宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件

1、宮腹腔鏡不孕癥應(yīng)用宮腹腔鏡不孕癥應(yīng)用一、 概述： 正常妊娠率1年內(nèi)80-90%，2年為93-95%。 不孕癥：正常性生活2年未孕。 WHO：定為1年。 不育癥：妊娠未正常生育2年內(nèi)。 從未妊娠為原發(fā)；妊娠后1年未孕為繼發(fā)。一、 概述： 發(fā)生率：發(fā)達(dá)國家5-8%，發(fā)展國家30%， 我國為10%。近年人數(shù)增加20%。 婚前性生活、婚育觀念、避孕節(jié)育措施等，不孕癥成為婦科常見病。 影響婚姻及家庭，影響社會穩(wěn)定性，是世界性健康問題。 輔助生育技術(shù)給不孕癥的治療提供了更大的空間；宮腹腔鏡的應(yīng)用，使不孕癥治療提高準(zhǔn)確成功率成為可能。 發(fā)生率：發(fā)達(dá)國家5-8%，發(fā)展國家30%， 宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件宮

2、腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件 1、盆腔探查：首先檢查盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)， 內(nèi) 生殖器外觀是否正常。 盆腔結(jié)核：粟粒樣干酪樣結(jié)節(jié)。 盆腔結(jié)核是不孕癥常見原因。 盆腔炎： 遷延慢性盆腔炎是不孕癥主要原 因。探查見大網(wǎng)、腸管與盆底粘連，雙附 件與子宮直腸窩粘連封閉，膜狀或致密。 子宮內(nèi)膜異位癥： 雙附件子宮壁腹膜反折 盆壁，可見黃白、咖啡、黑色異位灶, 篩 孔缺損。 1、盆腔探查：首先檢查盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)， 內(nèi) 宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件 2、子宮形態(tài)檢查：外觀是否正常， 有否粘連異位灶。 子宮畸形：雙子宮、雙角子宮、單角子宮、 鞍狀子宮。子宮發(fā)育中外觀未完全融合，發(fā)育不良。子宮縱隔外觀常合并鞍狀。 子宮肌瘤、肌腺瘤

3、：漿膜下、肌壁間，常多發(fā)性。合并粘膜下肌瘤，影響妊娠。肌腺瘤不易手術(shù)治療。 2、子宮形態(tài)檢查：外觀是否正常， 宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件 3、卵巢：檢查卵巢外觀及排卵，是 不孕癥及輔助生殖重要前提。 卵巢囊腫：非贅生性囊腫，5， 保守治療無效，應(yīng)手術(shù)探查。剝除囊腫 送檢。保留正常卵巢組織皮質(zhì)。過大囊 腫破壞擠壓正常卵巢組織。 3、卵巢：檢查卵巢外觀及排卵，是 異位囊腫（巧囊）：常合并不孕癥。痛經(jīng)、粘連、抑制排卵、破壞卵泡。手術(shù)治療增加排卵妊娠機(jī)率。 多囊卵巢： 卵巢灰白色皮質(zhì)厚，見數(shù)個大小不等卵泡，10，9個。間質(zhì)增生白體，無成熟卵泡、排卵斑。 異位囊腫（巧囊）：常合并不孕癥。痛經(jīng)、粘連、抑制

4、排宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件 4、輸卵管： 不孕癥重要因素。 輸卵管形態(tài)：外觀有否粘連、粗細(xì)是否正常、 走行是否自然、管壁是否僵硬。 傘端是否包繞卵巢，正常13面，拾卵。 結(jié)核管壁僵硬、增粗、串珠狀、走行僵 直，管腔可干酪樣膿液流出。 內(nèi)異癥炎癥可輸卵管粘連。 4、輸卵管： 不孕癥重要因素。輸卵管通液：術(shù)前宮腔鏡檢查（H/S）及造影 （HSG)。明確宮腔情況及輸卵管梗阻部位。 近端間質(zhì)部峽部梗阻： 可能痙攣造成，可行介入 治療，或?qū)m腔鏡輸卵管插管治療。 輸卵管壺腹部傘部梗阻粘連：是腹腔鏡檢查治療適應(yīng)癥。 通液壺腹部膨大、傘端粘連包裹、無美蘭流出。 行造口、粘連分解，恢復(fù)自然態(tài)。 HSG60%符

5、合率。腹腔鏡檢查必需并同時治療。 輸卵管通液：術(shù)前宮腔鏡檢查（H/S）及造影 輸卵管積水(膿)：輸卵管膨大增粗, 失去正常形態(tài)。觀察輸卵管膨脹 范圍、管壁厚度、軟硬度。 輕者可行造口分解術(shù)； 嚴(yán)重輸卵管粘膜已破壞、失去功能、造口 后無功能或再次粘連積水，應(yīng)切除行輔助 生殖。 輸卵管積水(膿)：輸卵管膨大增粗, 宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件5、腹腔鏡檢查適應(yīng)癥：原發(fā)、繼發(fā)不孕癥患者。不明原因不孕癥患者。輔助生殖（或再次）前檢查。宮腔病變輸卵管異常者。輸卵管不通粘連者。子宮病變卵巢囊腫者。5、腹腔鏡檢查適應(yīng)癥：原發(fā)、繼發(fā)不孕癥患者。 （二）宮腔鏡應(yīng)用： 宮腔鏡 不孕癥檢查，無創(chuàng)、簡捷、 直觀、無需麻

6、醉、門診進(jìn)行。 確診不孕癥中 30%病因，是宮腔鏡 應(yīng)用重要作用。也是腔鏡發(fā)展重大貢獻(xiàn)。 （二）宮腔鏡應(yīng)用：宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件1、宮腔鏡檢查：不孕癥、原因不明、習(xí)慣性流產(chǎn)、輔助生殖、可疑宮腔病變均應(yīng)H/S。 檢查頸管、內(nèi)口至宮腔，觀察各部形態(tài)，有 否占位病變：息肉、肌瘤、縱隔、粘連等； 觀察子宮內(nèi)膜：厚薄、均勻、突起、色、血 管、腺體開口、有無異常結(jié)節(jié)篩孔，前后壁 有無突起等。 輸卵管開口情況：雙側(cè)宮角形態(tài)是否正常， 輸卵管開口可見，有無開合及液體流動。1、宮腔鏡檢查：不孕癥、原因不明、習(xí)慣性流產(chǎn)、輔助生殖、可疑宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件 2、子宮肌瘤：占位病變。影響受孕著床、 流產(chǎn)、

7、經(jīng)量多、痛經(jīng)等。 粘膜下肌瘤， 分O型：帶蒂粘膜下肌瘤； 型：50%突向?qū)m腔，銳角； 型：50%鈍角。 血管分布 ，影響輸卵管開口。 壁間肌瘤，壓迫宮壁影響宮腔。見或未見 肌瘤形態(tài)。 2、子宮肌瘤：占位病變。影響受孕著床、宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件3、子宮內(nèi)膜息肉：是不孕及出血常見原因, 傳統(tǒng)方法漏診無法根治。 宮腔鏡見：單發(fā)、多發(fā)；頸管、宮腔或?qū)m角部； 大小不等指狀、卵圓形等柔軟、光澤、粉 紅色、水流抖動、可壞死、形態(tài)不改變。 內(nèi)膜腺體上皮間質(zhì)組成，清晰準(zhǔn)確定位， 活檢定性治療。 3、子宮內(nèi)膜息肉：是不孕及出血常見原因, 分類： 功能性息肉：成熟子宮內(nèi)膜，月經(jīng)周 期變化，孕激素作用。 增生型

8、息肉（未成熟內(nèi)膜）：孕激素 不敏感，脫出。 腺肌瘤息肉。 絕經(jīng)后息肉（萎縮型）。 分類：宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件4、子宮畸形：子宮縱隔、雙角子宮、單角 子宮。影響受精卵著床造成不孕不育。 傳統(tǒng)方法難以準(zhǔn)確診治子宮畸形。 子宮縱隔：發(fā)生率5%。是宮腔鏡診治主要 適應(yīng)癥。 子宮外形基本正常，兩側(cè)副中腎 管中隔未融合。 貓眼癥，不全縱隔內(nèi)口以 上，完全縱隔達(dá)內(nèi)口。 4、子宮畸形：子宮縱隔、雙角子宮、單角 宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件單角子宮：一側(cè)發(fā)育，影響受孕，單側(cè)輸 卵管口。雙角子宮：似縱隔子宮，宮底寬隔厚，兩 宮角遠(yuǎn)離，深淺不一；子宮外觀異常， 雙角狀。非宮腔鏡治療適應(yīng)癥。宮腹腔 鏡聯(lián)合檢查。雙

9、陰道，雙宮頸，雙子宮。單角子宮：一側(cè)發(fā)育，影響受孕，單側(cè)輸 5、宮腔粘連：主要見于反復(fù)刮宮者，特別是大 出血時?；蛴凶訉m手術(shù)史者。經(jīng)量少、痛經(jīng)、 閉經(jīng)流產(chǎn)、胎盤植入不孕。 中央型：梁狀、條索狀；周邊型：周邊粘連瘢 痕，窄桶狀宮腔，不對稱，不見宮角；廣泛型： 篩孔狀，無法觀察，需B超引導(dǎo)或HSG。 膜狀粘連：易分離；肌性粘連；結(jié)締性粘連： 瘢痕組織，灰白色，質(zhì)硬。 輕度：1/3膜狀；中度：2/3肌性；重度：2/3 結(jié)締，無月經(jīng)。 5、宮腔粘連：主要見于反復(fù)刮宮者，特別是大 宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件6、宮腔異物：節(jié)育環(huán)嵌頓、胎骨殘留、胚物 殘留、擴(kuò)宮棒等?？芍略陆?jīng)紊亂、痛經(jīng)、 不孕等。 鏡見：

10、節(jié)育環(huán)嵌頓、斷裂、部分入宮壁； 胎骨片、胎盤機(jī)化、胎膜、子宮縫線。 有時需B超或腹腔鏡配合。6、宮腔異物：節(jié)育環(huán)嵌頓、胎骨殘留、胚物 宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件 7、輸卵管口插管： 導(dǎo)管、金屬導(dǎo)絲、氣囊插入輸卵管口。 檢查輸卵管近端及遠(yuǎn)端是否通暢并治療。 需B超或腹腔鏡配合。 7、輸卵管口插管：宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件8、宮腔鏡不孕癥檢查適應(yīng)癥： 原因不明不孕癥 IVF前 習(xí)慣性流產(chǎn) B超、HSG提示宮腔異常者 可疑子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉、縱膈子宮、 宮內(nèi)殘留等。8、宮腔鏡不孕癥檢查適應(yīng)癥：（三）宮腹腔鏡及B超聯(lián)合檢查：宮腔鏡與B超聯(lián)合：準(zhǔn)確了解宮體宮腔全貌。 子宮肌瘤多發(fā)較大，型和肌壁間肌瘤。

11、 不能確定縱隔子宮、雙角子宮。 宮腔粘連重度。 宮腔異物嵌頓宮壁。 輸卵管插管通液。 宮腔鏡手術(shù)操作。 HSG：監(jiān)測粘連畸形及輸卵管腔情況。（三）宮腹腔鏡及B超聯(lián)合檢查：三、腔鏡在不孕癥治療應(yīng)用（一）腹腔鏡治療 1、盆腔粘連分解術(shù)：盆腔粘連是不孕癥常見 原因。術(shù)中見：大網(wǎng)腸管、附件宮體形成粘 連，界限不清。 首先要清楚解剖結(jié)構(gòu)，輕度中度粘連可 小心分離，致密粘連手術(shù)效果差，危險高。 損傷臟器，放棄操作。三、腔鏡在不孕癥治療應(yīng)用（一）腹腔鏡治療 大網(wǎng)粘連： 血管鉗于簿弱少血管處鉗夾電凝或電切分 離，小心推開。腸管粘連： 多見于乙狀結(jié)腸小腸粘連，血管鉗或電鉤， 暴露腸壁近簿膜粘連處小心分離，或水分

12、離， 止血，恢復(fù)正常盆底狀態(tài)。附件粘連： 鉗夾系膜分離，少夾管壁。分離卵巢粘連， 暴露卵巢。使輸卵管傘對準(zhǔn)卵巢面，恢復(fù)自然 蠕動拾卵態(tài)。銳性分離少粘連，防粘連劑。大網(wǎng)粘連：2、輸卵管成形術(shù)：保證自然受孕前提。 傘端粘連分解： 通而不暢，遠(yuǎn)端粘連， 懸吊固定，輸卵管無法蠕動拾卵。 傘端打開粘連組織，擴(kuò)張暴露傘口，游 離保留傘瓣組織， 13面包繞卵巢，便于 拾卵，外翻傘部。 電凝漿膜面，或0/4腸線外翻縫合3-4針。 2、輸卵管成形術(shù)：保證自然受孕前提。 輸卵管造口術(shù)：輸卵管積水中段不通。 膨大不通處電凝打開漿膜層管壁，放出積水，甲硝唑沖洗； 雙極電凝出血點擴(kuò)大外翻造口，朝向卵巢形成瓣狀； 系膜注

13、入血管收縮劑，電凝或外縫，術(shù)中通美蘭； 少夾輸卵管，擺順輸卵管，不損傷輸卵管結(jié)構(gòu)，防粘連劑。 輸卵管造口術(shù)：輸卵管積水中段不通。 宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件 輸卵管吻合術(shù)： 絕育術(shù)中段不通。 同開腹吻合，少用電極，少夾輸卵管。 不損傷系膜血管。無張力縫合，兩針縫合 法，對合焊接法。 輸卵管切除離斷術(shù)： 通液時輸卵管全程 或結(jié)節(jié)狀不通。多結(jié)核所致，行全程插管。 積水嚴(yán)重失去功能擠壓卵巢行輸卵管切除 近端離斷術(shù)，保持卵巢血供。輔助生殖準(zhǔn)備。 輸卵管吻合術(shù)： 絕育術(shù)中段不通。 3、卵巢打孔術(shù)： 卵巢粘連，分解恢復(fù)卵巢自然狀態(tài)； 卵巢皮質(zhì)厚，無正常排卵，行打孔術(shù)，針狀電極，電凝不成熟卵泡，深度2-3，

14、見卵泡液流出，3-10個孔，水沖降溫，勿傷卵巢門血管，促成熟排卵。3、卵巢打孔術(shù)：宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件 4、子宮肌瘤、卵巢囊腫： 手術(shù)同常規(guī)。 盡量保持子宮完整性和正常卵巢組織。 4、子宮肌瘤、卵巢囊腫： （二）宮腔鏡治療1、子宮肌瘤： 適應(yīng)癥：粘膜下肌瘤0-型。 非適應(yīng)癥：型，壁間漿膜下肌瘤。 電切功率70-100w。電凝40-60w。切除肌瘤蒂部，或逐刀切除，取出肌瘤。切除與宮壁平為宜，肌瘤內(nèi)突。送檢。 B超監(jiān)護(hù)。二期手術(shù)，二次切除，電凝止血，球囊止血。 （二）宮腔鏡治療1、子宮肌瘤：宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件 2、子宮內(nèi)膜息肉： 功能性息肉：周期改變，刮除，增加著床受孕機(jī)率； 增生

15、型腺肌瘤息肉：應(yīng)摘除、套圈、電切，吸刮后根部切除保護(hù)內(nèi)膜，送檢。 2、子宮內(nèi)膜息肉： 3、子宮縱隔: 腹腔鏡監(jiān)測下，子宮外形寬中間融合嵴明顯或鞍形。 手術(shù)剪除，針狀或環(huán)狀電極電切，對稱切除，避免穿孔。監(jiān)測融合嵴消失。子宮外形正常，透光試驗正常。 術(shù)后節(jié)育環(huán)，人工周期治療?？v隔1cm可。雙角子宮需子宮整形術(shù)。 宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件4、宮腔粘連： 膜狀粘連，探針分離推開。 肌層纖維結(jié)締，剪刀分離法，粘連組織出 血少，減少內(nèi)膜損傷，B超監(jiān)測下。 電切法，針狀電極，減少內(nèi)膜損傷，美蘭 通液，腹腔鏡監(jiān)測子宮漿膜面改變，注意兩宮 角，防止穿孔。 術(shù)后節(jié)育器，人工周期，球囊3-5 ml放置1 周。 4、宮腔粘連：5、宮腔異物： 斷裂嵌頓環(huán)，操作鉗鉗夾取出；電切肌層抽出；穿過宮壁則需腹腔鏡或開腹取出。 胎骨胚物殘留，活檢鉗取出，刮除、電切取出，很快妊娠。6、輸卵管插管： 帶角度軟硬鏡，插導(dǎo)管金屬導(dǎo)絲，間質(zhì)不通占5%。全部不通無意義。5、宮腔異物：宮腹腔鏡在不孕癥應(yīng)用-課件四、腔鏡不孕癥診治程序： 1、不孕癥常規(guī)檢查： 排卵：BBT、診刮、B超、排卵試紙。 輸卵管檢查：通液。 精子檢查。 有問題對癥治療。四、腔鏡不孕癥診治程序： 1、不孕癥常規(guī)檢查： 2、進(jìn)一步檢查： 輸卵