心內(nèi)科病歷模板

1、12-13查房記錄改變及心律失常。手術(shù)穿刺部位無(wú)滲血、滲液及血腫，肢端血良好，周圍神經(jīng)功能正常。體查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許哮鳴音，雙下肢2支處次全閉塞，狹窄99290壁心肌梗死診斷明確，由于患者回旋支血管擴(kuò)張，而且血流速度較慢（TIMI級(jí)），考慮安裝支架后易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，故未予安裝支架，繼續(xù)予抗凝、抗血小板，調(diào)脂，改善心肌血供等處理，注意觀察胸痛、胸悶臨床癥狀及心電圖變化，避免發(fā)生再梗死或梗死面積擴(kuò)大，同時(shí)注意觀察有無(wú)皮膚、粘膜、消化道出血。12-13醫(yī)師查房記錄ST-T 體查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齊，

2、雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量細(xì)性啰音，雙下肢不腫?；颊吖诿}造影結(jié)果示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。目前患者冠心病診斷不成立，其活動(dòng) 后胸悶、氣促原因考慮為慢性支氣管炎癥急性發(fā)作，肺纖維化、肺大泡所致，加用茶堿緩 釋片口服，還磷腺苷靜滴改善肺功能，必要時(shí)加用抗生素。可進(jìn)一步查頸椎片除外頸椎病 變所致頸心綜合征。患者糖化血紅蛋白正常，予查OGTT24ST-T 體查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗無(wú)啰音，雙下肢不腫?；颊吖诿}50%，中間支狹窄60%；右冠近段狹窄50PCI內(nèi)科藥物方面加用前列腺素類藥物積極擴(kuò)血管改善心肌供血。RAAS系統(tǒng)引起血壓升高?；?、嗜鉻細(xì)胞瘤：高血壓特

3、點(diǎn)為陣發(fā)性心悸、出汗、血壓驟升驟降，患者均無(wú)上述表現(xiàn)，故不考慮，可進(jìn)一步查血、尿兒茶酚胺及代謝、原發(fā)性醛固酮增多癥：患者無(wú)周期性四肢麻痹，多次外院住院時(shí)均無(wú)電解質(zhì)CT排除。繼發(fā)性高血壓一般具有以下特點(diǎn)：中重度血壓升高的年輕患者，癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室有懷疑線索，降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用效差，急進(jìn)性高血壓。本患者均無(wú)上述特點(diǎn)。今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶、氣促等不適，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難及喘息，無(wú)ST-T肢端血壓良好，周圍神經(jīng)功能正常。體查：BP：103/62mmHg HR：76bpm，律齊，雙肺呼吸8580%； 右冠狹窄50%。冠脈三支病變，冠心病診斷明確。因患者病變復(fù)雜手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，且藥物治

4、療可控制癥狀，建議繼續(xù)內(nèi)科藥物保守治療，觀察病情變化。同時(shí)患者高齡，強(qiáng)化抗凝抗血小板治療，警惕消化道、皮膚、粘膜、重要臟器處出血情況。復(fù)查常規(guī)血象恢復(fù)正常，咳嗽咯痰基本緩解，擬停用抗生素。冠心病 急性心肌梗死：心肌梗死時(shí)胸痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可以呈壓榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出現(xiàn)低血壓，休克臨床表現(xiàn)，心電圖有動(dòng)態(tài)改變，心肌壞死標(biāo)志物上升等與心絞痛明顯不同，故可以鑒別。根據(jù)心衰治療指南：1、患者優(yōu)化內(nèi)科藥物治療心功能-；2、超聲提示心臟擴(kuò)大LV50； 3、EF：0.12S同時(shí)合并有短陣室速、頻發(fā)室早。屬安置CRTD 治療a類適應(yīng)癥CT或超聲可明確診斷，該患者需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以排除。SQTD

5、-二聚體， 胸部CT來(lái)鑒別。ST-T改變及心律失常。手術(shù)穿刺部位無(wú)滲血、滲液及血 腫，肢端血壓良好，周圍神經(jīng)功能正常。體查：BP：133/74mmHg HR：78bpm，律齊，雙肺呼50-60%；前降支近中 段9080PCI未成功，現(xiàn)患者病變復(fù)雜手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大暫不行血運(yùn)重建術(shù)，建議繼續(xù)內(nèi)科藥物保守治療，觀察病情變化，予硝酸甘油擴(kuò)血管改善心肌供血，加用左卡尼汀、曲 美Holter了解有無(wú)心 律失常，行動(dòng)態(tài)血壓觀察血壓波動(dòng)情況以指導(dǎo)降壓藥物方案。繼發(fā)性高血壓：一般具有以下特點(diǎn)：中重度血壓升高的年輕患者，癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室有懷疑線索，降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用效差，急進(jìn)性高血壓。本患者無(wú)上述特點(diǎn)?；颊咭孕?/p>

6、功能不全為主要表現(xiàn)起病，既往無(wú)明確受涼感冒史，心肌壞死標(biāo)記物既往排除高血壓所致心臟擴(kuò)大。患者既往無(wú)心律失常、心動(dòng)過(guò)速，排除心動(dòng)過(guò)速性心肌病。內(nèi) 分泌系統(tǒng)也可至心臟擴(kuò)大如甲狀腺功能減退可至心肌細(xì)胞間質(zhì)粘液性水腫導(dǎo)致心臟擴(kuò)大， NYHA分級(jí)心功能級(jí)。該病發(fā)病年齡無(wú)顯著差異，起病初及表現(xiàn)為心功能不全，全心擴(kuò)大等，患者既往無(wú)心律失常、心動(dòng)過(guò)速，排除心動(dòng)過(guò)速性心肌病。內(nèi)分泌系統(tǒng)也可至心臟擴(kuò)大如甲狀腺功能減退可至心肌細(xì)胞間質(zhì)粘液性水腫導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，但患者無(wú)甲減明確表現(xiàn)故不考慮。待排除上述導(dǎo)致心臟性質(zhì)擴(kuò)大等因素后，可考慮該診斷。病程中出現(xiàn)緩慢-快速心律失常，行holter以明確診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征?；颊?，男

7、性，70歲。于2011年11月6日入院，病史自述可靠，記錄及時(shí)。主訴：血壓高5+年，胸痛、胸悶1+月，再發(fā)5天。一、病史體查及輔助檢查的主要特點(diǎn)： 1.患者 男性 70歲。2、患者5+年前體查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高（180/110mmHg）無(wú)頭痛、頭昏等不適，不規(guī)律服藥治療無(wú)明顯自覺癥狀；1+月前無(wú)誘因感胸痛、胸悶，位于胸骨后，范圍約手掌大小，呈悶痛性質(zhì)，持續(xù)達(dá)十余分鐘，無(wú)放射痛。無(wú)出汗、反酸、嘔吐及黑便；無(wú)咳嗽、咳痰；無(wú)陣發(fā)性黑矇、暈厥。遂就診于貴陽(yáng)市肺科醫(yī)院住院治療3天（具體治療不詳）后好轉(zhuǎn)出院。近5天來(lái)感胸痛、胸悶再發(fā)，性質(zhì)同前，與活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，持續(xù)達(dá)十余小時(shí)，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及肢體浮腫，為

8、進(jìn)一步明確診斷入住我院。3、既往史：慢性胃炎病史10+年，腦梗病史1+年；否認(rèn)糖尿病，高脂血癥病史。1958年作“腸穿孔修補(bǔ)術(shù)”。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)輸血史。4、體查：BP：130/76mmHg 頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音；心界向左稍68次/見一長(zhǎng)約10cm左右的手術(shù)瘢痕，雙下肢不腫。 二、初步診斷及診斷依據(jù)1、原發(fā)性高血壓1級(jí) 極高危組 心臟擴(kuò)大 心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）依據(jù)：患者老年起病，高血壓病史5+年最高180/110mmHg，予降壓藥治療有效，既往病史、體查、輔查暫未提供繼發(fā)性高血壓依據(jù)，故首先考慮原發(fā)性，根據(jù)入院血壓分級(jí)1級(jí)，現(xiàn)心電圖提示左室高電壓，外院胸片心界

9、擴(kuò)大，有腦梗病史靶器官損害，故危險(xiǎn)分層為極高危組，現(xiàn)一般體力活動(dòng)后感乏力故心功能級(jí)。2、胸痛原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病？依據(jù)：患者有冠心病易患因素，反復(fù)胸痛、胸悶發(fā)作，但癥狀癥狀不典型；心電圖未見明顯缺血；進(jìn)一步查心肌壞死標(biāo)記物等觀察病情變化；行冠狀動(dòng)脈造影明確。慢性胃炎 胃心綜合征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流??？10+年，典型者可表現(xiàn)為上腹部不適、隱痛、反酸、噯氣、燒裂孔疝、胃食管反流病亦可導(dǎo)致胸痛、胸悶等類似心絞痛等個(gè)表現(xiàn)，待除外冠心病后，可行胃鏡明確。3、腔隙性腦梗死依據(jù)：患者有高血壓病理基礎(chǔ)，既往因頭痛于外院確診腦梗，現(xiàn)暫無(wú)肢體活動(dòng)障礙，但有記憶力明顯減退等表現(xiàn)，根據(jù)外院頭顱CT故

10、診斷。4、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后三、鑒別診斷及依據(jù)：漓，出現(xiàn)低血壓，休克臨床表現(xiàn)，心電圖有動(dòng)態(tài)改變，心肌壞死標(biāo)志物上升等與心絞痛明顯不同，故可以鑒別。四、入院時(shí)治療措施：1、抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；2、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他?。?、積極控制血壓、抑制心肌重構(gòu)：纈沙坦、硝苯地平控釋片；4、擴(kuò)血管減輕心臟前負(fù)荷、改善心肌供血：硝酸酯類藥物；5、改善心肌代謝：左卡尼汀、磷酸肌酸； 五、進(jìn)一步診療計(jì)劃胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、擇期行冠脈造影術(shù)，必要時(shí)支架置入術(shù)。1、原發(fā)性高血壓1級(jí) 危險(xiǎn)分層待定 心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）分析：患者老年起病，予降壓藥治療有效，既往病史、體查

11、、輔查暫未提供繼發(fā)性高血壓依據(jù)，故為原發(fā)性，根據(jù)入院血壓分級(jí)1級(jí)，現(xiàn)僅疑診冠心病，無(wú)高血壓、糖尿病、未見其它靶器官損害，故考慮極高危組，若排除冠心病后，再調(diào)整危險(xiǎn)分層，現(xiàn)一般體力活動(dòng)后感乏力故NYHA分級(jí)心功能級(jí)。2、胸痛原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病？心肌壞死標(biāo)記物進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影確診。慢性胃炎 胃心綜合征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流??？典型，食道裂孔疝、胃食管反流病亦可導(dǎo)致胸痛、胸悶等類似心絞痛等個(gè)表現(xiàn)，待除外冠心病后，可行胃鏡明確。頸椎病 頸心綜合征？分析：患者長(zhǎng)期扶案工作史，反復(fù)肩頸部不適及頭昏、眩暈、心悸等，當(dāng)頸椎退變壓迫周圍神經(jīng)、血管等可發(fā)射至胸部不適，待排除上述疾病行相關(guān)檢查確診。三、鑒別診斷及依據(jù)： 繼發(fā)性高血壓：1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：患者腎功能回示無(wú)異常故除外。2、腎血管性高血壓：該病多見于青少年，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)可導(dǎo)致腎缺血缺氧，激活RAAS系統(tǒng)引起血壓升高?；颊叻窃摬∫谆既巳海共柯犠C無(wú)雜音可排除。3、嗜鉻細(xì)胞瘤：高血壓特點(diǎn)為陣發(fā)性心悸、出汗、血壓驟升驟降，患者均無(wú)上述表現(xiàn)，故不考慮，可進(jìn)一步查血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物排除。4、原發(fā)性醛固酮增多癥：患者無(wú)周期性四肢麻痹，多次外院住院時(shí)均無(wú)電解質(zhì)異常，此次入院未見低鉀高鈉，故不考慮，可進(jìn)一步查腎上腺超聲排除。因此繼發(fā)性高血壓一般具有以下特點(diǎn)：中重