in self-medication is the use of too small doses so that instead of clearing

23、up infection, the microbes are educated to resist penicillin and a host of penicillin-fast organisms is bred out which can be passed to other individuals and from them to others until they reach someone who gets septicaemia or a pneumonia which penicillin cannot save.” Sir Alexander Fleming, New Yor

24、k Times, 26 June 1946 Treatment “ the greatest Treatment初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療 (initial empiric antibiotic therapy)：1 青壯年、無基礎(chǔ)疾病者：（1）青霉素類（Penicillin）： PSSP首選（MIC0.06ug/ml） PISP仍可選擇，需提高劑量（MIC0.1 1.0ug/ml）（2）大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolide） 支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌首選。（3）第一代頭孢菌素（First-generation cephalosporin） Treatment初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療Treatment 呼吸

25、氟喹喏酮類（Fluoroquinolone）： 左旋-氧氟沙星(levofloxacin) 莫西沙星 (moxifloxacin) 多西環(huán)素Treatment 呼吸氟喹喏酮類（FluoroquinTreatment2 老年人或有基礎(chǔ)疾病者：（1）第二代頭孢菌素類（Secnd-generation cephalosporin）或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（macrolide） （2）-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 （-lactam/-lactamase inhibitor）或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類 呼吸氟喹喏酮類Treatment2 老年人或有基礎(chǔ)疾病者：Treatment3 需要住院患者，但不必住ICU的患者：

26、（1）單用第二代頭孢菌素或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類 （2）單用第三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 （3）-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)合靜脈 大環(huán)內(nèi)酯類（4）靜脈呼吸氟喹喏酮類Treatment3 需要住院患者，但不必住ICU的患者Treatment4 需住ICU的重癥患者： A組:（1）靜脈大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代非抗假單孢活性 頭孢菌素類（ 2 ）靜脈呼吸氟喹喏酮類聯(lián)合氨基糖苷類（ 3 ）具有非抗假單孢活性的廣譜青霉素/-內(nèi)酰 胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類（4）厄他培南（Ertapenem）聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi) 酯類 Treatment4 需住ICU的重癥患者：Treatment B組： 具有抗假單孢活性的

27、-內(nèi)酰 胺類抗生素 聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)用氨 基糖苷類 具有抗假單孢活性的-內(nèi)酰 胺類抗生素 聯(lián)合靜脈喹喏酮類 靜脈呼吸氟喹喏酮類聯(lián)用氨基糖苷類 Treatment B組：Treatment說明： （1）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP MIC2ug/ml） 不敏感率(PNSSP)：30-40%（2010國內(nèi)） 機(jī)制：PBP1a、PBP2a、PBP2x、PBP2b與青 霉素親 和力(affinity)下降。 治療：選擇第三代頭孢菌素、厄他培南、呼吸喹喏酮 類或萬古霉素（Vancomycin）。Treatment說明：susceptible S. pneumoniae susceptib

28、le S. pneumoniae Resistant S. pneumoniae Resistant S. pneumoniae 肺炎醫(yī)學(xué)知識(shí)講座課件Treatment（2）在懷疑為肺炎鏈球菌時(shí)，不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán) 內(nèi)脂類:我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類耐藥率 84-95%， 多呈高水 平耐藥。(2010國內(nèi))（3）支氣管擴(kuò)張合并肺炎，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)兼顧銅 綠假單胞菌。（4）疑有吸入因素應(yīng)優(yōu)選氨芐西林/舒巴坦鈉、 阿莫西林/克拉維酸或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素 等，或莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹喏 酮類。Treatment（2）在懷疑為肺炎鏈球菌時(shí)，不宜單獨(dú)應(yīng)用大Treatment 對(duì)懷疑感染流感病毒的患

29、者一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng) 驗(yàn)性抗病毒治療，只對(duì)有典型流感癥狀/發(fā)病時(shí)間MIC 重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療和呼吸道分泌物引流十 分重要。 無反應(yīng)肺炎：初始治療72h后癥狀無改善或 一度改善復(fù)又惡化。TreatmentTreatment 無反應(yīng)肺炎的原因 未覆蓋或耐藥； 特殊病原體：分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、 病毒、地方性； 出現(xiàn)并發(fā)癥； 診斷有誤：非感染因素（15%）； 不明原因（45%） Treatment 無反應(yīng)肺炎的原因預(yù) 防 接種疫苗 戒煙、避免酗酒預(yù) 防 接種疫苗醫(yī)院獲得性肺炎Hospital Acquired Pneumonia（HAP）Nosocomial Pneumonia

30、（NP）醫(yī)院獲得性肺炎Hospital Acquired Pneu醫(yī)院獲得性肺炎 指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，無氣管插管 于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)指氣管插管4872 h后發(fā)生的肺炎。健康護(hù)理相關(guān)肺炎(HCAP) 包括下列肺炎病人(?): 最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過23天者; 居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)者; 在醫(yī)院或門診部接受透析治療者。醫(yī)院獲得性肺炎 指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，無醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率(Morbidity)： 國際：0.5%1%（HAP:24位）， ICU：15%20%， 接受機(jī)械通氣： 18%60%， （VAP）

31、 病死率33-55%。 國內(nèi)：1.3%3.4%,RICU:15.4% (HAP:第一位院內(nèi)感染，29.5%)。 病死率：22.3%（VAP:34.5%）醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率(Morbidity)：臨床診斷（Clinical diagnosis）： 同CAP。 注意：粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā) HAP時(shí)，10%20%PCP X線檢查 可陰性。 臨床診斷（Clinical diagnosis）： 同CA病原學(xué)診斷（Etiology diagnosis） 1常見病原體：（1）輕、中癥： 腸桿菌科（Enterobacteriaceae）： 肺炎克雷白桿菌 (Klebsiella pneumoniae

32、):9.7% 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (Methicillin sensitive S aureus, MSSA)病原學(xué)診斷（Etiology diagnosis） 1病原學(xué)診斷（Etiology diagnosis）（2）重癥： 銅綠假單孢菌（Pseudomonas aeruginosa）:22% 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）： 87.8%(SA:13.4%) 不動(dòng)桿菌(Acinetobacter)：30%（國內(nèi)） 腸桿菌屬(Enterobactor) 陰溝腸桿菌 (E.cloacae) 產(chǎn) 氣腸桿菌(E.aerogenes) 厭氧菌 病原學(xué)診斷（Eti

33、ology diagnosis）（2）重病原學(xué)診斷（Etiology diagnosis）（3）危險(xiǎn)因素(risk factors) 與病原學(xué)分布的相 關(guān)性：A 金黃色葡萄球菌：a 、昏迷(coma)b、頭部創(chuàng)傷(head injury)。c、近期流感病毒(influenza virus)感染。d、糖尿病。e、腎衰竭。病原學(xué)診斷（Etiology diagnosis）（3）危病原學(xué)診斷（Etiology diagnosis）B 銅綠假單孢菌：a、長期住ICU。b、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)。 c、先期抗生素應(yīng)用。 d、支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)。

34、e、粒細(xì)胞缺乏。f、晚期AIDS。病原學(xué)診斷（Etiology diagnosis）B 病原學(xué)診斷（Etiology diagnosis）C 軍團(tuán)菌： 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素。D 厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入 2 病原學(xué)的標(biāo)本采集、檢測(cè)結(jié)果同CAP。3 注意： （ 1）準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP的處理的重要性 甚過CAP。 （ 2）HAP常規(guī)作2次血培養(yǎng)。（ 3）在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體 （真菌、 PC、 分支 桿菌、病毒）的檢查。病原學(xué)診斷（Etiology diagnosis）C 軍 危險(xiǎn)因素(Risk Factors)：1、 宿主（host）： （1）老年人。 （2）慢性

35、肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病。 （3）惡性腫瘤。 （4）免疫受損(immunosuppression)。 （5）昏迷。 （6）呼吸道感染。HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)介 危險(xiǎn)因素(Risk Factors)：HAP病情嚴(yán)重程HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)介2、 醫(yī)源性： （1）長期住院、久住ICU。 （2）人工氣道和機(jī)械通氣。 （3）長期經(jīng)鼻留置胃管(nasogastric tube)。 （4）胸腹部手術(shù)。 （5）先期抗生素治療(prior antibiotics)。 （6）糖皮質(zhì)激素的使用。 （7）細(xì)胞毒物和免疫抑制劑應(yīng)用。 （8）H2-受體阻滯劑(H2-blocker)和制酸劑 (antacides)應(yīng)用者。

36、 HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)介2、 醫(yī)源性：HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)介 病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)：輕、中癥(Mild-Moderate)： （1）一般狀態(tài)較好。 （2）早發(fā)性發(fā)?。╡arly onset）: 入院5天；機(jī)械通氣4天。 （3）無高危因素。 （4）生命體征穩(wěn)定。 （5）器官功能無明顯異常。HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)介 病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)：HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)介2、重癥(Severe)： （1）同CAP。 （2）晚發(fā)性發(fā)病（Late onset）: 入院5天，機(jī)械通氣4天）。 （3）存在高危因素。 HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)介2、重癥(Severe)：HAP的抗菌治療 Empiric Therapy Mild

37、 to moderate： 2nd-gen ceph Nonpseudo,3rd-gen ceph BL/BLI Fluoroquinolones Clindamycin + macrolide HAP的抗菌治療 Empiric Therapy HAP的抗菌治療 Severe 重度HAP （VAP）抗菌藥物的選擇應(yīng)采用降階梯（de-escalating）治療策略 或“猛擊”策略： 患者之前多用過廣譜抗生 素，病原菌有可能為耐藥菌，故應(yīng)選擇能覆蓋G-桿菌（包括銅綠假單胞菌）、G+球菌（包括MRSA）和厭氧菌的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)于多重耐藥革蘭陰性桿菌肺炎,特別是全身用藥無 效者,應(yīng)考慮采用吸入

38、氨基糖苷類或多粘菌素作為輔 助治療。HAP的抗菌治療 SevereHAP的抗菌治療 Quinolones or Amgly: 1 Antipseudomonas ：ticarcillin, piperacillin,ceftazidime,cefoperazone 2 BL/BLI：ticarcillin/clavulanic, piperacillin/tazabactam cefoperazone/sulbactam 3 Imipenem 、美羅培南(Meropenem) 4 Vancomycin: MRSA 5 Antifungal: fluconazole HAP的抗菌治療 Quino

39、lones or Amgly: HAP的抗菌治療 Antibacterial Therapy MSSA: First Choice : Oxacillin or + Rifampin Alteratives: Cefazolin ,Cefuroxime,Clindamycin Fluoroquinolone MRSA: First Choice: Vancomycin or + Rifampin Teicoplanin（替考拉寧） Linczolid（利奈唑胺） HAP的抗菌治療 Antibacterial TherapHAP的抗菌治療 Enterobacteriaceae: E.coli、K

40、lebsiella、Poteus、 Enterobactor First Choice: 2nd-gen ceph、3rd-gen ceph+ AG Alteratives: Fluoroquinolone、 Azteroname、 Imipenem 、BL/BLI Extend Spectrum -Lactames(ESBLs) : ImipenemHAP的抗菌治療 Enterobacteriaceae:HAP的抗菌治療 H.influerzone: First Choice: 2nd-gen ceph 3rd-gen ceph Newer Macrolid Fluoroquinolone

41、Alteratives: BL/BLI(Ampicillin/Subac Amoxicillin/Clavulanate) P aeruginosa:推薦聯(lián)合用藥 First Choice: Antipseudo-lacta ,Imipenem, + Fluoroquinolone or AG HAP的抗菌治療 H.influerzone: HAP的抗菌治療 Acinetobacter:(PDRAB) First Choice: Imipenem ,Cefoperazone/Sulbactam， Polymyxin Leginonella: First Choice: Newer Macrol

42、id+ Rifampin Levofloxacin、 moxifloxacinHAP的抗菌治療 Acinetobacter:(PDRABHAP的抗菌治療 Anaerobe: FirstChoice:Pen+Metronidazole, Clinda,BL/BLI Alteratives: Tinidazole,cefoxitin Fungi: First Choice: Fluconazle Alteratives: ItraconazaleHAP的抗菌治療 Anaerobe: Recommended Duration of Treatment H.influenzae: 1014 days

43、Enterobacteriaceae、Acinetobacter: 14-21 days P.aeruginosa: 2128 days S.aureus : 2128 days, MRSA:longer Leginonella、Mycoplasma、Chlamydia: 14-21days Recommended Duration of Trea Recommended Duration of Treatment只要證實(shí)病原體不是銅綠假單胞菌 ,有良好治療反應(yīng),則恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的1421天縮短至7天 。 Recommended Duration of TreaElev

44、ation and Solution of Antibacterial therapy無效常見原因：1 診斷不可靠：非感染、病原診斷不明2 病原體清除困難：耐藥、藥物濃度、肺外擴(kuò)散、宿主3 二重感染4 藥物不良反應(yīng)5 肺損傷，多器官功能衰竭 Elevation and Solution of AntiElevation and Solution of Antibacterial therapyElevation and Solution of AntiElevation and Solution of Antibacterial therapy 處理1 確立可靠病原學(xué)診斷2 消除污染源3. 防

45、止可能誘發(fā)或加重肺損傷的因素 Elevation and Solution of AntiElevation and Solution of Antibacterial therapyPrevention1 患者取半座位以減少吸入因素2 prevention of cross contamination: respiratory equipments 、hand washing3縮短Endotracheal tube時(shí)間、減少Nasogastric tube4.避免或減少使用H2-Blockers和antacides， 硫糖鋁(sueralfates)替代5.選擇性胃腸道脫污染：有爭議，不提倡

46、 Selective Digestive Decontamination(SDD)Elevation and Solution of Anti小 結(jié)1 肺炎的定義。最常見的原因?yàn)橹虏∥⑸铩? 肺炎的分類：病因、解剖、獲得背景分類，社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性肺炎。3 肺炎的主要臨床表現(xiàn)。病原學(xué)檢查的重要性。4 社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性肺炎常見的病原微生物。5 社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性肺炎抗菌藥物的初始治療多為經(jīng)驗(yàn)性治療。小 結(jié)1 肺炎的定義。最常見的原因?yàn)橹虏∥⑸铩eferences1 Donald E. Craven, Kathleen A. Steger. Epidemiology of Nosocomial Pneumonia. Chest,1995;108(suppl):1s-16s2 Eugenie Bergogne-Berezin. Treatment and revention of Nosocomial Pneumonia. Chest , 1995; 108:26s-34s3 Lionel A. Mandell. Community- Acquired neumonia. Chest 1995; 108:35s-42s4 Michdel S. Niederman. Community-Acquired Pneumonia.Chest ,1998; 113: