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文檔簡介

1、CRRT的管理與護(hù)理CRRT的管理與護(hù)理CRRT前準(zhǔn)備了解患者:患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全,需綜合評估,個體化護(hù)理心:泵功能、容量肺:呼吸、氧合神經(jīng):神志、意識,原有疾病胃腸道:飲食、排便腎臟:原有功能、有無尿量皮膚:局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望CRRT前準(zhǔn)備了解患者:患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的需要明確的事項稀釋法配套選擇時置換液CRRT模式抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測工程及留取標(biāo)本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求需要明確的事項稀釋法配套選擇時設(shè)置流速時應(yīng)注意的問題血流速起始100120ml/min置換液流速前稀釋

2、不限制后稀釋 超濾率置換液+超濾/血流速30%防止血液過于濃縮抗凝劑配制遵醫(yī)囑肝素鈉100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml鹽水配1mg肝素平衡應(yīng)考慮所有出入量設(shè)置流速時應(yīng)注意的問題血流速起始100120ml/min儀器準(zhǔn)備PRISMAACCURA儀器準(zhǔn)備PRISMAACCURA物品準(zhǔn)備濾器、管路置換液、透析液治療盤、一次性無菌治療巾、安爾碘紗布2塊。 5ml注射器1付、20ml注射器2付、其中一付抽取20mlNS、三通、輸液器、生理鹽水、抗凝劑根據(jù)醫(yī)囑選擇物品準(zhǔn)備濾器、管路病人準(zhǔn)備撫慰病人,告知治療時間,以取得病人的配合神志不清躁動的病人約束上下肢擺好體位,監(jiān)測生

3、命體征。 病人準(zhǔn)備撫慰病人,告知治療時間,以取得病人的配合預(yù)沖管路預(yù)沖至少兩個循環(huán):NS1000肝素100NS1000氣泡排盡預(yù)沖完畢,確認(rèn)管路及濾器無氣泡,再次檢查各個連接處是否牢固,設(shè)置治療參數(shù),準(zhǔn)備連接病人。 預(yù)沖管路預(yù)沖管道連接可靠、平安再循環(huán)率管道連接可靠、平安病人血管通路準(zhǔn)備按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血5秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒阻力說明A管通暢再將血液注回體內(nèi)用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好病人血管通路準(zhǔn)備按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管連接病人將血濾管路的A端與病人深靜

4、脈置管的端連接開泵,泵速100ml/min當(dāng)血液引至濾器的A端時可在采樣口抽血測凝血時肝素前凝血時血液引至管路端壓力傳感器時關(guān)血泵連接病人深靜脈置管的V端開血泵,逐漸增加血泵速度,密切觀察心律、BP變化當(dāng)血泵升至所需速度時,再調(diào)試補液量、透析液量、除水量逐漸增加,密切觀察心律、BP變化連接病人將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的端連接結(jié)束治療 選擇回血程序回血時血泵速度:80-100ml/min 斷開A . V脈病人端 使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及鹽水(鹽水量根據(jù)管腔粗細(xì)而定)分別注入留置管A . V端內(nèi)(按管腔側(cè)壁提示操作 最后以無菌

5、肝素帽旋緊A . V端口,以無菌紗布包裹備用 囑病人置管處肢體防止劇烈活動. 結(jié)束治療 選擇回血程序回血時血泵速度:80-100ml/mi常見報警及處理壓力報警ACCESS PRESSURE 動脈壓RETURN PRESSURE 靜脈壓其他報警 TMP PAIR IN BLOOD 血液中有氣泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量氣泡REPLACEMENT BAG EMPTY 置換液袋已空常見報警及處理壓力報警治療中的典型壓力Access PressureNegative-50 to -150 mmHgFilter PressurePositive+100 to +250 mmHg

6、Return PressurePositive+50 to +150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive +50 to -150 mmHg治療中的典型壓力Access PressureFilter 動脈壓 -350mmHg原因動脈管道夾住或扭結(jié)動脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài) 動脈壓 -350mmHg原因動脈壓力呈極端負(fù)壓動脈壓 -350mmHg處理檢查管路,有無打折轉(zhuǎn)動插管,觀察血流量是否改變沖洗鹽水,檢查插管是否通暢重新擺好體位。動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)動脈壓 -350mmHg處理動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)靜

7、脈壓350mmHg確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移,針頭貼靠血管壁插管阻塞,有血栓形成體外循環(huán)端凝血血壓升高,血流速度加快,改變體位靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)靜脈壓350mmHg確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈壓力呈極靜脈壓壓下降 原因血壓下降血流速度減慢端插管位置不良,血流量缺乏管路扭曲或受壓透析器凝血插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)輸入過量的NS,血液稀釋,血流阻力下降。靜脈壓壓下降 原因靜脈壓壓下降 處理血壓下降,可以先停除水,減慢血泵,通知醫(yī)生。治療前將插管A、V端與管路的A、V端連接無誤后開泵治療期間每小時檢查連接處。靜脈壓壓下降 處理TMP、 PP濾器下降壓P=濾器壓-靜脈

8、壓正常范圍 0150mmHgTMP跨膜壓,中空纖維膜兩側(cè)壓力差TMP= 濾器壓+靜脈壓)/2 - 廢液壓正常范圍0300mmHgTMP、 PP濾器下降壓TMP報警TMP=0濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度比最初數(shù)值增加150mmHgP的幅度比最初數(shù)值增加100mmHgTMP太高: +350mmHgTMP 過度: +450mmHg濾膜最高可接受的跨膜壓濾器凝血1.當(dāng) TMP到達(dá)或超過450mmHg2. 或P到達(dá)或超過+250 mmHgTMP報警TMP=0TMP過高處理判斷真?zhèn)?TMP= 濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽:壓力壺膜復(fù)位真:TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以

9、上增加血流速減低病人每小時脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療TMP過高處理判斷真?zhèn)?TMP= 濾器壓+靜脈壓)/2-P過高處理0150mmHg 正常范圍 150200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考慮更換配套原因:管道夾住或扭結(jié),傳感器失靈等降低血流速但仍100ml/min無有效降低P時應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)P已到達(dá)250mmHg并不能有效降低時,請勿回血,以免引起血栓P過高處理0150mmHg 正常范圍 凝血原因高凝狀態(tài)肝素量缺乏靜脈回流不暢、血流量缺乏、血流緩慢。 凝血原因無肝素治療使用無肝素透析時,預(yù)沖管路時

10、先用肝素鹽水預(yù)沖,后用普通鹽水沖洗無肝素透析時,每30-60沖洗體外循環(huán)管路一次血濾開始后逐漸增加血流量,直到到達(dá)所需速度,在未到達(dá)所需泵速之前,不要開啟超濾泵各個連接部位是否牢固,每小時檢查一次插管有無滲血,防止出現(xiàn)松扣、滑脫,造成滲血等情況定時監(jiān)測凝血時間無肝素治療漏血報警原因 透析器破膜漏血檢測裝置失靈,用白紙比較觀察。處理一般小量漏血可以先回血后更換濾器如大量漏血應(yīng)直接更換濾器;或重置漏血探測器報警漏血報警原因血液中有氣泡去除氣泡在蘭色樣品部位以上夾住靜脈管道將連接注射器的針頭插進(jìn)取樣口,抽出氣泡拔出針頭,拔開靜脈管道的夾子重復(fù)以上操作,直到空氣排盡,然后翻開靜脈管道,CONTINUE

11、 血液中有氣泡去除氣泡預(yù)防血液中有氣泡預(yù)沖時檢查更換置換液置換液稱沖洗:不能離開預(yù)防血液中有氣泡預(yù)沖時檢查空氣栓塞 臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)急性呼吸困難,咳嗽、胸部發(fā)憋、氣喘紫紺。處理關(guān)泵,夾住V管路,排氣將病人處于左側(cè)臥位,使空氣進(jìn)入右心房,當(dāng)血液循環(huán)到達(dá)右心室時,不斷有小量空氣中的氧溶解到血液中,不致產(chǎn)生栓塞病癥。立即給病人吸純氧。肝素口、外液口、透析液口空氣栓塞 臨床表現(xiàn)肝素口、外液口、透析液口常見并發(fā)癥及護(hù)理低血壓出血傾向內(nèi)環(huán)境紊亂感染常見并發(fā)癥及護(hù)理低血壓原因:與引血有關(guān):常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR 煩躁打哈欠無意識運動上述病癥擴(kuò)容后緩解處理:減慢脫水速度、補液、升壓藥低血壓原因:出血傾向局部:穿刺點、皮膚、粘膜全身:消化道:胃液:OB 陽性、咖啡色、血性,大便:OB 陽性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng):神志意識的改變處理:抗凝劑減量或停用出血傾向內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)血糖:升高電解質(zhì):低、高,變化過大滲透壓:變化過大血氣:酸堿處理:修改配方及CRRT方案內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)感染導(dǎo)管相關(guān)預(yù)防置管操作:無菌面屏障、熟練導(dǎo)管留管期間護(hù)理全身感染感染導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理記錄置管時間、術(shù)中經(jīng)過導(dǎo)管局部情況CRRT開始時間平衡要求觀察、護(hù)理護(hù)理記錄置管時間、術(shù)中經(jīng)過保持管道通暢抗凝前稀釋沖洗:

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