市級(jí)財(cái)政專項(xiàng)資金設(shè)立申請(qǐng)表

1、PAGE PAGE 12附件1：市級(jí)財(cái)政專項(xiàng)資資金設(shè)立申請(qǐng)請(qǐng)表填報(bào)日期： （單單位蓋章） 單位：萬(wàn)元單位編碼設(shè)立年限聯(lián)系電話資金總額原金范目意附件2：可行性研究報(bào)告告（編寫(xiě)提綱綱） 一、基本情況（一）專項(xiàng)資金金基本情況：申報(bào)單位名名稱、地址及及郵編、聯(lián)系系電話、法人人代表姓名、人人員、資產(chǎn)規(guī)規(guī)模、財(cái)務(wù)收收支、上級(jí)單單位及所隸屬屬的主管部門(mén)門(mén)名稱等情況況?？尚行匝芯繄?bào)告告編制單位的的基本情況：?jiǎn)挝幻Q、地地址及郵編、聯(lián)聯(lián)系電話、法法人代表姓名名、資質(zhì)等級(jí)級(jí)等。參與管理專項(xiàng)資資金的單位基基本情況：?jiǎn)螁挝幻Q、地地址及郵編、聯(lián)聯(lián)系電話、法法人代表姓名名等。（二）專項(xiàng)資金金申報(bào)負(fù)責(zé)人人基本情況：姓名、

2、性別別、職務(wù)、職職稱、專業(yè)、聯(lián)聯(lián)系電話、與與專項(xiàng)資金相相關(guān)的主要情情況。（三）專項(xiàng)資金金基本情況：專項(xiàng)資金名名稱、性質(zhì)、使使用單位及范范圍、主要工工作內(nèi)容、預(yù)預(yù)期總目標(biāo)及及階段性目標(biāo)標(biāo)情況；績(jī)效效目標(biāo)；總投投入情況（包包括人、財(cái)、物物等方面）。二、必要性與可可行性（一）專項(xiàng)資金金設(shè)立或變更更背景情況。專專項(xiàng)資金使用用收益范圍分分析；需求分分析；是否符符合國(guó)家和省省的政策，是是否屬于國(guó)家家和省政策優(yōu)優(yōu)先支持的領(lǐng)領(lǐng)域和范圍。（二）專項(xiàng)資金金設(shè)立或變更更的必要性。專專項(xiàng)資金設(shè)立立或變更對(duì)促促進(jìn)事業(yè)發(fā)展展或完成行政政事業(yè)性工作作任務(wù)的意義義與作用。（三）專項(xiàng)資金金設(shè)立或變更更的可行性。專專項(xiàng)資金安排排

3、的主要工作作思路與設(shè)想想；專項(xiàng)資金金預(yù)算的合理理性及可靠性性分析；專項(xiàng)項(xiàng)資金績(jī)效目目標(biāo)分析，包包括績(jī)效指標(biāo)標(biāo)分析；與同同類項(xiàng)目的對(duì)對(duì)比分析；專專項(xiàng)資金預(yù)期期績(jī)效目標(biāo)的的持久性分析析。（四）專項(xiàng)資金金實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)與與不確定性。實(shí)實(shí)施存在的主主要風(fēng)險(xiǎn)與不不確定分析；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)應(yīng)對(duì)措施分析析。三、實(shí)施條件（一）人員條件件。專項(xiàng)資金金協(xié)管部門(mén)及及負(fù)責(zé)人的組組織管理能力力；主要使用用單位及參加加人員的姓名名、性別、職職務(wù)、職稱、專專業(yè)、對(duì)使用用范圍的熟悉悉情況。（二）資金條件件。專項(xiàng)資金金投入總額及及投入計(jì)劃；對(duì)財(cái)政預(yù)算算資金的需求求額；其他渠渠道資金的來(lái)來(lái)源及其落實(shí)實(shí)情況。（三）基礎(chǔ)條件件。專項(xiàng)資金金協(xié)管

4、部門(mén)，使使用單位及合合作單位完成成目標(biāo)已經(jīng)具具備的基礎(chǔ)條條件（重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)明使用單位位及合作單位位具備的設(shè)施施條件，需要要增加的關(guān)鍵鍵措施）。（四）其他相關(guān)關(guān)條件。四、進(jìn)度與計(jì)劃劃安排專項(xiàng)資金使用的的階段性目標(biāo)標(biāo)情況，分階階段實(shí)施進(jìn)度度與計(jì)劃安排排情況。五、主要結(jié)論附件3：財(cái)政支出項(xiàng)目績(jī)績(jī)效評(píng)價(jià)自評(píng)評(píng)報(bào)告書(shū)（范范本）評(píng)價(jià)類型: 項(xiàng)目實(shí)施過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià) 項(xiàng)目完成結(jié)結(jié)果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)項(xiàng)目名稱: 評(píng)價(jià)項(xiàng)目編碼: 項(xiàng)目（用款）單單位法人代碼碼 市級(jí)主管部門(mén)組組織機(jī)構(gòu)代碼碼 項(xiàng)目（用款）單單位 （公章）市級(jí)部門(mén)預(yù)算單單位 （公公章）填報(bào)日期 年 月 日東莞市財(cái)政局 制項(xiàng)目（用款）單單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位地址郵編項(xiàng)目類

5、別1.基本建設(shè)類類 2.專專項(xiàng)資金類3.跨年度支出出類 4.其他他支出類項(xiàng)目支出科目名名稱項(xiàng)目起止時(shí)間評(píng)價(jià)指標(biāo)選用評(píng)價(jià)方法選用項(xiàng)目投入總金額額（萬(wàn)元）合計(jì)市財(cái)政投入其他投入實(shí)際到位總金額額（萬(wàn)元）合計(jì)市財(cái)政資金其他資金項(xiàng)目實(shí)際支出總總金額（萬(wàn)元）合計(jì)市財(cái)政資金支出出項(xiàng)目概況項(xiàng)目申報(bào)績(jī)效目目標(biāo)項(xiàng)目執(zhí)行基本情情況績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的的自我評(píng)價(jià)項(xiàng)目（用款）單單位負(fù)責(zé)人簽簽字： 年 月月 日日市級(jí)部門(mén)預(yù)算單單位負(fù)責(zé)人簽簽字： 年 月月 日日項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)自自評(píng)報(bào)告（編編寫(xiě)提綱）一、項(xiàng)目概況（一）項(xiàng)目單位位基本情況；（二）項(xiàng)目的實(shí)實(shí)施依據(jù)；（三）項(xiàng)目基本本性質(zhì)、用途途和主要內(nèi)容容、涉及范圍圍。二、項(xiàng)目申報(bào)績(jī)績(jī)效

6、目標(biāo)（一）項(xiàng)目申報(bào)報(bào)的可行性、必必要性及其論論證過(guò)程；（二）項(xiàng)目績(jī)效效總目標(biāo)（階階段性目標(biāo)）；（三）項(xiàng)目預(yù)期期投入情況；（四）預(yù)期主要要的經(jīng)濟(jì)、政政治和社會(huì)效效益。三、項(xiàng)目執(zhí)行基基本情況（一）項(xiàng)目執(zhí)行行過(guò)程中目標(biāo)標(biāo)、計(jì)劃調(diào)整整情況及采取取的相關(guān)措施施；（二）績(jī)效目標(biāo)標(biāo)（階段性目目標(biāo)）完成情情況；（三）項(xiàng)目總投投入情況，包包括省財(cái)政撥撥款、自籌資資金落實(shí)情況況；（四）項(xiàng)目的實(shí)實(shí)際支出情況況；（五）項(xiàng)目財(cái)務(wù)務(wù)管理狀況；（六）項(xiàng)目管理理制度及執(zhí)行行情況。四、績(jī)效目標(biāo)實(shí)實(shí)現(xiàn)的自我評(píng)評(píng)價(jià)（重點(diǎn)）（一）項(xiàng)目支出出后實(shí)際狀況況與申報(bào)績(jī)效效目標(biāo)的對(duì)比比分析；（二）選用評(píng)價(jià)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)價(jià)方法的原則則和依據(jù)；（三）項(xiàng)目支出出前項(xiàng)目（用用款）單位的的基本情況。附件4： 市級(jí)財(cái)政政專項(xiàng)資金變變更申請(qǐng)表填報(bào)日期： （單位蓋蓋章） 單位位：萬(wàn)元申報(bào)單位單位編碼變更后名稱變更后年限申報(bào)責(zé)任人聯(lián)系電話變更依據(jù)變更后總額變更的內(nèi)容變更背景及原因因資金安排計(jì)劃變變更情況及原因使用范圍和方向向變更情況及原因因績(jī)效目標(biāo)