連云港市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策講義20111221課件

1、 連云港市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策 主講 周志剛 連云港市醫(yī)療保險(xiǎn)處三部分內(nèi)容第一部分 市醫(yī)保發(fā)展史 第二部分 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)第三部分 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第一部分 市醫(yī)保發(fā)展史 市醫(yī)保發(fā)展史 連云港市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2000年8月1日啟動(dòng)，至今已運(yùn)行超過11年。11年來，經(jīng)過不斷的調(diào)整、完善、補(bǔ)充，已建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了本市行政區(qū)域內(nèi)的所有國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、事業(yè)單位和在本市登記注冊(cè)的各類城鎮(zhèn)企業(yè)（含外商和港澳臺(tái)商投資的企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)、部隊(duì)企業(yè)、部省屬駐連單位）。我

2、市自2002年1月起，個(gè)體從業(yè)人員就可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市醫(yī)保發(fā)展史 2000年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)時(shí)全市參保單位僅為230個(gè)，參保人數(shù)2.5萬人，覆蓋面僅為7%。 截止2011年5月份，全市醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位共6880家左右，涉及參保職工57.8萬人。其中參保人員中在職職工40.7萬人，退休人員17.1萬人，在職與退休比為2.3：1。市區(qū)參保職工40.3萬人。其中參保人員中在職職工28.9萬人，退休人員11.2萬人，在職與退休比為2.6：1。 市醫(yī)保發(fā)展史在制度上，我們以基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工、居民）政策、公務(wù)員補(bǔ)助政策、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策、居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策等等，形成了制度下的框架體

3、系。市醫(yī)保發(fā)展史2009年以來我處堅(jiān)持以關(guān)注民生、服務(wù)群眾、不斷提高待遇為主線，繼續(xù)在完善政策體系上下功夫，不斷提高參保人員保障水平。經(jīng)過認(rèn)真調(diào)研、科學(xué)測(cè)算，對(duì)市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策再次進(jìn)行大幅調(diào)整完善，在堅(jiān)持“收支平衡、略有節(jié)余”的原則下，通過 “四提高、兩降低、一取消、一擴(kuò)大、一完善、一建立”，即：提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例、提高統(tǒng)籌基金最高支付限額、提高門診大病報(bào)銷比例、 第二部分 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)（一）用人單位繳費(fèi)基數(shù)與比例（二）職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)與比例（三）醫(yī)療救助基金的籌集與管理（四）個(gè)體參保人員的繳費(fèi)（五）繳費(fèi)年限的規(guī)定 （六）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)

4、助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（一）用人單位繳費(fèi)基數(shù)與比例繳費(fèi)基數(shù):上年度職工工資總額。繳費(fèi)比例：職工上年度工資總額的7%。（二）職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)與比例職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由參保單位按月從職工工資中代扣代繳。職工工資低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY60的，以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的 60為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資收入高于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY300%的，以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的300%為繳費(fèi)基數(shù)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位的退休(職)人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（三）醫(yī)療救助基金的籌集與管理醫(yī)療救助基金是為解決參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用而設(shè)立的專項(xiàng)醫(yī)療基金。醫(yī)療救

5、助基金由參保職工和用人單位共同繳納。參保單位按參保職工人數(shù),每人每月繳納3元；參保職工個(gè)人每月繳納3元，在職職工由單位代扣代繳，退休職工由退休養(yǎng)老金發(fā)放單位代扣代繳。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人均應(yīng)參加醫(yī)療救助，按時(shí)繳費(fèi)。醫(yī)療救助基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并征繳。個(gè)體參保人員的繳費(fèi)首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)個(gè)體從業(yè)人員和失業(yè)職工，自繳費(fèi)后6個(gè)月內(nèi)只能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。個(gè)體參保人員的繳費(fèi)城鎮(zhèn)個(gè)體從業(yè)人員和失業(yè)職工已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但繳費(fèi)中斷6個(gè)月以上的，須補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。自繳費(fèi)后3個(gè)月內(nèi)只能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，3個(gè)月后享受基本醫(yī)療保

6、險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。個(gè)體參保人員的繳費(fèi)從2010年1月1日起，城鎮(zhèn)個(gè)體從業(yè)人員和失業(yè)職工已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但因特殊原因中斷繳費(fèi)6個(gè)月內(nèi)的，在補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自續(xù)保繳費(fèi)后次月起3個(gè)月內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可按照普通住院待遇的30%支付；等待期后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按原政策規(guī)定報(bào)銷。（五）繳費(fèi)年限的規(guī)定 2000年7月31日以后退休的參保職工，退休時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限男滿 30年、女滿 25年的（方案實(shí)施以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限），不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；不足年限的，用人單位和職工個(gè)人必須以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為

7、基數(shù)，分別按照用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或補(bǔ)足到70周歲，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)體從業(yè)人員和失業(yè)職工繳費(fèi)年限的規(guī)定 城鎮(zhèn)個(gè)體從業(yè)人員和失業(yè)職工達(dá)到法定退休年齡，符合國(guó)家規(guī)定的退休條件，按月享受退休養(yǎng)老待遇，并同時(shí)具備以下兩項(xiàng)條件，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：個(gè)體從業(yè)人員和失業(yè)職工繳費(fèi)年限的規(guī)定1、從參加醫(yī)療保險(xiǎn)之月起連續(xù)繳費(fèi)，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿十年（參保后距法定退休年齡不足十年的須補(bǔ)足十年，補(bǔ)繳年限作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限）；個(gè)體從業(yè)人員和失業(yè)職工繳費(fèi)年限的規(guī)定不符合上述兩項(xiàng)條件的，在辦理在職轉(zhuǎn)退休醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)時(shí),須以市區(qū)上年度職工平均工資為基

8、數(shù)，按照參保單位和職工的繳費(fèi)比例一次性繳足不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳費(fèi)用中除按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶外，其余部分進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。（六）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍：符合國(guó)家公務(wù)員暫行條例和國(guó)家公務(wù)員制度實(shí)施方案規(guī)定的國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)列入依照國(guó)家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員；經(jīng)中共中央組織部或省委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)，人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員管理的其他單位機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員。原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的事業(yè)單位工作人員、退休人員

9、，可參照國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。具體單位和人員由勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門共同審核，報(bào)市政府批準(zhǔn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍：我市行政區(qū)域內(nèi)實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助以外的所有用人單位，均可在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：按照單位上年度在職職工工資及退休人員養(yǎng)老金總額一定比例繳納，一般4%。 第三部分 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）個(gè)人賬戶（二）門診統(tǒng)籌（三）門診慢性?。ㄋ模╅T診大?。ㄎ澹╅T診特殊病種（六）住院待遇（七）家庭病床待遇（一）個(gè)人賬戶個(gè)人帳戶資金來源有兩部分:一是職工個(gè)人按上年度工資收入的 2%繳納部分；

10、二是參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按不同年齡段劃入部分。個(gè)人賬戶是一種個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累，是一種健康儲(chǔ)蓄。其中有個(gè)人繳費(fèi)部分，也有單位繳費(fèi)部分，也就是說有統(tǒng)籌基金按年齡不同劃撥的部分。（住院前將卡中錢花完，還有人購(gòu)買生活用品）。 個(gè)人賬戶劃入比例在職職工個(gè)人帳戶（包括個(gè)人繳納和參保單位繳納劃入部分）占本人上年度工資收入的比例分別為:1、35周歲以下(含 35周歲)的3%；2、35周歲以上至 45周歲以下(含45周歲)的3.5%；3、45周歲以上的 4%。退休(職)人員按本人上年度養(yǎng)老金總額的 5%劃入個(gè)人帳戶。個(gè)人賬戶劃入的惠民政策為了解決一些年齡較大、工資基數(shù)偏低的退休人員個(gè)人賬戶劃入額

11、度低的實(shí)際情況，體現(xiàn)出黨和政府對(duì)廣大退休人員的關(guān)愛，2007年我市率先在省內(nèi)乃至全國(guó)第一家推出了按年齡段對(duì)退休人員個(gè)人賬戶實(shí)行托底政策，將個(gè)人賬戶年度保底額與年齡按以下標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，凡是未達(dá)到一定數(shù)額的均由統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)足：70歲以下低于500元的補(bǔ)足到500元，70-74歲低于600元的補(bǔ)足到600元，75-79歲低于700元的補(bǔ)足到700元，80-84歲低于800元的補(bǔ)足到800元，85歲以上低于1000元的補(bǔ)足到1000元，上述各年齡段的退休人員，按5%標(biāo)準(zhǔn)劃個(gè)人賬戶時(shí)低于托底線的，由統(tǒng)籌基金補(bǔ)足至托底線。目前，市區(qū)共有9.2萬名退休人員享受這一“陽光”政策。 個(gè)人賬戶使用范圍個(gè)人賬戶用于支

12、付醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定需個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，參保人員醫(yī)療費(fèi)用的支付順序?yàn)椋葟膫€(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足的，現(xiàn)金支付。我市個(gè)人賬戶的使用范圍還有：1、 個(gè)人賬戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店可支付如下項(xiàng)目費(fèi)用：有藥準(zhǔn)字號(hào)的所有西藥、中成藥；中藥飲片；有消字號(hào)的產(chǎn)品；有食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字號(hào)的普通診查器械、電子壓力測(cè)量裝置、醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料、計(jì)劃生育用品。如：門診就醫(yī) 、門診慢性病、門診大病、門診特殊病種、門診統(tǒng)籌 等個(gè)人自負(fù)或自費(fèi)部份。我市個(gè)人賬戶的使用范圍還有：2、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，個(gè)人帳戶可支付符合計(jì)劃生育政策懷孕產(chǎn)生的建卡、檢查、治療等費(fèi)用，也可支付參保人員本人因需體檢的費(fèi)用。我市個(gè)人賬戶的使用

13、范圍還有：3、個(gè)人帳戶可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗等由于疾病預(yù)防產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。我市個(gè)人賬戶的使用范圍還有：4、用于運(yùn)動(dòng)健身 個(gè)人帳戶用于運(yùn)動(dòng)健身，是我市首創(chuàng)，在全省甚至全國(guó)是首例。意味著醫(yī)療保險(xiǎn)的思想觀念轉(zhuǎn)變，由過去的有病治病，向無病防病的思念轉(zhuǎn)變。 服務(wù)項(xiàng)目：羽毛球、乒乓球、網(wǎng)球、游泳、籃 球、健身 。我市個(gè)人賬戶的使用范圍還有： 目前我市有8家定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)健身場(chǎng)館：連云港高慧健身娛樂有限公司連云港練源健身會(huì)所連云港陽光海灣置業(yè)發(fā)展有限公司（中央華府健身館）連云港市郁洲健身中心連云港體適能健身發(fā)展有限公司連云港市連云區(qū)東園社區(qū)張翔健身俱樂部連云港鴻云羽毛球俱

14、樂部有限公司連云港市海州區(qū)紅旗社區(qū)貴成羽毛球館我市個(gè)人賬戶的使用 范圍還有：5、參保人員個(gè)人賬戶累計(jì)沉淀超過200元的，經(jīng)單位或所在街道（社區(qū)）出具證明，可提取200元以上部分用于為個(gè)人或直系親屬繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或支付其家庭成員醫(yī)療費(fèi)等。我市個(gè)人賬戶的使用 范圍還有： 如果參保人員本人在太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司購(gòu)買下列五項(xiàng)保險(xiǎn)個(gè)人人身意外傷害保障險(xiǎn)家庭吉祥保障險(xiǎn)獨(dú)生子女綜合保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療綜合保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn) 醫(yī)?；鸾o予補(bǔ)助10%的保費(fèi)。 （二）門診統(tǒng)籌我市繼南京、無錫兩地推出門診統(tǒng)籌制度之后，率先蘇中、蘇北地區(qū)，成為省內(nèi)第三家、蘇中蘇北第一家建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的城市。參保人員一個(gè)

15、自然年度內(nèi)在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下、統(tǒng)籌基金最高支付限額之外的部分由個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額之內(nèi)的按比例給予報(bào)銷 各類人員在不同等級(jí)醫(yī)院門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例人員類別起付線（元）統(tǒng)籌基金最高支付限額（元）報(bào)銷比例（%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員13001300605040退休人員10001800605040建國(guó)前參加革命工作的老工人6002300706050公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)助對(duì)于參加了公務(wù)員補(bǔ)助，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，基本醫(yī)療范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用，公務(wù)員補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)再給予補(bǔ)助10%；對(duì)于參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，符合規(guī)定

16、的門診費(fèi)用，所在企業(yè)給予不低于10%的補(bǔ)助。居外人員門診統(tǒng)籌凡辦理了長(zhǎng)期居外手續(xù)的參保人員在本人選定的異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按50%給予報(bào)銷。（三）門診慢性病（26種）甲類門診慢性病（共6種）：慢性活動(dòng)性肝炎；肝硬化；慢性腎功衰竭（非透析治療）；腎病綜合癥；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡。乙類門診慢性?。ü?0種）：活動(dòng)性結(jié)核?。惶悄虿。宦孕墓δ懿蝗?；冠心??；高血壓病（II、III期）；肺源性心臟??；阻塞性肺氣腫；支氣管哮喘；慢性腎小球腎炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；腦血管意外（腦梗塞、腦出

17、血、蛛膜下腔出血）后遺癥；重癥肌無力；甲狀腺功能亢進(jìn)癥(出現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼)；消化性潰瘍；慢性鼻炎；帕金森?。话d癇；系統(tǒng)硬化??；前列腺增生；強(qiáng)直性脊柱炎。門診慢性病待遇：門診慢性病患者所發(fā)生的對(duì)應(yīng)用藥、對(duì)應(yīng)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用,一個(gè)統(tǒng)籌年度（自然年度）實(shí)行個(gè)人年度累計(jì)支付，分人員類別確定起付線和醫(yī)療費(fèi)最高支付限額。在職人員起付線500元、退休人員起付線400元、建國(guó)前參加革命工作的老工人和70歲以上的退休人員起付線300元。各類人員在不同等級(jí)醫(yī)院門診慢性病報(bào)銷比例醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)病種類別醫(yī)療費(fèi)最高支付限額（元）報(bào)銷比例（%）在職職工退休人員建國(guó)前參加革命工作的老工人和70歲以上退休人員三級(jí)醫(yī)院

18、甲類10000606570乙類8000606570二級(jí)醫(yī)院甲類10000707580乙類8000707580一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)中心甲類10000808590乙類8000808590公務(wù)員慢病報(bào)銷比例享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的參保人員，起付線為300元，起付線以上部分報(bào)銷比例在執(zhí)行普通人員報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助后，其所發(fā)生的符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；在二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。門診慢性病封頂線甲類門診慢性病封頂線10000元；乙類門診慢性病封頂線8000元。同時(shí)患有規(guī)定病種范圍內(nèi)兩種及兩種以上門診慢性病

19、的患者，在以上單病種醫(yī)療費(fèi)最高支付限額的基礎(chǔ)上，每增加一個(gè)病種最高支付限額增加1000元；最多增加2000元。（四）門診大病門診大病的范圍:患急慢性腎功能衰竭和各類急性中毒等疾病進(jìn)行血液透析、惡性腫瘤(包括白血病) 進(jìn)行放化療、器官移植后服抗排斥藥治療。 門診大病的報(bào)銷比例:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的對(duì)應(yīng)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金報(bào)銷90, 個(gè)人負(fù)擔(dān)10；進(jìn)行腹膜透析治療的對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金報(bào)銷95, 個(gè)人負(fù)擔(dān)5。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按以上報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的70%執(zhí)行。（五）門診特殊病種病種范圍：甲類傳染病和躁狂型精神病。待遇：對(duì)應(yīng)范圍

20、全部報(bào)銷。（六）住院待遇參保人員住院治療時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支付，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分分段支付的辦法。住院起付標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)分別為：一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元；二級(jí)醫(yī)院500元；三級(jí)醫(yī)院800元；轉(zhuǎn)外醫(yī)院1000元。家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)100元。職工因病年內(nèi)多次住院者，從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減50，起付線低于200元的，按200元標(biāo)準(zhǔn)支付。轉(zhuǎn)外、家庭病床起付線不減半。職工因同一種疾病在同一醫(yī)院15天以內(nèi)再次入院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按1次計(jì)算。統(tǒng)籌基金最高支付限額我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額自2010年1月1日從由原先50000元提

21、高到80000元（含）。80000元以上部分醫(yī)療費(fèi)由大病醫(yī)療救助基金支付，我市已取消大病醫(yī)療救助封頂線，極大降低大病患者的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。不同費(fèi)用段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保人員類別確定不同費(fèi)用段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助50%）。各級(jí)醫(yī)院不同費(fèi)用段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例機(jī)構(gòu)類別人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元（含）1萬元至5萬元（含）5萬元至8萬元（含）8萬元至20萬元（含）20萬元以上三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職187101020退休10.84.2101015建國(guó)前老工人93.5101010二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職166101015

22、退休9.63.6101010建國(guó)前老工人8310105社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在職14510105退休8.4310103建國(guó)前老工人72.510102各級(jí)醫(yī)院不同費(fèi)用段統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)比例機(jī)構(gòu)類別人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元（含）1萬元至5萬元（含）5萬元至8萬元（含）8萬元至20萬元（含）20萬元以上三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職8293909080退休89.295.8909085建國(guó)前老工人9196.5909090二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職8494909085退休90.496.4909090建國(guó)前老工人9297909095社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在職8695909095退休91.697909097建國(guó)前老工人9397.5909098轉(zhuǎn)外

23、居外人員醫(yī)療待遇經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員住院發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，以及辦理過長(zhǎng)期居外手續(xù)的人員發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院費(fèi)用超過本市標(biāo)準(zhǔn)部分個(gè)人先負(fù)擔(dān)5%，再按比例報(bào)銷。對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外、居外手續(xù)而發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)50%后再按規(guī)定予以報(bào)銷。 南京可以刷卡結(jié)算的九家醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市第一人民醫(yī)院 、南京腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（七）家庭病床待遇參保人員患病符合住院條件，但因故不便不能住院治療的，由參保職工本人申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)院同意

24、，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，可以在定點(diǎn)醫(yī)院辦理建床手續(xù)。家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，由參保職工自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分，個(gè)人分段按比例支付。家庭病床建床不超過60天，超過60天的，應(yīng)當(dāng)重新申辦手續(xù)，重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。家庭病床的費(fèi)用報(bào)銷按市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)家庭病床實(shí)行定額結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)為每天每床30元。結(jié)束語身體健康！生意興?。⌒履昕鞓?！第四部分 審批程序 審批項(xiàng)目 門診慢性病 門診大病 門診和住院特殊病種 轉(zhuǎn)外就醫(yī) 長(zhǎng)期異地居隹 意外傷 害家庭病床 二次返院審批 （一）門診慢性病審批 我市規(guī)定享受補(bǔ)助的門診慢性病疾病共有26種，患有符合規(guī)定范圍內(nèi)慢性病種的參保人員，須在規(guī)定時(shí)

25、間內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)專家審核、鑒定。程序如下： 門診慢性病審批診斷。門診慢性病診斷由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定?？聘敝魅我陨厢t(yī)師首診，并填寫連云港市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表（經(jīng)治醫(yī)生會(huì)商制定治療方案并明確診斷意見及用藥情況），行政科主任審簽。門診慢性病認(rèn)定應(yīng)嚴(yán)格按照連云港市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 門診慢性病審批申報(bào)。申請(qǐng)時(shí)需提供以下資料：（1）連云港市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表；（2）門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)處（科）出具的疾病診斷證明書原件；（3）相關(guān)病種的病理報(bào)告、出院小結(jié)原件及復(fù)印件；（4）一年來（病史至少滿12個(gè)月）的相關(guān)病種門診病歷及檢查報(bào)告

26、單原件和復(fù)印件，其中慢性心功能不全、腎病綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病需提供近一年的住院材料；（5）申請(qǐng)人近期一寸免冠彩照2張。門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)連云港市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病審批表復(fù)審事宜，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年6月、12月組織專家集中進(jìn)行待遇審批工作，每年3-5月份、9-11月份受理申報(bào)材料，每位參保者每次只能申報(bào)一個(gè)慢性病病種。 門診慢性病審批鑒定。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)從市區(qū)各大醫(yī)院專家?guī)熘须S機(jī)抽取各類?？茖＜医M成鑒定小組。鑒定小組依據(jù)申報(bào)的病史資料，按照門診慢性病的審批標(biāo)準(zhǔn)，集中審批鑒定。 門診慢性病審批審批。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)專家組的鑒定結(jié)果，負(fù)責(zé)為符合門診慢性

27、病種審批標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理相關(guān)手續(xù)。凡符合標(biāo)準(zhǔn)的，于每年的1月份或7月份開始享受待遇（7月份首次享受慢性病待遇的患者，當(dāng)年度最高支付限額減半）。 門診慢性病審批門診慢性病患者實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。凡符合享受慢性病待遇的患者每年選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備門診慢性病服務(wù)資格，從已批準(zhǔn)為定點(diǎn)的一級(jí)（含）以下的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級(jí)（含）以上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)各選一家。一個(gè)年度選擇一次，年度內(nèi)不予變更。 凡已辦理享受門診慢性病待遇準(zhǔn)入的患者，憑特制的連云港市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病專用病歷本和醫(yī)保卡到自己選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥。 （二）門診大病審批患有規(guī)定的門診大病的參保人員，憑出院小結(jié)及由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的連云

28、港市職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種、特殊治療審批表，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，經(jīng)批準(zhǔn)后費(fèi)用方可報(bào)銷。（三）門診和住院特殊病種審批患者在就診醫(yī)院由經(jīng)治醫(yī)師填報(bào)門診住院特殊病種審批表，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，病人單位或街道簽署病情屬實(shí)證明，攜門診住院特殊病種審批表及相關(guān)住院病歷資料原件復(fù)印件送至醫(yī)保處審批窗口，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處組織專家會(huì)審。 （四）轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批轉(zhuǎn)外條件:經(jīng)市級(jí)醫(yī)院會(huì)診仍未確診的疑難病癥；確因醫(yī)療需要，而本市又缺乏相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備或?qū)I(yè)技術(shù)人員，需轉(zhuǎn)外檢查、治療者。 轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批轉(zhuǎn)外程序: 符合轉(zhuǎn)外條件者，經(jīng)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院組織院內(nèi)會(huì)診后，由副主任以上醫(yī)師或科主任簽名出具病歷摘要并附會(huì)診結(jié)果，填寫連云港市職

29、工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就診審批表，經(jīng)患者或其家屬簽名，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)（政）科出具意見，醫(yī)院醫(yī)保辦（科）審批、蓋章（單位在崗職工須由患者單位簽署意見），報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)外就診。轉(zhuǎn)外就診醫(yī)院原則上限于南京、蘇州、上海和北京等較大以上城市的公辦市級(jí)以上的一所醫(yī)院。市外轉(zhuǎn)院手續(xù)當(dāng)次有效；因病情需要，需再次赴外地復(fù)查復(fù)診的，仍須再次辦理。（五）長(zhǎng)期異地居住審批長(zhǎng)期居住外地的參保人員，在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治的。 在網(wǎng)上或者到醫(yī)保處索取居外審批表，按表格要求填寫，送至醫(yī)保處審批窗口辦理。在上海居外的人員，如發(fā)生醫(yī)療費(fèi)到上海醫(yī)療部門報(bào)銷，其它城市的回本市報(bào)銷。對(duì)未按規(guī)定辦理居外手續(xù)而發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院費(fèi)用，