人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件

1、醫(yī)患雙方：巨大的心理壓力和令人尷尬的難題TKA術(shù)后疼痛醫(yī)患雙方：巨大的心理壓力和令人尷尬的難題TKA術(shù)后疼痛病史分析疼痛的特點(diǎn)疼痛的定位局部疼痛or放射痛易發(fā)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間加重or緩解的因素疼痛的強(qiáng)度病史分析疼痛的特點(diǎn)疼痛的定位體格檢查有無皮溫增高或發(fā)紅膝關(guān)節(jié)力線、活動(dòng)度關(guān)節(jié)積液或摩擦音韌帶的穩(wěn)定性膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)肌腱炎、滑囊炎和皮下神經(jīng)瘤（Tinel征陽性）跛行步態(tài)和膝關(guān)節(jié)橫向不穩(wěn)力線不良或韌帶不穩(wěn)足部的過度內(nèi)旋或外旋脛骨假體旋轉(zhuǎn)不良 體格檢查有無皮溫增高或發(fā)紅關(guān)節(jié)感染假體松動(dòng)TKA術(shù)后疼痛的主要原因感染關(guān)節(jié)感染TKA術(shù)后疼痛的主要原因感染術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素高齡、營養(yǎng)不良、肥胖激素使用、皮膚

2、潰瘍內(nèi)科合并癥如：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、 銀屑病關(guān)節(jié)炎和既往膝關(guān)節(jié)感染史等 術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素高齡、營養(yǎng)不良、肥胖膝關(guān)節(jié)負(fù)重位正側(cè)位X片ESR、CRP、血常規(guī)關(guān)節(jié)穿刺細(xì)胞計(jì)數(shù)及培養(yǎng)全身核素骨掃描關(guān)節(jié)造影、CT檢查感染的實(shí)驗(yàn)室檢查膝關(guān)節(jié)負(fù)重位正側(cè)位X片感染的實(shí)驗(yàn)室檢查人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件女性，66歲，OA行雙膝同時(shí)置換，術(shù)后5年，右膝感染女性，66歲，OA行雙膝同時(shí)置換，術(shù)后5年，右膝感染術(shù)前X片術(shù)前X片術(shù)后6月X片術(shù)后6月X片術(shù)后5年x片術(shù)后5年x片人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件翻修術(shù)后x片翻

3、修術(shù)后x片人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件女性，65歲，OA行雙膝同時(shí)置換，術(shù)后11月，左膝感染女性，65歲，OA行雙膝同時(shí)置換，術(shù)后11月，左膝感染術(shù)前X片術(shù)前X片術(shù)中大體照片術(shù)中大體照片術(shù)后X片術(shù)后X片術(shù)后11月X片術(shù)后11月X片核素掃描左膝濃聚核素掃描人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件清創(chuàng)曠置術(shù)后清創(chuàng)曠置術(shù)后人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)

4、節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件翻修術(shù)后8月X片翻修術(shù)后8月X片翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查關(guān)節(jié)外因素關(guān)節(jié)外因素腰椎管狹窄神經(jīng)源性跛行腰椎神經(jīng)根病腰椎病變：腰椎管狹窄腰椎病變：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件術(shù)前：“卑躬屈膝” 膝關(guān)節(jié)屈曲畸形-腰部彎曲-椎管容積擴(kuò)大-壓迫癥狀減輕術(shù)后：“挺腰闊

5、步” 雙膝關(guān)節(jié)完全伸直-腰椎代償性彎曲消失-椎管容積減少-活動(dòng)范圍和行走距離增加-癥狀加重膝關(guān)節(jié)與腰椎病變關(guān)系：術(shù)前：“卑躬屈膝”術(shù)后：“挺腰闊步”膝關(guān)節(jié)與腰椎病變關(guān)系：圖1單側(cè)TKA術(shù)前Cobb角20；術(shù)后12個(gè)月Cobb角22.5圖3雙側(cè)TKA術(shù)前Cobb角42；后10個(gè)月Cobb角術(shù)51圖1單側(cè)TKA術(shù)前Cobb角20；術(shù)后12個(gè)月Cobb角21利多卡因 10ml 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù)前試驗(yàn)治療方法-“封閉評(píng)估法”癥狀減輕或消失-膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹靼Y狀仍存在(酸脹、麻木、沉重)-腰椎病變?yōu)橹鼽S健，呂厚山，等. 膝關(guān)節(jié)封閉試驗(yàn)在膝骨關(guān)節(jié)合并腰椎退變性疾病中的應(yīng)用. 中華骨科雜志，2005(25):

6、513515. 1利多卡因 10ml 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù)前試驗(yàn)治療膝關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹飨リP(guān)節(jié)疼痛緩解明顯髖關(guān)節(jié)疾患-閉孔神經(jīng) (關(guān)節(jié)支、隱神經(jīng)）血管疾?。貉芄δ懿涣肌?dòng)脈瘤、血栓形成肌腱炎/滑囊炎反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良心理疾病關(guān)節(jié)外其它因素髖關(guān)節(jié)疾患-閉孔神經(jīng) (關(guān)節(jié)支、隱神經(jīng)）關(guān)節(jié)外其它因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素感染不穩(wěn)（軸向和屈曲位不穩(wěn)）力線不良（軸向和旋轉(zhuǎn)力線不良）假體松動(dòng)聚乙烯襯墊磨損關(guān)節(jié)內(nèi)因素感染關(guān)節(jié)內(nèi)因素人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件假體周圍骨溶解關(guān)節(jié)纖維化軟組織撞擊伸膝裝置異常關(guān)節(jié)內(nèi)因素

7、假體周圍骨溶解關(guān)節(jié)內(nèi)因素髕骨軌跡不良髕骨骨折伸膝裝置斷裂髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過小、低位髕骨，髕骨骨床過厚伸膝裝置異常髕骨軌跡不良伸膝裝置異常女性，54歲，TKA術(shù)后半年女性，54歲，TKA術(shù)后半年TKA術(shù)后1年，髕骨骨折TKA術(shù)后1年，髕骨骨折TKA術(shù)后1年，髕骨骨折未做特殊處理TKA術(shù)后1年，髕骨骨折雙膝TKA術(shù)后9月，右側(cè)髕骨骨折，給予可吸收線捆綁固定雙膝TKA術(shù)后9月，右側(cè)髕骨骨折，給予可吸收線捆綁固定髕骨骨折術(shù)后12月髕骨骨折術(shù)后12月人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件前后松弛度過大 PCL保留型假體出現(xiàn)PCL遲發(fā)型斷裂屈曲間隙與伸直間隙不對(duì)稱關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)前后松弛

8、度過大關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋 髕骨軌跡異常假體安放位置不良股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋 假體安放位置不良股骨假體的旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志線：后髁連線、Whiteside線、髁上軸連線脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志尚未確定，臨床上多參照脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3放置 假體安放位置不良股骨假體的旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志線：后髁連線、Whiteside線、髁嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形，如骨贅沒有徹底清理，常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)假體安放位置不當(dāng)內(nèi)翻畸形截骨后應(yīng)以脛骨外側(cè)緣為基礎(chǔ)定位外翻畸形應(yīng)以內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)邊緣為定位點(diǎn)將增生側(cè)的骨贅切除，防止脛骨平臺(tái)安放位置“非中心化”假體安放位置不良嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形，如骨贅沒有徹底清理，常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)假體安正中皮膚

9、切口、 髕旁內(nèi)側(cè)入路切斷髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng) 術(shù)后出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木 竄電般皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象 3個(gè)月至半年恢復(fù)髕骨下外側(cè)竄痛正中皮膚切口、 髕旁內(nèi)側(cè)入路髕骨下外側(cè)竄痛人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件歐美西方人股骨測量數(shù)據(jù)：M/L:A/P 1.32 國人測量數(shù)據(jù)：M/L:A/P1.28-1.29 M/L:A/P即內(nèi)外髁間距:前后髁間距假體邊緣超過骨床引起的疼痛歐美西方人股骨測量數(shù)據(jù)：M/L:A/P 1.32 假體邊緣安裝進(jìn)口股骨髁?xí)r，前后徑合適而左右徑超出骨床超出不多，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)問題超出2-3mm時(shí)，增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦表現(xiàn)為酸痛、彈響和

10、脹痛 假體邊緣超過骨床引起的疼痛安裝進(jìn)口股骨髁?xí)r，前后徑合適而左右徑超出骨床假體邊緣超過骨床腘窩處疼痛術(shù)中作“No Thumb Test”時(shí)觀察脛骨平臺(tái)位置如脛骨平臺(tái)前移，常規(guī)檢查脛骨后髁部位如發(fā)現(xiàn)贅骨、游離體或巨大籽骨時(shí)，應(yīng)將其清理干凈 假體后方殘存骨贅或游離體或巨大籽骨 腘窩處疼痛術(shù)中作“No Thumb Test”時(shí)觀察脛骨平臺(tái)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件腘肌腱功能不良脛骨假體過大異位骨化復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫皮下神經(jīng)瘤引起TKA術(shù)后疼痛的少見原因：顆粒引起的滑膜炎髕骨Clunk綜合征髕骨外側(cè)面刺激綜合征軟組織撞擊綜合征腓腸豆（Fabellar）撞

11、擊征腘肌腱功能不良引起TKA術(shù)后疼痛的少見原因：顆粒引起的滑膜炎人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析培訓(xùn)課件異位骨化異位骨化滑膜增生滑膜增生滑膜增生滑膜增生髕骨Clunk綜合征 髕骨Clunk綜合征 髕骨Clunk綜合征 髕骨Clunk綜合征 瘢痕擠壓入關(guān)節(jié)瘢痕擠壓入關(guān)節(jié)瘢痕擠壓入關(guān)節(jié)瘢痕擠壓入關(guān)節(jié) “鐵箍子”樣痛，尚無文獻(xiàn)和研究報(bào)道很多問題尚未完全認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)不明原因的疼痛 “鐵箍子”樣痛，尚無文獻(xiàn)和研究報(bào)道不明原因的疼痛TKA術(shù)后疼痛的處理 TKA術(shù)后疼痛的處理 感染、松動(dòng)或力線不佳 膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)未確定疼痛原因 不能貿(mào)然行翻修手術(shù)反復(fù)進(jìn)行評(píng)估檢查，明確疼痛原因 TKA術(shù)后疼痛的處理原則：感染、松

12、動(dòng)或力線不佳TKA術(shù)后疼痛的處理原則：手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應(yīng)引起術(shù)后早期疼痛：手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應(yīng)引起術(shù)后早期疼痛：患膝明顯腫脹，局部皮溫升高，活動(dòng)度小明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)一定要考慮到有潛在的低毒力感染如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴明顯腫脹，提示患膝感染術(shù)后中期疼痛：患膝明顯腫脹，局部皮溫升高，活動(dòng)度小術(shù)后中期疼痛：停止功能鍛煉復(fù)查血白細(xì)胞、血沉，特別是CRP一旦CRP進(jìn)行性升高，選擇有效的廣譜抗生素常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服術(shù)后中期疼痛處理方法：停止功能鍛煉術(shù)后中期疼痛處理方法：作者曾行雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換1200余例，中期感染率明顯高于單膝置換同位素掃描檢查：有癥狀側(cè)放射性同位素濃聚，應(yīng)盡早開放清理，取關(guān)節(jié)液和軟組織行細(xì)菌培養(yǎng)加抗生素藥敏試驗(yàn)手術(shù)清理時(shí)，徹底清除增生的炎癥滑膜及瘢痕組織用碘伏將假體徹底擦洗至不再有任何顏色深染的斑點(diǎn)，并用抗生素鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流，待無引流液后拔除雙膝同時(shí)置換，一側(cè)出現(xiàn)疼痛：作者曾