(整理)兒童腹瀉病的診斷治療原則

1、-兒童腹瀉病的診斷治療原則首醫(yī)大附屬北京中醫(yī)醫(yī)院兒科首醫(yī)大附屬北京中醫(yī)醫(yī)院兒科鄭 軍寫(xiě)在課前的話(huà)對(duì)提高臨床診療水平有重要意義。一、概述腹瀉是指大便中水分及大便次數(shù)異常增加，通腹瀉是指大便中水分及大便次數(shù)異常增加，通小時(shí)之3次以上。大便的性狀的一組疾病，是兒童患病和死亡的主要原因，也是兒童營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。的一組疾病，是兒童患病和死亡的主要原因，也是兒童營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。 5 億發(fā)生在發(fā)8 5 3 0 1 9 人。1 和-聯(lián)合國(guó)兒童基金 將口服補(bǔ)液鹽作為治療急性腹瀉脫水的首選療法后使5歲以下兒童急性腹瀉的死亡人數(shù)萬(wàn)下降萬(wàn)但是在發(fā)展中國(guó)家急性腹瀉仍然是兒童死亡的主要原因之一近年來(lái)和已經(jīng)公布了新

2、修訂腹瀉臨床管理推薦大幅度降低腹瀉兒童死亡數(shù)。的方” S ）L 、總的滲透壓降低 的低滲” 配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)2 3 個(gè)月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。在年聯(lián)合發(fā)表了新修訂的腹瀉管理推薦指南” SS新的口服補(bǔ)鹽液的配方和組成如下表：低葡萄糖和氯化鈉的口服補(bǔ)液鹽改良配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間減少大便的量及減少靜脈補(bǔ)液在急性腹瀉期間及腹瀉后補(bǔ)鋅能夠降低疾病的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間并可以降低隨23個(gè)月內(nèi)腹瀉的發(fā)病率研究表明低滲 治療急性非霍亂腹瀉患兒時(shí)治療效果有所改善大便量降低了 嘔吐發(fā)生率降低了 需要不定期的靜脈補(bǔ)液治療降低 。急性腹瀉時(shí)，補(bǔ)鋅會(huì)影響腹瀉過(guò)程中的免疫功能、小腸內(nèi)的結(jié)構(gòu)或功能及上皮的恢復(fù)。目前已經(jīng)

3、發(fā)現(xiàn)缺鋅在發(fā)展中國(guó)家兒童中普遍存在研究證實(shí)鋅在金屬-酶酶多聚核糖體細(xì)胞和細(xì)胞膜功能中有至關(guān)重要的作用鋅在細(xì)胞生長(zhǎng)和免疫系統(tǒng)功能方面起到了核心作用而在腹瀉過(guò)程中腸內(nèi)鋅的丟失加劇了已經(jīng)存在的鋅缺乏當(dāng)補(bǔ)充鋅的劑量，連續(xù)低腹瀉的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間喂養(yǎng)，識(shí)別脫水征、補(bǔ)鋅治療、提倡母乳喂養(yǎng)。二、診斷根據(jù)大便性狀和次數(shù)判斷）和大便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴可作出腹瀉診斷。比平時(shí)增多的主訴可作出腹瀉診斷。根據(jù)病程分類(lèi)急性腹瀉病急性腹瀉病病程 2周遷延性腹瀉病病程2周個(gè)月慢性腹瀉病病個(gè)月。個(gè)月。3 對(duì)腹瀉病患兒進(jìn)行有無(wú)脫水和電解質(zhì)紊亂的評(píng)估，盡可能對(duì)中、重度脫水患兒進(jìn)行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治?。盡可能對(duì)中、重度脫水患兒

4、進(jìn)行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治?。下表?4 估計(jì)病因。急性水樣便腹瀉患兒多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，黏液膿性、膿血便患兒多為侵襲性細(xì)菌感染。臨床上有條件的應(yīng)盡量進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，及病毒寄生蟲(chóng)檢測(cè)。 對(duì)慢性腹瀉（持2化吸收功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)育等。三、治療喂養(yǎng)，通過(guò)補(bǔ)鋅減少腹瀉病程和嚴(yán)重程度以及以后腹瀉發(fā)作次數(shù)。脫水的預(yù)防與治療（1 ） 預(yù)防脫水：從患兒腹瀉開(kāi)始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。 或食物基礎(chǔ)6 ；6 個(gè)月歲者補(bǔ)充，2 歲 歲者 歲以上的患兒原則上能喝多少給多少，直到腹瀉停止。-（2）輕至中度脫水口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽用 體 。4小時(shí)內(nèi)服完，密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患

5、兒服用口服補(bǔ)液鹽以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。?0lg h；ORS 液服用量不足；頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨4小時(shí)患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整和補(bǔ)充補(bǔ)液方案四，四小時(shí)后重新評(píng)估患兒的脫水癥狀，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?。?）重度脫水靜脈輸液采用靜脈用的糖鹽混合溶液首先等張液 于分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能。在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性脫水選2液，低滲性脫水選液） 繼續(xù)靜滴，先量，嬰幼5小時(shí)，較大兒小 時(shí)內(nèi)輸入在補(bǔ)液過(guò)程中，1小時(shí)評(píng)1次患者脫水情況，如無(wú)改善，則加快補(bǔ)液速度；嬰兒在補(bǔ)液6小時(shí)，兒童在補(bǔ)液3小時(shí)重新評(píng)估脫水情況，選擇適當(dāng)補(bǔ)液方案繼續(xù)治療一旦患兒可以口（通常嬰兒在靜

6、脈補(bǔ)液34小時(shí)兒童在靜脈補(bǔ)液1小時(shí)，即給。 鼻飼管補(bǔ)液：重度脫水時(shí)如無(wú)靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。 / h ）的速度補(bǔ)充，如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超。每12小時(shí)評(píng)1次患者脫水情況。繼續(xù)喂養(yǎng)（1）調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)兒可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個(gè)月的患兒，可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚(yú)末、肉末、新鮮-1 2 周，等待腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有的喂養(yǎng)方式。（2 ） 營(yíng)養(yǎng)治療 糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見(jiàn)。治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。 過(guò)敏

7、性腹瀉：以牛奶過(guò)敏較常見(jiàn)。避免食入過(guò)敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。 要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合征者。 靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。3 補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后應(yīng)立即給以補(bǔ)鋅治天。小6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素每天補(bǔ)充元素；大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素。元素 相當(dāng)于硫酸當(dāng)于硫酸，葡萄糖酸。4. 合理使用抗生素用；用藥用；用藥小時(shí)，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可考慮更換抗生素；用藥的3天須進(jìn)行隨訪；強(qiáng)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選

8、用和調(diào)整抗菌藥物。分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。5 其他治療方法：有助于改善腹瀉病情、縮短病程。有助于改善腹瀉病情、縮短病程。（1）（2）應(yīng)用微生態(tài)療法：給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；（3）補(bǔ)充維生素A ；（4）應(yīng)用抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉；（5）中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸及推拿等方法。6. 腹瀉病的家庭治療（1）給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；（2）鋅的補(bǔ)充；（3）持續(xù)喂養(yǎng)患兒；（4）對(duì)出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒必須及時(shí)送醫(yī)院治療：無(wú)脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長(zhǎng)宣傳家庭治療四原則： 腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大者；無(wú)脫水征和輕度脫水的腹

9、瀉患兒可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長(zhǎng)宣傳家庭治療四原則： 腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大者； 不能正常飲食者； 頻繁嘔吐、無(wú)法口服給藥者；38 3 69 ； 明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，神志改變， 如易激惹、淡漠、嗜睡等； 糞便帶血；年個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥者。合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素。接種疫苗，目前認(rèn)為可能有效的是輪狀病毒疫苗。合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素。接種疫苗，目前認(rèn)為可能有效的是輪狀病毒疫苗。五、中醫(yī)辨證治療小兒腹瀉傷食瀉（1膩，脈滑，指紋滯。膩，脈滑，指紋滯。（2）治法：消食化積，運(yùn)脾止瀉。（3風(fēng)寒瀉：（1薄白，脈浮緊，指紋淡紅。（

10、2）治法：疏風(fēng)散寒，化濕止瀉。（3厚樸、大腹皮健脾理氣消脹；白術(shù)、茯苓、大棗、甘草健脾和胃，化濕調(diào)中。濕熱瀉（1吐，伴發(fā)熱口渴，小便黃少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。吐，伴發(fā)熱口渴，小便黃少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。（2）治法：清熱化濕，清腸止瀉。（3）方藥：葛根芩連湯加減，其中葛根升陽(yáng)生津，解肌達(dá)郁；黃芩、黃連清利濕熱。脾虛瀉（1舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。（2）治法：健脾益氣，助運(yùn)止瀉。（3）方藥：參苓白術(shù)散加減，其中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，山藥、蓮子、苡仁、扁豆健脾化濕；陳皮、砂仁理氣和胃。脾腎陽(yáng)虛瀉（1精神萎靡，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱，指紋色淡。（2）治法：健脾溫腎，固澀止瀉。（3溫腎暖脾；五味子澀