醫(yī)學課件-股骨頸骨折診治新進展課件

1、股骨頸骨折診治新進展1股骨頸骨折診治新進展11931年，Smith-Peterson，在世界上首次應用三翼釘治療股骨頸骨折三翼釘21931年，Smith-Peterson，在世界上首次應用三 他一生致力于骨科手術的創(chuàng)新，這些里程碑式的成就極大地影響著當時骨科技術的發(fā)展： 1917 髖關節(jié)的骨膜下入路 1921 骶髂關節(jié)固定術的方法和手術入路 1931 治療股骨頸骨折的有效內固定 1939 髖關節(jié)成形術 1940 腕關節(jié)的手術治療 1945 椎板切除3 他一生致力于骨科手術的創(chuàng)新，這些里程碑式的成 一名外科醫(yī)生所肩負的偉大責任：就是不斷探索新的方法、新的技術。不怕困難，不言失敗，直至成功！Smi

2、th-Peterson“A great responsibility rests on the surgeon who introduces a new method of treatment. The desire to have a new idea published is so great that the originator is often led astray, and the method is broadcast before it has proved worthwhile, and before the technique has been perfected.”4 一

3、名外科醫(yī)生所肩負的偉大責任：就是不斷探索新的方法、一、關于Garden骨折的質疑5一、關于Garden骨折的質疑51961年由英國普雷斯頓皇家醫(yī)院的教授Garden提出，是股骨頸骨折諸多分型中最常用的一種型,不完全骨折型,完全骨折，骨折端無移位 型,完全骨折骨折端部分移位 型,完全骨折骨折端完全移位股骨頸骨折Garden分型61961年由英國普雷斯頓皇家醫(yī)院的教授Garden提出，是股型,不完全骨折7型,不完全骨折7 我們在一組1058例股骨頸骨折病例中，依據X線片上表現僅診斷22例(2.1%)不全骨折X線示不全骨折CT二維圖像可發(fā)現完整的骨折線但CT二維圖像均可發(fā)現完整骨折線。8 我們在一組

4、1058例股骨頸骨折病例中，依據不全骨折，很可能是由于受X線投照角度的影響，骨折線被部分遮擋為了證實這一點，我們做了X線投照角度與股骨頸骨折顯示的實驗9不全骨折，很可能是由于受X線投照角度的影響，骨折線被部分遮擋實驗研究 沿著股骨干長軸投照，對股骨頸不同角度進行投照10實驗研究 沿著股骨干長軸投照，對股骨頸不同角度進行投照1頭側10度投照能夠觀察到前后鉛線重疊成一條線，投照角度改變，鉛線形狀也改變糾正股骨頸前傾角影響的拍攝角度是股骨頸的0度尾側20度尾側10度0度頭側10度頭側15度頭側20度頭側30度頭側40度11頭側10度投照能夠觀察到前后鉛線重疊成一條線，投照角度改變， 隨著投照角度的改

5、變，股骨頸骨折可表現出完全骨折或者不全骨折尾側20度尾側10度0度頭側10度頭側15度頭側20度頭側30度頭側40度12 隨著投照角度的改變，股骨頸骨折可表現出完全骨折或者不全二、股骨頭、干三維互動治療難復位性股骨頸骨折13二、股骨頭、干三維互動治療難復位性股骨頸骨折13骨折端完全分離（頭懸吊,漂?。┕钦蹟喽讼嗲督榻B兩種股骨頸骨折14骨折端完全分離（頭懸吊,漂浮）骨折斷端相嵌介紹兩種股骨頸骨折難復位性股骨頸骨折的定義 用各種手法或者用機械的方法或機械與手法牽引并用的方法都不能使移位的股骨頸骨折得到正確的復位，稱之為難復位性股骨頸骨折。15難復位性股骨頸骨折的定義 用各種手法或者用機械的方1.好

6、發(fā)于青壯年的嵌插骨折骨折斷端相嵌（近端嵌入遠端）2.好發(fā)于中老年人的嵌插骨折骨折斷端相嵌（遠端嵌入近端）31-B3.3難復位性股骨頸骨折好發(fā)類型和年齡161.好發(fā)于青壯年的嵌插骨折2.好發(fā)于中老年人的嵌插骨折31-3.由于巨大暴力引起的圓韌帶斷裂的頭下型骨折C型骨折端完全分離（頭懸吊,漂?。?73.由于巨大暴力引起的圓韌帶斷裂的頭下型骨折C型骨折端難復位性股骨頸骨折的發(fā)病率：約占股骨頸骨折的4%18難復位性股骨頸骨折的發(fā)病率：約占股骨頸骨折的4%18難復位股骨頸骨折的治療方法根據股骨頸骨折治療指南，55歲以上的患者如果不能理想復位，就應做髖關節(jié)置換。小于55歲特別是青壯年就必須行切開復位在20

7、03至2007年我院治療的2015例股骨頸骨折當中，需切開復位的占2.11%，共計43例。19難復位股骨頸骨折的治療方法根據股骨頸骨折治療指南，55歲以上自2008年8月至今兩年的時間里，我院共收治股骨頸骨折865例。由于使用了股骨頭、干三維互動復位的技術，無一例切開復位。20自2008年8月至今兩年的時間里，我院共收治股骨頸骨折865操作步驟術者必須先觸摸股動脈一：確定進針部位股動靜脈及神經進針點21操作步驟術者必須先觸摸股動脈一：確定進針部位股動靜脈及神經進二：標記股動脈體表投影用無菌記號筆標記股動脈搏動的部位及走行22二：標記股動脈體表投影用無菌記號筆標記股動脈搏動的部位及走行在股動脈外

8、側1.5-3cm處，透視下垂直向股骨頭方向打入第一枚克氏針。三：第一枚克氏針進針點選擇及角度23在股動脈外側1.5-3cm處，透視下垂直向股骨頭方向打入第一四：第二枚克氏針的打入方法及位置根據第一枚克氏針的位置在其上方或下方，垂直與身體的縱軸打入第二枚相同直徑的克氏針。24四：第二枚克氏針的打入方法及位置根據第一枚克氏針的位置在其上 直徑：2.5-3mm，深度：必須超過頭直徑的2/3，兩枚針的距離最好在4-10mm之間。五：克氏針的直徑與打入的深度2.5-3mm4-10mm25 直徑：2.5-3mm，深度：必須超過頭直徑的2/3，六：骨折端互動對位方法 根據股骨頭移位和旋轉的方向，術者把持住克

9、氏針的根部進行三維旋轉，直至解剖復位。遠端骨折片必要時進行逆向旋轉26六：骨折端互動對位方法 根據股骨頭移位和旋轉的方向，術七：導針固定方法 骨折端復位滿意后，術者把持住2枚克氏針，然后由助手或者術者打入第一枚導針固定骨折端，導針最好達到髖臼壁。之后，打入另外2枚導針，常規(guī)擰入空心釘。27七：導針固定方法 骨折端復位滿意后，術者把持住2枚克氏 如果由于內收肌的牽拉，遠折片向內下方移位，單純旋轉股骨頭不能滿意復位，可用無菌巾單向外上方牽引大腿根部。八：輔助復位方法小粗隆正常大小注意小粗隆的大小，以防旋轉。28 如果由于內收肌的牽拉，遠折片向內下方移位，單純旋轉股股骨頭、干三維互動技術29股骨頭、

10、干三維互動技術29病 例 介 紹病例1楊淑芹，女86歲，走路時摔傷髖部17天入院。頭下型，Garden型，犬齒型30病 例 介 紹病例1楊淑芹，女86歲，走路時摔傷髖部1術中常規(guī)牽引床復位，未能復位31術中常規(guī)牽引床復位，未能復位31術后X線表現32術后X線表現32例2，張琛 男 14歲 ，高空墜落，左足著地。左股骨頸骨折、左恥骨下支、右恥骨上支骨折。頭下型，Garden型，漂浮型33例2，張琛 男 14歲 ，高空墜落，左足著地。左股骨頸骨折、例3，趙某，女，37歲，騎自行車摔傷，致右股骨頸骨折頭下型，Garden型。34例3，趙某，女，37歲，騎自行車摔傷，致右股骨頸骨折頭下型，手術完成時透

11、視情況35手術完成時透視情況35例4，楊某某，男，52歲，交通傷，右股骨頸骨折頭下型，Garden型。36例4，楊某某，男，52歲，交通傷，右股骨頸骨折頭下型，Gar術后X線表現37術后X線表現37應用該技術治療難復位性股骨頸骨折，均成功閉合復位，骨折全部愈合股骨頭壞死率遠低于同類研究研究結果發(fā)表在Injury38應用該技術治療難復位性股骨頸骨折，均成功閉合復位，骨折全部愈 三、早期干預預防股骨頸骨折不愈合和頭壞死39 三、早期干預預防股骨頸骨折不愈合和頭壞死39自1931年至今，經過幾代骨科醫(yī)生的不懈努力，股骨頸骨折的不愈合率控制到5%左右，股骨頭壞死率仍然在30%左右，沒有明顯下降。196

12、6年，不愈合率21%，壞死率44.7%Raugstad TS. Internal Fixation vs. Primary Prosthetic Replacement in Acute Femoral Neck Fractures: A Prospective Randomized Clinical Study. Br J Surg 1979;66:56】1994年，33%和16%Lu-Yao G, Keller R, Littenberg B, et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-ana

13、lysis of one hundred and six published reports J. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1994, 76(1): 15-252004年，7%和25%Haidukewych GJ, Rothwell WS, Jacofsky DJ, Torchia ME, Berry DJ.Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fteen and fty years. J Bone Joint Surg A

14、m. 2004;86:17111716.25%壞死，7%不愈合40自1931年至今，經過幾代骨科醫(yī)生的不懈努力，股骨頸骨折的不植骨是促進骨折愈合的一種有效方法，多用于四肢長管狀骨骨折不愈合的治療股骨頸骨折一期植骨臨床較少見至今尚未見大樣本植骨治療新鮮股骨頸骨折的報道41植骨是促進骨折愈合的一種有效方法，多用于四肢長管狀骨骨折不愈我們設計了一種髂骨塊95角植骨、空心釘固定股骨頸骨折的方法對股骨頸骨折一期植骨進行早期干預植骨塊取自髂骨，同時包含皮質骨及松質骨，可促進骨折愈合并具有一定支撐作用髂骨塊與空心釘成一定角度，具有一定的抗旋轉能力方案一：髂骨塊95角植骨42我們設計了一種髂骨塊95角植骨、空

15、心釘固定股骨頸骨折的方法 硬膜外麻醉或者全身靜脈麻醉 患者仰臥于骨科牽引床，“C”型臂X線透視機下閉合復位1或2枚克氏針臨時固定骨折，從大粗隆向股骨頭前下方打入1根導針手術方法43 硬膜外麻醉或者全身靜脈麻醉手術方法43空心鉆沿導針作一骨隧道，越過骨折線約1.5cm取帶外側和上側雙皮質的髂骨塊，根據骨隧道的大小及長度對骨塊進行修剪手術方法44空心鉆沿導針作一骨隧道，越過骨折線約1.5cm手術方法44通過套筒，植入游離髂骨塊，用輔助器械打實手術方法45通過套筒，植入游離髂骨塊，用輔助器械打實手術方法45采用此方法治療新鮮股骨頸骨折30例隨訪2年，骨折全部愈合，1例于術后12個月發(fā)生股骨頭壞死（2

16、.8%）效果46采用此方法治療新鮮股骨頸骨折30例效果46探討應用閉合復位、游離髂骨塊127角度植骨、空心釘固定治療新鮮股骨頸骨折的臨床療效方案二：髂骨塊127角植骨127角植骨、3枚空心釘47探討應用閉合復位、游離髂骨塊127角度植骨、空心釘固定治療骨折復位后，采用1或2枚克氏針臨時固定骨折用直徑8.5mm的空心鉆于股骨頸中部作一骨隧道，越過骨折線約1.5cm手術方法手術方法48骨折復位后，采用1或2枚克氏針臨時固定骨折手術方法手術方法4取帶外側和上側雙皮質的髂骨塊，根據骨隧道的大小及長度對骨塊進行修剪將骨塊放入套筒，沿股骨頸軸線插入骨隧道用器械輔助將骨塊打實手術方法49取帶外側和上側雙皮質

17、的髂骨塊，根據骨隧道的大小及長度對骨塊進最后應用3枚空心釘固定骨折術后處理及術中復位評價標準同95角植骨組手術方法50最后應用3枚空心釘固定骨折手術方法50療效采用此方法治療新鮮股骨頸骨折85例，隨訪2年骨折全部愈合，5例發(fā)生股骨頭壞死（5.9%）51療效采用此方法治療新鮮股骨頸骨折85例，隨訪2年51小結95植骨優(yōu)于127角植骨骨塊不規(guī)則，操作困難擬設計具有促進成骨作用的可降解支架，支架中載入優(yōu)質松質骨，促進骨折愈合52小結95植骨優(yōu)于127角植骨52鎂合金在體內降解的同時促進成骨動物實驗證實鎂降解后從尿液排出，無毒副作用。鎂棒植入動物股骨髁3個月后大量成骨（白色為新生骨）可降解鎂合金支架治

18、療股骨頸骨折53鎂合金在體內降解的同時促進成骨鎂棒植入動物股骨髁3個月后大量我們在此基礎上設計了可降解鎂合金支架，支架內置入優(yōu)良松質骨，用于股骨頸骨折內固定術時植骨三個月內完全降解54我們在此基礎上設計了可降解鎂合金支架，支架內置入優(yōu)良松質骨，四、股骨頸骨折術式量化評分表55四、股骨頸骨折術式量化評分表55目前股骨頸骨折手術治療現狀Prasad Antapur ，Clinical Interventions in Aging 2011:6 17Martyn J. Parker，J Bone Joint Surg Br 2000;82-B:937-41. 56目前股骨頸骨折手術治療現狀Prasa

19、d Antapur ，C存在的問題標準泛化，缺乏定量標準，術式選擇上的隨意性很大過于強調年齡和無移位兩個因素的重要性在臨床實踐中存在著下面三種情況 （1）:無移位股骨頸骨折的年輕病人，生理年齡大，合并癥多，骨質疏松，關節(jié)置換治療 （2）：有移位股骨頸骨折的高齡病人，生理年齡小，合并癥少，骨質好，內固定治療 （3）：有移位股骨頸骨折的年輕病人，生理年齡大，合并癥多，骨質疏松，關節(jié)置換治療57存在的問題標準泛化，缺乏定量標準，術式選擇上的隨意性很大57前人開展過的量化研究蘇格蘭醫(yī)生Robinson CM在1994年第一次設計了65-85歲病人移位股骨頸骨折的量化評分表該表分為活動能力，居住狀態(tài)，骨

20、密度，認知能力和合并癥（ ASA評分）五部分，共 26 分，分值和生理狀態(tài)成正比。20-26分者行內固定治療，1-19分者行半髖置換治療平均隨訪 21 個月，總體再手術率為5%Clin OrthopRelat Res. 1994;302:8391 58前人開展過的量化研究蘇格蘭醫(yī)生Robinson CM在199前人開展過的量化研究荷蘭醫(yī)生Heetveld MJ在2007年對此表進行了改良，將Singh評分改成了骨密度。前瞻性研究了115例移位股骨頸骨折病人，年齡從60-90歲，但是沒有重復出Robinson CM評分表的優(yōu)良結果由于該評分表的可重復性差，很少被應用。Clin Orthop Re

21、lat Res. 2007 Aug;461:203-12 59前人開展過的量化研究荷蘭醫(yī)生Heetveld MJ在2007失敗原因：機械照搬ASA評分ASA評分自1941年問世以來，在 1961年稍經改動后，一直沿用至今，被作為術前合并癥評估的金標準，并得到廣泛應用60失敗原因：機械照搬ASA評分ASA評分自1941年問世以失敗原因：機械照搬ASA評分目前涉及到ASA的所有骨科文獻都是照搬其所有等級。第級指即 24小時內不急診手術患者就會死亡的狀態(tài)，僅僅見于主動脈夾層等罕見疾病，照搬會造成最高分項目空缺，造成統計學偏差。DL Davenport對5878例外科所有專業(yè)手術病人進行前瞻性研究，其

22、中 ASAPS級的僅有20例，占總數的 0.3%61失敗原因：機械照搬ASA評分目前涉及到ASA的所有骨科文獻都失敗原因：量化分值不合常識兩種量化評分表設計上滿分26分，分值越高，生理狀態(tài)越好1-19分半髖置換治療，21-26分內固定治療，這意味著生理狀態(tài)越差，合并癥越多，越應該半髖置換治療，這顯然和醫(yī)學治療常識相違背，此時的選擇應該是內固定治療或者保守治療遺憾的是CORR的編輯們在審稿時候沒有發(fā)現這一設計上的明顯缺陷62失敗原因：量化分值不合常識兩種量化評分表設計上滿分26分，分在前人研究的基礎上自行設計量化評分表63在前人研究的基礎上自行設計量化評分表63評分表的特點全世界范圍內第一次把研

23、究對象設計為所有的單純股骨頸骨折病人移位和年齡兩大因素為評分項目，其它三項為骨折類型，內科合并癥，骨密度，每項5分，共計25分分數和生理狀態(tài)成反比，分數越高，生理狀態(tài)越差，對于23-25生理狀態(tài)極差的患者建議內固定治療，1-11分內固定治療，12-17分全髖關節(jié)置換，18-21分半髖置換。64評分表的特點全世界范圍內第一次把研究對象設計為所有的單純股骨制定依據：年齡 Farmer等調查了美國1974-1979年髖關節(jié)骨折病人流行病學特點后指出：50歲以后，髖關節(jié)骨折的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，大約每5年增加一倍,因此每5歲為一段。Farmer ME, White LR, Brody JA.R

24、ace and Sex Differences in Hip Fracture Incidence.Am J Public Health. 1984 Dec;74(12):1374-8065制定依據：年齡 Farmer等調查了美國1974-1979年制定依據：骨折類型部分研究表明骨折線越靠近近端，骨折不愈合率越高由于投射位置的不同，頭下型和經頸型在區(qū)分上也存在困難Alho A.Acta Orthop Scand 1992;63:639-44Lagerby M.Acta Orthop Scand 1998;69:387-91.Unger AS.Orthop Rev1986;15:575-80.R

25、ajan DT. Injury 2000;31:298.66制定依據：骨折類型部分研究表明骨折線越靠近近端，骨折不愈合率制定依據：Garden分型Garden于1984年提出的，是目前應用最為廣泛的型和型之間，型和型之間的區(qū)分存在著極大的困難患者入院拍片時股骨頸骨折的位置未必就是受傷時股骨頸骨折的位置目前學者們建議把Garden分型分成有移位和無移位兩大類，所以我們在評分表中把無移位的骨折賦值0分，有移位的骨折賦值5分Thomsen NO. Int Orthop 1996;20:326-9Parker MJ. Oxford:Butterworth-Heinemann Publications,

26、 1999.67制定依據：Garden分型Garden于1984年提出的，是 制定依據：骨密度我們選擇了 Singh指數法，將股骨頸主張力和主壓力骨小梁完整定為0分，將僅殘存部分主壓力骨小梁定為 5分盡管目前對于Singh 指數法判斷骨質疏松的精確性存在著爭議，但它具有如下優(yōu)點 （1）：簡便易行，在閱讀 X 光片的同時就可以進行 （2）：不增加病人的痛苦和額外經濟負擔 Krischak GD, Augat P, Wachter NJ.Predictive value of bone mineral density and Singh Index for the invitro mechanic

27、al properties of cancellous bone in the femoral head.Clin Biomech (Bristol, Avon). 1999 Jun;14(5):346-51Hauschild O, Ghanem N, Oberst M.Evaluation of Singh index for assessment of osteoporosis using digital radiography.Eur J Radiol. 2009 Jul;71(1):152-8. Epub 2008 May 2.68 制定依據：骨密度我們選擇了 Singh指數法，將制定

28、依據：骨密度盡管骨密度測量是診斷骨質疏松的金標準，但是不同年齡段有不同的骨質疏松標準和相對繁瑣的檢查方法，限制了其臨床應用。尤其是對于高齡，合并有冠心病等內科合并癥的患者，對其進行骨密度檢查，勢必增加搬運過程中病人的痛苦，難以取得患者及其家屬的理解69制定依據：骨密度盡管骨密度測量是診斷骨質疏松的金標準，但是不制定依據：綜合活動能力國外文獻多稱之為病人受傷前的活動能力，是選擇手術方式的重要決定因素評價方法多樣室外和室內活動，是否能夠獨立活動是關鍵因素結合我院康復科活動評分表，我們把綜合活動能力分成六個級別70制定依據：綜合活動能力國外文獻多稱之為病人受傷前的活動能力，制定依據：內科合并癥 Cu

29、mmings在 1985撰文指出內科合并癥是決定手術方式的重要因素股骨頸骨折病人較常見的合并癥有充血性心力衰竭，高血壓病，糖尿病，慢性阻塞性肺病，腦血管疾病等Kenzore對406例髖部骨折的病人進行一年的隨訪發(fā)現，有四種以上合并癥的病人的死亡率為25%，有3種以下合并癥的病人的死亡率為11%，兩者有顯著的統計學差異（p0.0004）但是合并癥個數的計算和確認上存在著諸多分歧，不利于統一標準進行比較71制定依據：內科合并癥 Cummings在 1985撰文指出內內科合并癥White BL最早采用了美國麻醉協會生理評分（ASA）來預測合并癥對死亡率的影響他對241個病人按此分級，并進行了2.1年

30、的隨訪。他發(fā)現：和級的病人1年死亡率為8%，和級病人1年的死亡率為39%，有明顯的差異。自此以后ASA評分被廣泛用于評估骨科病人的合并癥狀況White BL, Fisher WD, Laurin CA.Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980s.J Bone Joint Surg Am. 1987 Dec;69(9):1335-40.72內科合并癥White BL最早采用了美國麻醉協會生理評分（A制定依據：內科合并癥基于以前學者照抄ASA的所有分級，用于骨科研究的缺點，我們刪除了實際

31、上不存在的第級，對級分別賦值0、1、3、5分73制定依據：內科合并癥基于以前學者照抄ASA的所有分級，用于骨502例回顧性研究74502例回顧性研究74一致性檢驗502例病人中按照評分表治療的有365例，占73%。Kappa值為0.545,介于0.40和0.75之間，具有較好的一致性75一致性檢驗502例病人中按照評分表治療的有365例，占73%低分內固定組一致組的不愈合率，頭壞死率明顯低于不按照評分表治療的不一致組的不愈合率和頭壞死率一致組的優(yōu)良率明顯大于不一致組的優(yōu)良率76低分內固定組一致組的不愈合率，頭壞死率明顯低于不按照評分表治全髖組一致組的再手術率（翻修率）低于不一致組的再手術率一致組的優(yōu)良率高于不一致組的優(yōu)良率77全髖組一致組的再手術率（翻修率）低于不一致組的再手術率77半髖置換組一致組的再手術率（翻修率）明顯低于不一致組的78半髖置換組一致組的再手術率（翻修率）明顯低于不一致組的7