毒蛇咬傷護(hù)理查房課件

1、急診科2012年7月湯春桃蛇咬傷的護(hù)理查房急診科2012年7月湯春桃蛇咬傷的護(hù)理查房毒蛇咬傷毒蛇咬傷病例資料患者基本情況介紹 黃建民 男 49歲 因被蛇咬傷右手致疼痛、心悸、胸悶約4小時(shí)于2011年6月12日0:40由家屬護(hù)送入院?；颊呒韧w健，無(wú)其他病史，入院時(shí)情況：T36.8 P92 次分 R25次分 SPO2 96% BP147/ 101mmHg ， 患者呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)，言語(yǔ)欠清，雙瞳等大等圓約3mm大小，右手無(wú)名指有咬傷痕跡，局部腫脹。入院診斷：毒蛇咬傷 入院后立即予輸氧、上心電監(jiān)護(hù)、傷口處清創(chuàng)，切開放血引流，抗炎、抗破、抗蛇毒血清、護(hù)肝、護(hù)胃等治療，口服蛇藥及傷口處涂季得勝蛇藥，

2、告病危。化驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)：白細(xì)胞 13.8 109 /L 中性87.2%，心肌酶：CK 308U/L CKMB 25U/L,MYO 226ug/L,氧分壓 64.2mmHg,1:50突然出現(xiàn)血氧飽和度下降至80%，全身大汗，呼吸停止，立即予面罩高流量吸氧，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，自主呼吸逐漸恢復(fù)，當(dāng)時(shí)考慮為顱內(nèi)缺氧引起腦水腫，遵醫(yī)囑予甘露醇脫水降顱壓。3:20患者自主呼吸恢復(fù)，神志尚清，躁動(dòng)不安，血氧飽和度100%，遵醫(yī)囑撤呼吸機(jī)，予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。8:00復(fù)測(cè)血白細(xì)胞20.8 109 /L ，CK108U/L,考慮為肺部感染。 15:20患者神志清楚，無(wú)明顯呼吸困難及胸悶現(xiàn)象，6月15日患者家屬

3、因經(jīng)濟(jì)原因要求簽字出院。病例資料患者基本情況介紹 黃建民 男 49歲 因被蛇咬毒蛇咬傷的相關(guān)問(wèn)題1、毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)有哪些？2、如何鑒別是否為毒蛇咬傷？3、毒蛇咬傷的現(xiàn)場(chǎng)急救如何操作？4、毒蛇咬傷的治療原則有哪些？5、蛇咬傷患者常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有哪些？6、主要護(hù)理措施有哪些？7、機(jī)械通氣患者的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？8、如何預(yù)防毒蛇咬傷？毒蛇咬傷的相關(guān)問(wèn)題1、毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)有哪些？（一）毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn) 被毒蛇咬傷后，病人出現(xiàn)癥狀的快慢及輕重與毒蛇種類、蛇毒的劑量與性質(zhì)有明顯的關(guān)系。當(dāng)然咬傷的部位、傷口的深淺及病人的抵抗力也有一定的影響。毒蛇在饑餓狀態(tài)下主動(dòng)傷人時(shí)，排毒量大，后果嚴(yán)重。 （一）毒

4、蛇咬傷的臨床表現(xiàn) 被毒蛇咬傷后，病人出現(xiàn) （一）毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)1、神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn)：傷口局部出現(xiàn)麻木，知覺(jué)喪失，或僅有輕微癢感。傷口紅腫不明顯，出血不多，約在傷后半小時(shí)后，覺(jué)頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語(yǔ)、眼瞼下垂及復(fù)視。最后可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及休克，致使機(jī)體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓。 （一）毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn) （一）毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)1、神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn)：如搶救不及時(shí)則最后出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭，病人可迅速死亡。神經(jīng)毒吸收快，危險(xiǎn)性大，又因局部癥狀輕，常被人忽略。傷后的第1-2天為危險(xiǎn)期，一旦渡過(guò)此期，癥狀就能很快好轉(zhuǎn)，而且治愈后不留任何后遺癥。 （一）毒蛇咬傷

5、的臨床表現(xiàn)2、血液毒致傷的表現(xiàn)： 咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，組織壞死。嚴(yán)重時(shí)全身廣泛性出血，如結(jié)膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血及尿血等。個(gè)別病人還會(huì)出現(xiàn)胸腔、腹腔出血及顱內(nèi)出血，最后導(dǎo)致出血性休克。病人可伴頭昏、惡心、嘔吐及腹瀉，關(guān)節(jié)疼痛及高熱。血循毒毒蛇咬傷右手引起上肢腫脹（一）毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)2、血液毒致傷的表現(xiàn)：血循毒毒蛇咬傷右手引起上肢腫脹（一2、血液毒致傷的表現(xiàn)： 由于癥狀出現(xiàn)較早，一般救治較為及時(shí)，故死亡率可低于神經(jīng)毒致傷的病人。但由于發(fā)病急，病程較持久，所以危險(xiǎn)期也較長(zhǎng)，治療過(guò)晚則后果嚴(yán)重。治愈后常留有局部及

6、內(nèi)臟的后遺癥。 血循毒毒蛇咬傷引起大面積潰瘍（一）毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)2、血液毒致傷的表現(xiàn)：血循毒毒蛇咬傷引起大面積潰瘍（一） （一）毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn) 3、混合毒致傷的表現(xiàn)： 兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀。從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。從全身來(lái)看，又類似神經(jīng)毒致傷。此類傷員死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。 二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷1、是否為蛇咬傷：首先必須明確除外蛇咬傷的可能性，其它動(dòng)物也能使人致傷，如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷，但后者致傷的局部均無(wú)典型的蛇傷牙痕，且留有各自的特點(diǎn)：如蜈蚣咬傷后局部有橫行排列的兩個(gè)點(diǎn)狀牙痕，黃蜂或蝎子螯傷后局部為單個(gè)散在的傷痕。一般情

7、況下，蜈蚣等致傷后，傷口較小，且無(wú)明顯的全身癥狀。 二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷1、是否為蛇咬傷：首先必須明確除外 二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷？2、是否為毒蛇咬傷：主要靠特殊的牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來(lái)區(qū)別。毒蛇咬傷后，傷口局部常留有一對(duì)或34毒牙痕跡。且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身癥狀也較明顯。無(wú)毒蛇咬傷傷后，局部可留兩排鋸齒形牙痕。 二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷？毒蛇咬傷護(hù)理查房二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷3、是哪一種毒蛇咬傷：準(zhǔn)確判斷何種毒蛇致傷比較困難，從局部傷口的特點(diǎn)，可初步將神經(jīng)毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區(qū)別開來(lái)。再根據(jù)特有的臨床表現(xiàn)和參考牙距及牙痕形態(tài)，可進(jìn)

8、一步判斷毒蛇的種類。如眼鏡蛇咬傷病人瞳孔常?？s小，蝰蛇咬傷后半小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)血尿，蝮蛇咬傷后可出現(xiàn)復(fù)視。 二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷 毒蛇頭部略成三角形，身上有色彩鮮明的花紋，上頜長(zhǎng)有成對(duì)的毒牙，可與無(wú)毒蛇相區(qū)別。毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通，當(dāng)包在腺體外的肌肉收縮時(shí)，將蛇毒經(jīng)導(dǎo)管排于毒牙，注入被咬傷的人和動(dòng)物體內(nèi)。 二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷 (1)、與無(wú)毒蛇鑒別 項(xiàng) 目 毒 蛇 無(wú) 毒 蛇 牙痕 呈或3-4個(gè)大牙痕,深、紫黑(銀環(huán)蛇、海蛇除外) 牙痕小、淺、色淡，呈鋸齒狀 疼 痛 灼燒、疼痛、范圍擴(kuò)展快，(銀環(huán)蛇除外) 痛，不擴(kuò)展，不明顯加劇加劇 腫 脹 紅、腫顯著、

9、擴(kuò)展快(銀環(huán)蛇、海蛇除外) 紅腫不顯著不擴(kuò)展 出 血 常出血、周圍瘀斑、水泡 少出血或不出血、無(wú)斑、水泡 淋巴結(jié) 近處淋巴結(jié)腫大、觸痛 不腫大、無(wú)觸痛 全身癥狀 不同種類，癥狀不同 無(wú) 二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷 (1)、與無(wú)毒蛇鑒別 項(xiàng) 目 二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷(2)與蜂螫傷鑒別 蜂毒毒液主要成分為蟻酸、神經(jīng)毒素、組織胺。有些蜂毒可致溶血和出血。主要表現(xiàn)為螫傷后傷口局部紅、腫、痛。有時(shí)可有發(fā)熱、頭痛等。對(duì)蜂毒過(guò)敏時(shí)可出現(xiàn)全身蕁麻疹，過(guò)敏休克、喉頭痙攣等，但局部無(wú)牙痕可見(jiàn)。結(jié)合受傷環(huán)境或病史可與毒蛇咬傷鑒別。 二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷 (3)與蜈蚣咬傷鑒別 蜈

10、蚣毒液含有類似蜂毒的有毒成分，如組織胺樣物質(zhì)、溶血蛋白質(zhì)等，臨床表現(xiàn)有局部紅、腫、痛，或局部淋巴管炎和組織壞死，全身可有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等，或有過(guò)敏休克等發(fā)生。無(wú)局部牙痕，可與毒蛇咬傷相區(qū)別。二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷 (4)與蝎子螫傷鑒別 我國(guó)東北毒蝎其毒力近于眼鏡蛇毒，可致命.有毒成分主要為神經(jīng)毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫傷后局部疼痛,無(wú)紅腫,被大蝎螫傷后，表現(xiàn)為呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌強(qiáng)直，累及心肌則發(fā)生低血壓、肺水腫等，主要根據(jù)局部無(wú)牙痕和受傷環(huán)境，不難和毒蛇咬傷相鑒別。二、如何鑒別是否為毒蛇咬傷三、毒蛇咬傷的現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)采取各種措施，迅

11、速排出毒并防止毒液的吸收與擴(kuò)散。到達(dá)有條件的醫(yī)療站后，應(yīng)繼續(xù)采取綜合措施，如徹底清創(chuàng)，內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應(yīng)用及全身的支持療法，針刺“八爪穴” （下肢） 或“八鳳穴” （上肢） 排毒、腫脹明顯處每25 cm戳一小孔放液、放血減輕組織水腫，防止深部組織缺血壞死。三、毒蛇咬傷的現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的四、毒蛇咬傷的治療原則治療原則：盡快排出毒液，阻止或延緩毒液的吸收，做到越早越好，分秒必爭(zhēng)。四、毒蛇咬傷的治療原則治療原則：盡快排出毒液，阻止或延緩毒液四、毒蛇咬傷的治療原則早期綁扎：傷后在傷口上方綁扎，直至經(jīng)排毒或注射血清后才松。毒蛇咬傷結(jié)扎位置四、毒蛇咬傷的治

12、療原則毒蛇咬傷結(jié)扎位置 四、毒蛇咬傷的治療原則沖洗傷口：現(xiàn)場(chǎng)用大量清水或等滲鹽水沖洗；醫(yī)院用肥皂水或酒精清洗傷口周圍，減少再吸收，再用雙氧水1/5000高錳酸鉀液或1/5000呋喃西林液反復(fù)沖洗。擴(kuò)創(chuàng)排毒：將兩牙根之間為連線切開，也可梭形切除，深達(dá)深筋膜。然后由上至下或由周圍向中心輕壓傷口，促使毒液外流，也可用吸奶器吸毒，如出現(xiàn)骨筋膜腔綜合征，應(yīng)盡早作減壓術(shù)。 四、毒蛇咬傷的治療原則四、毒蛇咬傷的治療原則局部封閉：“胰蛋白酶2000u+0.5%普魯卡因（皮試）5-10ml+DXM5mg/氫化可的松100mg”在傷口周圍作深部皮下注射,可在12-24h后重復(fù)使用;有蕁麻疹樣反應(yīng),可用非那根25m

13、g。局部降溫：傷肢置于5-7冷水中3-4h后局部冰敷24-36h。傷肢休息：患肢制動(dòng)、放低，傷后忌奔跑，以免毒素吸收。局部用藥：可用1/5000呋喃西林或高錳酸鉀濕敷；可用魚腥草、半枝蓮、芙蓉葉搗碎外敷；可用蛇藥片調(diào)糊外敷傷口周圍 四、毒蛇咬傷的治療原則四、毒蛇咬傷的治療原則全身療法：利尿排毒：甘露醇、速尿等抗蛇毒血清療法：抗蝮蛇毒血清6000u10000u注射或特價(jià)抗毒血清注射（五步蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇等）中草藥療法：A、南通蛇藥片（季德勝蛇藥片）：用于各種毒蛇咬傷以及蜈蚣、蝎子咬螫傷。首次20#，10#Q6h至局部腫脹消退。B、半邊蓮、七葉一枝花、八角蓮、白花蛇舌草等搗碎外敷 四、毒蛇咬傷的

14、治療原則四、毒蛇咬傷的治療原則支持療法： 抗休克、輸血、激素和抗組胺藥物、抗生素、TAT及對(duì)癥處理 , 危重者應(yīng)盡快行血液凈化或血液濾過(guò)治療。四、毒蛇咬傷的治療原則四、毒蛇咬傷的治療原則危重并發(fā)癥搶救：1、呼吸肌麻痹：A、加壓吸氧；B、激素；C、利尿劑應(yīng)用；D、氨茶堿；E、糾正酸中毒；F、氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)；G、預(yù)防并發(fā)癥。四、毒蛇咬傷的治療原則四、毒蛇咬傷的治療原則危重并發(fā)癥搶救： 2、嚴(yán)重心衰：A、激素；B、改善心肌代謝：ATP、輔酶A、肌苷；C、控制輸液速度及輸液量，糾正高鉀血癥；D、強(qiáng)心劑：西地蘭；E、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。3、急性腎衰：A、早期保持尿量，補(bǔ)充血容量及利尿處理，可利于排毒。B、

15、血尿時(shí)可用低右500ml+DXM10-20mg；C、血紅蛋白尿者可用5%Soda堿化尿液。D、如上述處理后仍少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)按急性腎衰處理。四、毒蛇咬傷的治療原則五、蛇咬傷患者常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題疼痛 與蛇咬傷 的傷口有關(guān)1皮膚完整性受損 與蛇咬傷有關(guān)2有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能 與禁食有關(guān) 3有感染的危險(xiǎn) 與皮膚完整性受損有關(guān)4知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防及應(yīng)對(duì)蛇咬傷的專科知識(shí)6出血 與蛇咬傷有關(guān)。5恐懼 與患者缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)7五、蛇咬傷患者常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題疼痛 與蛇咬傷 的傷口有應(yīng)對(duì)方法24策略密切觀察血透管情況，防止脫落、出血及感染。減輕或緩解病人疼痛做好皮膚護(hù)理，生活護(hù)理，及時(shí)給予抗生素，防止感染及交叉感染。多

16、與患者及家屬溝通交流，減輕其恐懼情緒，使其了解蛇咬傷的相關(guān)知識(shí)。及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)做好皮膚護(hù)理，促進(jìn)傷口的愈合密切觀察蛇咬傷出敷料滲血、滲液，顏色，皮溫等情況，防止繼續(xù)出血。1356應(yīng)對(duì)方法24策略密切觀察血透管情況，防止脫落、出血及感染。減六、主要護(hù)理措施1、體位：臥床休息，患肢制動(dòng)，以免活動(dòng)時(shí)血液循環(huán)加快從而加速毒素的吸收，尤其禁忌慌張亂跑。2、飲食：宜清淡，高蛋白、高維生素飲食，忌辛辣食品，以免刺激血管擴(kuò)張，加快毒素吸收。3、給氧：視情況而定給予吸氧或機(jī)械通氣、氣管插管或氣管切開，注意呼吸道的管理，機(jī)械通氣病人同時(shí)注意呼吸機(jī)的管理，預(yù)防并發(fā)癥。4、傷口的護(hù)理：正確清洗處理傷口，及

17、時(shí)涂抹蛇藥片。六、主要護(hù)理措施1、體位：臥床休息，患肢制動(dòng)，以免活動(dòng)時(shí)血液六、主要護(hù)理措施5、病情觀察：（1）生命體征（2）神志、瞳孔（3）尿量（4）結(jié)扎部位的觀察（5）觀察皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)（6）藥物療效的觀察六、主要護(hù)理措施5、病情觀察：六、主要護(hù)理措施6、保持靜脈輸液通暢7、心理護(hù)理和生活護(hù)理8、健康教育六、主要護(hù)理措施6、保持靜脈輸液通暢飲食患者飲食宜少吃辛辣，熱毒食物，禁煙忌酒。 患者應(yīng)多吃四種解毒食物： 1、綠豆：味甘性寒，有清熱解毒、利尿和清暑 止渴的作用。 2、蜂蜜：生用性涼能清熱，熟食性溫可補(bǔ)中 氣，味道甜柔具潤(rùn)肺解毒功能。 3、苦盡甘來(lái)苦瓜、苦菜、苦茶 4、蒜可殺菌大蒜、

18、野蒜 飲食患者飲食宜少吃辛辣，熱毒食物，禁煙忌酒。 七、機(jī)械通氣患者的護(hù)理要點(diǎn)七、機(jī)械通氣患者的護(hù)理要點(diǎn)八、如何預(yù)防毒蛇咬傷1.進(jìn)入有蛇區(qū)應(yīng)著厚靴及厚帆布綁腿。2.夜行應(yīng)持手電筒照明，并持竹竿在前方左右撥草將蛇趕走。3.野外露營(yíng)時(shí)應(yīng)將附近之長(zhǎng)草，泥洞，石穴清除，以防蛇類躲藏。4.平時(shí)應(yīng)熟悉各種蛇類之特徵及毒蛇咬傷急救法。八、如何預(yù)防毒蛇咬傷1.進(jìn)入有蛇區(qū)應(yīng)著厚靴及厚帆布綁腿。附：毒蛇分類1、灰鼠蛇2、烙鐵頭蛇3、五 步 蛇 4、烏 梢 蛇5、眼鏡蛇 6、蝰蛇 附：毒蛇分類1、灰鼠蛇一、毒蛇分類灰鼠蛇 又稱過(guò)樹龍。蛇體略細(xì)長(zhǎng),一般在1米以上。我國(guó)主要產(chǎn)于廣東、廣西、福建等省區(qū)一、毒蛇分類灰鼠蛇 又稱過(guò)樹龍。蛇體略細(xì)長(zhǎng),一般在1米以烙鐵頭蛇 俗稱“小青龍”、龜殼花蛇、金錢斑等。全長(zhǎng)可